QT-tid og QTc i EKG: beregning, normalverdier og forlengelse

QT-tiden er et av de EKG-målene som oftest blir tatt på autopilot og som oftest burde vært kontrollmålt. Maskinen skriver et tall på toppen av EKG-et, og tallet blir brukt til å avgjøre om en pasient kan få ondansetron, haloperidol eller en ny dose sotalol. Men tallet avhenger av hvor T-bølgens slutt er plassert, av hvilken formel som er brukt for å korrigere for pulsen, og av om QRS er bredt. Hvert av disse leddene kan alene gi en feil på flere titalls millisekunder, og det er nok til å flytte en pasient fra «trygg» til «høyrisiko», eller omvendt.

Denne artikkelen gjennomgår hva QT-tiden er, hvorfor den kan gi malign arytmi, hvordan den måles, hvilke formler som brukes for å korrigere for hjertefrekvensen, hva som er normalt og unormalt, hva som forlenger den, og hva du gjør når QTc er langt. Den viser også hvordan du bruker QTc-kalkulatoren i praksis. Artikkelen hører sammen med T-bølgen, ST-segmentet og QRS-komplekset, og med oversikten over det normale EKG-et.

Hva er QT-tiden?

QT-tiden (QT-intervallet) måles fra starten av QRS-komplekset til slutten av T-bølgen. Den representerer den elektriske systolen: tiden fra ventrikkeldepolariseringen begynner til repolariseringen er ferdig, altså i grove trekk varigheten av det ventrikulære aksjonspotensialet. Hovedparten av QT-tiden er ST-segmentet og T-bølgen, det vil si repolariseringen.

Tiden er ikke konstant. Ved høy hjertefrekvens forkortes aksjonspotensialet slik at diastolen får tid til fylling. Ved lav frekvens forlenges det. For å vurdere om QT er normal må man derfor sammenligne med forventet verdi ved denne pulsen: korrigert QT, QTc.

Elektrofysiologi: hvorfor lang QT gir arytmi

Repolariseringen styres av kaliumstrømmer. Den raske forsinkede likeretterstrømmen (IKr, kodet av KCNH2 eller hERG) er den som oftest hemmes av legemidler, mens den langsomme (IKs, KCNQ1) og en sen natriumstrøm (SCN5A) også spiller inn ved arvelige former. Hvis repolariserende strøm svekkes, eller innadgående strøm øker, forlenges aksjonspotensialet og QT-tiden.

Forlenget repolarisering øker sjansen for tidlige etterdepolariseringer (EAD), små positive oppsving i fase 2-3 som kan utløse en ekstra impuls. En slik impuls, som kommer i en sårbar fase, kan starte en re-entry-arytmi: den polymorfe ventrikkeltakykardien torsades de pointes (TdP). TdP har en karakteristisk start: et ventrikulært ekstraslag gir en pause, etterfulgt av et slag med enda lengre QT, og så et nytt tidlig slag som starter takykardien («kort-lang-kort»-sekvensen). Se torsades de pointes.

Begrepet repolariseringsreserve forklarer hvorfor to pasienter på samme legemiddel får ulikt utfall. Hjertet har flere overlappende repolariserende strømmer. Én svekket strøm kompenseres av de andre. Først når flere samtidig er svekket, for eksempel hypokalemi, bradykardi, kvinnelig kjønn, nyresvikt, hjertesvikt og et QT-forlengende legemiddel, brytes reserven.

Slik måler du QT-tiden

Måleteknikken er avgjørende, og de fleste feil oppstår her.

1. Velg avledning. Velg en avledning der T-bølgens slutt er tydelig, ofte II eller V5. Maskinen rapporterer ofte den lengste QT på tvers av avledninger (gjerne V2-V3), som kan være noe lenger enn din manuelle måling. Ved uklar T-bølge, mål i en annen avledning.
2. Start. Mål fra første avvik fra grunnlinjen i QRS (Q- eller R-bølgens start).
3. Slutt. Bruk tangentmetoden: trekk en tangent langs den bratteste delen av T-bølgens nedadgående flanke. Skjæringspunktet med grunnlinjen (TP-segmentet) er slutten.
4. Ikke inkluder tydelige U-bølger. Hvis T- og U-bølgen smelter sammen (T-U-kompleks) uten klar retur til grunnlinjen, mål til dypeste punkt mellom dem. Ved hypokalemi er dette vanlig og kan føre til at QT overestimeres.
5. Gjennomsnitt. Mål 3-5 slag ved sinusrytme og bruk gjennomsnittet. Ved atrieflimmer eller sterkt varierende RR, mål 10 slag og ta gjennomsnittet, eller bruk slag med RR nær gjennomsnittet.
6. Kontrollmål det automatiske tallet hvis det er forlenget, hvis T-bølgen er flat, bifasisk eller hakket, eller hvis pasienten har bredt QRS.

En enkel tommelfingerregel

Ved hjertefrekvens mellom 60 og 100 slag per minutt er QT normalt kortere enn halvparten av RR-intervallet. Er QT lengre enn halve RR-avstanden, er det grunn til å regne ut QTc. Tommelfingerregelen er ikke egnet utenfor dette frekvensområdet.

Bredt QRS, pacing og grenblokk

Ved grenblokk eller ventrikkelpacing forlenges QT fordi depolariseringen tar lenger tid, ikke fordi repolariseringen er forstyrret. QTc overestimerer da repolariseringsrisikoen. Alternativer er å bruke JT-intervallet (fra slutten av QRS til slutten av T) eller å trekke fra QRS-utvidelsen. En foreslått formel (Bogossian) bruker QT minus halve QRS-varigheten. Ingen metode er universelt akseptert, og avgjørelsen bør baseres på klinikk, elektrolytter og legemidler i tillegg til tallet.

