QRS-komplekset i EKG: varighet, morfologi og bredt QRS-kompleks

QRS-komplekset er den delen av EKG-kurven som viser at ventriklene depolariseres, og det er den mest informasjonsrike enkeltkomponenten i hele registreringen. Bredden sier noe om hvor raskt impulsen spres i hjertemuskelen. Formen sier noe om hvilken vei den tok. Høyden sier noe om hvor mye muskelmasse som er aktivert, og hvor langt unna elektrodene sitter. Rytme, akse, grenblokk, hypertrofi, infarktarr, preeksitasjon og elektrolyttforstyrrelser kan alle avleses her.

Denne artikkelen gjennomgår QRS-komplekset som helhet: nomenklatur, elektrofysiologi, måling av varighet, normalverdier, årsaker til bredt QRS-kompleks og en praktisk fremgangsmåte for å skille dem. De enkelte bølgene har egne artikler: Q-bølgen, R-bølgen og S-bølgen. Hele rekken av EKG-komponenter er samlet i oversiktsartikkelen om det normale EKG-et.

Hva QRS-komplekset representerer

QRS-komplekset oppstår når impulsen forlater AV-knuten, løper gjennom His-bunten og grenene og spres via Purkinje-fibrene ut i ventrikkelmyokardiet. Den raske spredningen skyldes at Purkinje-nettverket leder impulsen mye raskere enn vanlige arbeidsmyokardceller, slik at nesten hele ventrikkelmassen depolariseres i løpet av noen titalls millisekunder. Elektrisk tilsvarer QRS fase 0 i ventrikkelcellenes aksjonspotensial, den raske oppstroken som skyldes innstrømning av natrium.

To konsekvenser er verdt å huske:

• Smalt QRS betyr rask og synkron aktivering. Impulsen har brukt det normale ledningssystemet.
• Bredt QRS betyr at aktiveringen går sakte eller utenom ledningssystemet. Det gjelder uansett om årsaken er en blokk, en ektopisk ventrikkelimpuls, en aksessorisk bane, en pacemakerelektrode eller en natriumkanalblokade.

Atriene repolariseres samtidig med QRS-komplekset, men signalet drukner i den langt større ventrikkelaktiviteten og er normalt ikke synlig.

Nomenklatur: q, r og s

Bokstavene beskriver utslag i en bestemt avledning, ikke «bølger» i hjertet. Samme slag kan se helt forskjellig ut fra avledning til avledning. Reglene er enkle, men brukes ofte feil:

• Q-bølge: det første negative utslaget, forutsatt at det kommer før et positivt utslag. Starter komplekset med et positivt utslag, mangler Q-bølgen.
• R-bølge: ethvert positivt utslag. Et andre positivt utslag kalles R' (R-merket), et tredje R''.
• S-bølge: ethvert negativt utslag som kommer etter en R-bølge.
• QS-kompleks: hele komplekset er negativt, uten R-bølge.
• Store og små bokstaver viser relativ størrelse. En stor bokstav betyr et dominerende utslag, en liten bokstav et lite (for eksempel qRs eller rSR').
• Et utslag regnes bare som en bølge hvis det krysser grunnlinjen. En knekk eller et hakk på en oppadgående eller nedadgående flanke gir ikke en ny bølge.

De vanligste konfigurasjonene og hva de typisk betyr:

Nettoretning

Et QRS-kompleks er nettopositivt når arealet over grunnlinjen er større enn arealet under, og nettonegativt når det motsatte gjelder. Er arealene omtrent like store, kalles komplekset ekvifasisk. Nettoretningen i frontplanet brukes til å bestemme hjertets elektriske akse, og den avgjør også hvilken retning T-bølgen forventes å ha. I praksis anslås arealene med øyemål.

Ventrikkelaktiveringen: tre faser som danner QRS

Aktiveringen av ventriklene skjer i en bestemt rekkefølge, og den forklarer hvorfor QRS-komplekset ser ut som det gjør i brystavledningene. Tenk på V1 som et «kamera» som ligger til høyre og foran, og V5-V6 som et kamera som ligger til venstre og bak. Utslaget er positivt når aktiveringen går mot kameraet og negativt når den går bort fra det.

Det er venstre ventrikkel som dominerer, fordi muskelmassen er mange ganger større enn høyre ventrikkels. Høyre ventrikkel gir derfor sjelden egne utslag hos voksne; den «drukner» i vektoren fra venstre side. Ved høyre ventrikkelhypertrofi eller høyre grenblokk blir bildet endret fordi høyre side tar lengre tid eller får mer masse.

Viktig konsekvens: den lille r-bølgen i V1 og den lille q-bølgen i V5-V6 skyldes samme elektriske vektor, septumaktiveringen, sett fra to ulike sider. Mangler septal q i V5-V6 sammen med en bred, hakket R, er det et sentralt tegn på venstre grenblokk, der septum aktiveres motsatt vei.

Overgangssonen

I brystavledningene ligger overgangen der R og S er omtrent like store normalt ved V3 eller V4. Overgangen forskyves mot høyre (til V2) ved «mot urviseren»-rotasjon og mot venstre (til V5) ved «med urviseren»-rotasjon, uttrykk som er hentet fra hjertets orientering sett nedenfra. Tidlig overgang kan være en normalvariant, men også tegn på høyre ventrikkelbelastning, posterior infarktaktivitet eller preeksitasjon. Sen overgang forekommer ved KOLS, venstre ventrikkelhypertrofi og tidligere fremreveggsinfarkt. Mer om dette finner du i artikkelen om R-bølgen og R-progresjonen.

QRS-varighet: måling og normalverdier

Slik måler du

QRS-varigheten er tiden fra første avvik fra grunnlinjen (starten på Q-bølgen eller R-bølgen) til slutten av S-bølgen, der kurven går over i ST-segmentet. Overgangspunktet kalles J-punktet.

Ved papirhastighet 25 mm/s tilsvarer 1 mm (én liten rute) 40 ms. Tre små ruter er altså 120 ms, og det er grensen mellom smalt og bredt QRS. Ved 50 mm/s blir hver rute 20 ms, og det gjør små forskjeller lettere å se.

Tre praktiske råd:

1. Mål i en avledning der begynnelsen og slutten er tydelige. Ofte er V2-V3 og II best, men velg den du faktisk kan lese av.
2. Bruk det bredeste komplekset, ikke det smaleste. Start- og sluttpunktene ligger ikke likt i alle avledninger.
3. Husk forskjellen på manuell og automatisk måling. Moderne EKG-apparater måler «globalt» fra tidligste start i en hvilken som helst avledning til seneste slutt i en hvilken som helst avledning. Resultatet er ofte noen millisekunder lengre enn en manuell måling i én avledning.

Normalverdier

Menn har i gjennomsnitt noe lengre QRS enn kvinner, noe som delvis skyldes større ventrikkelmasse. Hos barn er QRS naturlig kortere, og normalgrensene øker gradvis med alder; de aldersspesifikke verdiene finner du i artikkelen om pediatrisk EKG-tolkning. Den fysiologiske variasjonen med hjertefrekvens er liten.

For å kalle noe venstre grenblokk bruker AHA/ACCF/HRS-dokumentet fra 2009 en nedre grense på 120 ms. Strengere kriterier (Strauss) krever 140 ms hos menn og 130 ms hos kvinner, sammen med midt-QRS-hakking og QS eller rS i V1-V2, fordi bred QRS med bare 120-130 ms ofte skyldes annen årsak enn ekte venstre grenblokk. Dette har betydning for hvem som får hjerteresynkroniseringsbehandling (CRT).

Bredt QRS-kompleks: årsaker

Et QRS på 120 ms eller mer er alltid et funn som må forklares. Listen over årsaker er kort, og de fleste fordeler seg på fem mekanismer.

Grenblokk

Grenblokk er den vanligste årsaken til bredt QRS. Når en gren er blokkert, aktiveres den tilhørende ventrikkelen ved at depolariseringen sprer seg fra den andre siden via vanlig myokard, og det tar lengre tid. Resultatet er et kompleks med forsinket og bred terminal del, og ved venstre grenblokk er også septumaktiveringen snudd (høyre mot venstre), slik at den septale q-bølgen i V5-V6 forsvinner. Detaljerte kriterier finner du i artiklene om venstre grenblokk (LBBB) og høyre grenblokk (RBBB). Delvis blokk i en av venstre grens fascikler gir ikke bredt QRS, men akseavvik; se fascikulære blokker. Samlet fremstilling finnes også i intraventrikulær ledningsforsinkelse.

Venstre grenblokk er sjelden en tilfeldig variant: den forekommer ved hypertensiv hjertesykdom, kardiomyopati, aortastenose og iskemisk hjertesykdom, og nyoppstått LBBB hos en pasient med brystsmerter må vurderes opp mot akutt koronarsyndrom (Sgarbossa-kriteriene). Høyre grenblokk er hyppigere hos friske, men kan skyldes lungeemboli, høyre ventrikkelbelastning eller medfødt hjertefeil.

Hyperkalemi og natriumkanalblokade

Hyperkalemi er en viktig, behandlingskrevende årsak til bredt QRS fordi den ofte er reversibel. Rekkefølgen ved stigende kalium er klassisk: høye, spisse T-bølger, forlenget PR, flate P-bølger, bredt QRS og til slutt sinusbølgemønster og asystole. Bredt QRS ved hyperkalemi betyr at tilstanden er alvorlig og krever rask behandling, inkludert intravenøs kalsium; se hyperkalemi: hurtigguide for akutt behandling og elektrolyttforstyrrelser på EKG.

Ved forgiftning med tricykliske antidepressiva og andre natriumkanalblokkere gir utvidet QRS viktig prognostisk informasjon. I toksikologisk litteratur har QRS over 100 ms i ekstremitetsavledningene vært knyttet til økt fare for kramper og QRS over 160 ms til ventrikulære arytmier. Natriumbikarbonat er standard behandling ved QRS-utvidelse i denne settingen. Ved behandling med klasse IC-antiarytmika (flekainid, propafenon) er økende QRS-varighet et tegn på overdreven natriumkanalblokade.

Ventrikulær opprinnelse, pacing og preeksitasjon

Slag som starter i ventriklene, ekstrasystoler, ventrikkeltakykardi og idioventrikulær rytme, har bredt QRS fordi impulsen sprer seg langsomt via myokardet. Se ventrikulære ekstraslag og ventrikulær takykardi. Pacing fra høyre ventrikkel gir LBBB-liknende bilde; en pacemaker med spike foran QRS er som regel lett å kjenne igjen, men spiken kan være liten ved bipolar stimulering (tolkning av pacemaker-EKG). Ved preeksitasjon starter QRS med en langsom deltabølge og PR-intervallet er kort (WPW og preeksitasjon); i tillegg får man ofte sekundære ST-T-forandringer.

Aberrant overledning er en funksjonell grenblokk. Den utløses av at en av grenene, oftest den høyre, ikke har rukket å komme seg etter forrige aktivering når en tidlig eller rask impuls kommer. Se avvikende ventrikulær overledning.

Praktisk tilnærming til bredt QRS

En enkel rekkefølge hindrer at man glemmer viktige årsaker:

1. Hvor mange er det som er bredt: ett slag, noen slag eller alle? Enkeltslag er sannsynligvis ekstraslag. Konstant bredt QRS i alle slag peker mot grenblokk, pacing, preeksitasjon eller metabolsk årsak.
2. Er det en rytme eller en takykardi? En bred takykardi behandles som ventrikkeltakykardi til det motsatte er vist, særlig hos pasienter med kjent hjertesykdom eller infarkt i anamnesen. Hemodynamisk ustabil pasient: elektrisk kardioversjon. Se Brugadas algoritme for å skille VT fra supraventrikulær takykardi med aberrasjon.
3. Finnes det en pacespike? Hvis ja, er forklaringen funnet.
4. Er PR kort og deltabølge synlig? Da er det preeksitasjon.
5. Er det grenblokkmorfologi? Vurder V1 og V6. Nyoppstått LBBB med brystsmerter krever akuttvurdering.
6. Ingen av disse: tenk hyperkalemi (kontroller kalium raskt), legemiddelvirkning (klasse I, TCA), og sjeldnere diffus myokardsykdom.

I alle tilfeller bør du sammenligne med tidligere EKG. Kjent kronisk bredt QRS endrer tolkningen av akutte ST-forandringer.

Amplitude: høy og lav spenning

QRS-amplituden avhenger av muskelmassen, avstanden mellom hjertet og elektrodene og ledningsevnen i vevet rundt. Det forklarer at slanke unge voksne kan ha svært høye utslag uten sykdom, mens samme hjerte hos en overvektig eller lungesyk pasient kan se lavt ut.

Høy spenning og venstre ventrikkelhypertrofi

Hypertrofi gir økte utslag i avledningene som vender mot venstre ventrikkel. Vanlige spenningskriterier:

Ingen enkeltkriterier er perfekte: sensitiviteten er moderat, og spesifisiteten avhenger av alder og kroppsbygning. Spenningskriterier hos slanke unge idrettsutøvere er ofte positive uten at det foreligger sykdom, og kriteriene må ledsages av ST-T-forandringer (strain-mønster) og klinikk for å ha vekt. Se EKG ved venstre ventrikkelhypertrofi og høyre ventrikkelhypertrofi.

Lav spenning

Lav spenning er definert som QRS-amplitude under 5 mm i alle ekstremitetsavledninger og/eller under 10 mm i alle brystavledninger. Årsakene ligger i tre grupper:

• Økt avstand eller isolasjon: KOLS med hyperinflasjon, fedme, pleuravæske, perikardvæske.
• Redusert eller erstattet myokard: infiltrativ sykdom (amyloidose), utbredte infarktarr, dilatert kardiomyopati i sent stadium.
• Systemiske tilstander: alvorlig hypotyreose.

Ved sirkulasjonskollaps eller dyspné hos en pasient med lav spenning og takykardi må perikardvæske og tamponade vurderes. Skiftende QRS-amplitude fra slag til slag (elektrisk alternans) er et spesifikt, men lite sensitivt tegn på større perikardvæske; se elektrisk alternans.

Andre QRS-funn som er verdt å kjenne

• Fragmentert QRS (fQRS): en ekstra R-bølge eller hakking i R eller S i minst to sammenhengende avledninger ved QRS under 120 ms. Er assosiert med arrdannelse i myokard og noe økt arytmirisiko, men er ikke diagnostisk alene.
• Deltabølge: en langsom start på QRS ved preeksitasjon.
• Epsilonbølge: en liten bølge etter QRS i V1-V3 ved arytmogen høyre ventrikkelkardiomyopati; se ARVC.
• Patologiske Q-bølger: tegn på tidligere infarkt; se Q-bølgen og EKG-tegn på hjerteinfarkt.
• Brugada-liknende r' i V1-V2: må skilles fra inkomplett RBBB; se Brugadas syndrom.
• QRS-varighet og CRT: ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon avhenger indikasjonen for hjerteresynkroniseringsbehandling både av QRS-varighet (nedre grense 130 ms), QRS-morfologi (LBBB gir sterkest indikasjon), ejeksjonsfraksjon og symptomer.

Sekundære ST-T-forandringer

Et avvikende QRS betyr at repolariseringen også blir avvikende. Slike sekundære ST-T-forandringer er forventede og skal ikke tolkes som iskemi hvis de følger mønsteret: ST-segmentet og T-bølgen peker motsatt vei av QRS' hovedutslag (diskordans). Hos pasienter med grenblokk eller pacing er det avvik fra dette mønsteret, altså konkordante ST-forandringer, som er mistenkelige. Se ST-segmentet og T-bølgen.

Vanlige feil

• Å tolke et lite hakk som en ny bølge. Bare utslag som krysser grunnlinjen teller.
• Å bruke «smal bredde» som bevis mot VT. Fascikulær VT og VT med opprinnelse i septum kan ha relativt smalt QRS (ofte under 140 ms).
• Å måle i en avledning der slutten er uklar. Skift avledning og mål på nytt.
• Å la maskinen avgjøre. Automatisk måling er nyttig, men grenblokkdiagnoser og pacemakerrytmer trenger alltid øyet.
• Å overse hyperkalemi. Bredt QRS hos en pasient med nyresvikt, mye medisin eller dehydrering må føre til umiddelbar kaliummåling.
• Å glemme legemidler. Flekainid, propafenon, TCA og visse antipsykotika kan utvide QRS.
• Å overvurdere spenningskriterier. De er unøyaktige og bør alltid ses sammen med klinikk og ST-T.
• Å overse lav spenning. Små utslag er et funn, ikke «et ukomplisert EKG».

Sjekkliste for QRS-komplekset

1. Mål bredden: under 100 ms er normalt, 120 ms eller mer er bredt.
2. Bestem nettoretning og overgangssone i brystavledningene.
3. Se etter Q-bølger som er dype eller brede nok til å være patologiske.
4. Vurder R-progresjon fra V1 til V5.
5. Vurder amplituden: Sokolow-Lyon, Cornell og lav spenning.
6. Ved bredt QRS: grenblokk, pacing, preeksitasjon, hyperkalemi og legemidler.
7. Ved bred takykardi: anta VT til det motsatte er vist.
8. Vurder om ST-T-forandringene er sekundære (diskordante) eller primære.
9. Sammenlign med tidligere EKG.

Oppsummering

QRS-komplekset beskriver ventrikkeldepolariseringen. Normalt er det smalt (under 100 ms) fordi aktiveringen går gjennom His-Purkinje-systemet. Septum aktiveres først og gir liten r i V1 og liten q i V5-V6, deretter dominerer venstre ventrikkel med S i V1 og R i V5-V6. Et bredt QRS (120 ms eller mer) skyldes langsom eller ekstrafascikulær aktivering: grenblokk, ventrikulær opprinnelse, pacing, preeksitasjon, hyperkalemi eller legemidler. Høy spenning peker mot hypertrofi, lav spenning mot perikardvæske, lungesykdom eller infiltrativ sykdom. Les alltid QRS sammen med P-bølgen, PQ-tiden, ST-segmentet, T-bølgen og QT-tiden.

Les mer

• QRS-komplekset: EKG-egenskaper ved Q-bølgen, R-bølgen, S-bølgen og varigheten
• P-bølgen i EKG
• EKG-tolkningsmetode for voksne
• Klinisk EKG-tolkning: kurset EKG-boken