Atrieflimmer

Ved atrieflimmer varierer RR-intervallet fra slag til slag, og en enkelt QTc-måling blir upålitelig. Mål over flere slag, helst 10, og bruk Fridericia.

Frekvenskorreksjon: fire formler

Alle formlene bruker RR-intervallet i sekunder (RR = 60 / HR) og QT i millisekunder:

Eksempel

Et EKG viser sinustakykardi med puls 100 og QT 350 ms. RR = 0,6 s.

Med Bazett ligger pasienten i grenseområdet for forlenget QTc, mens de andre formlene gir verdier som er klart normale. Ved bradykardi er feilen motsatt: QT 460 ms ved puls 50 (RR = 1,2 s) gir QTc 420 ms med Bazett, men 433 ms med Fridericia, 429 ms med Framingham og 442 ms med Hodges. Bazett kan altså både gi falsk alarm ved takykardi og oversette forlengelse ved bradykardi.

I en sammenligning av de fire formlene hos over 22 000 friske personer hadde Bazett den dårligste frekvensuavhengigheten, og Fridericia presterte best. Flere studier peker i samme retning, og Fridericia eller Framingham anbefales derfor når pasienten har puls utenfor området 60-90, når legemiddelsikkerhet vurderes, og når Bazett-verdien ligger nær en beslutningsgrense.

QTc-kalkulatoren

QTc-kalkulatoren beregner QTc etter alle fire formler fra to tall: QT-tid i millisekunder og hjertefrekvens i slag per minutt. Kjønn kan oppgis, og kalkulatoren viser deretter tolkningen mot kjønnsspesifikke terskler. Kjønn inngår ikke i selve beregningen. Kalkulatoren klassifiserer resultatet som normalt, i grensesonen, forlenget eller vesentlig forlenget (over 500 ms). Bruk den når:

• du har kontrollmålt QT manuelt og vil sammenligne formlene,
• pulsen er høy eller lav,
• QTc fra maskinen er nær en beslutningsgrense for et legemiddel,
• du vurderer en økning over tid.

Husk at kalkulatoren ikke korrigerer for bredt QRS, og at hver formel forutsetter jevn rytme. Se også den lengre omtalen kalkulator for QTc-intervall.

Normalverdier og terskler

Grensene varierer noe mellom kilder. Nedenfor står de vanligste.

Kvinner har i gjennomsnitt noe lengre QTc enn menn, forskjellen oppstår etter puberteten og er i størrelsesorden 10-20 ms. QTc forlenges også med alderen. For barn gjelder egne normalverdier; se pediatrisk EKG.

For LQTS-diagnosen brukes i internasjonale dokumenter terskler mellom 480 og 500 ms ved gjentatte EKG uten sekundære årsaker, vurdert sammen med Schwartz-skår, symptomer, familiehistorie og genetikk. QTc over 500 ms er den vanligste grensen for høy risiko i praksis.

Årsaker til forlenget QT-tid

Sekundære (ervervede) årsaker

Ervervet QT-forlengelse er langt hyppigere enn medfødt og skyldes ofte flere samtidige faktorer.

Legemiddellister oppdateres jevnlig, og risikoen er ulik fra preparat til preparat. Se QT-forlengende legemidler, ervervet QT-forlengelse og legemiddelinduserte arytmier og sotalol: oppstart og QT-overvåking. Internasjonale databaser som CredibleMeds klassifiserer legemidler etter dokumentert risiko for TdP.

Risikofaktorer for TdP

• Kvinnelig kjønn.
• Alder over 65 år.
• QTc over 500 ms eller en økning på mer enn 60 ms.
• Hypokalemi, hypomagnesemi, hypokalsemi.
• Bradykardi, AV-blokk, sinusarrest.
• Hjertesvikt, hypertrofi, nylig infarkt, atrieflimmer som konverteres til sinusrytme.
• Flere QT-forlengende legemidler samtidig, eller legemidler som hemmer nedbrytningen (CYP-hemmere).
• Nedsatt lever- eller nyrefunksjon.
• Tidligere TdP eller QT-forlengelse på legemiddel, familiehistorie med plutselig død.

Medfødt langt QT-syndrom (LQTS)

Medfødt LQTS skyldes mutasjoner i gener for ionekanaler. De tre vanligste typene står for størstedelen av tilfellene:

Flere sjeldne former finnes, blant annet Jervell og Lange-Nielsens syndrom (døvhet) og Andersen-Tawil. Betablokker er grunnbehandling, ICD vurderes ved overlevd hjertestans eller gjentatte synkoper til tross for behandling, og alle pasienter bør unngå QT-forlengende legemidler og elektrolyttforstyrrelser. Utredning, behandling og risikoberegning er omtalt i langt QT-syndrom og i kalkulatoren for risiko ved LQTS. Mistenk LQTS ved uforklart synkope, særlig under anstrengelse eller svømming, ved hjertestans hos ung person og ved familiehistorie med plutselig død.

Hva gjør du når QTc er forlenget?

1. Bekreft målingen. Mål manuelt med tangentmetoden. Beregn QTc med Fridericia eller Framingham, ikke bare Bazett. Gjenta EKG-et.
2. Se på QRS. Bredt QRS forlenger QT uten at repolariseringen nødvendigvis er forstyrret.
3. Let etter reversible årsaker. Gå gjennom medisinlisten. Mål kalium, magnesium og kalsium. Vurder bradykardi, hypotyreose, hypotermi og intrakraniell patologi.
4. Korriger. Seponer eller bytt det mistenkte legemidlet. Hold kalium i øvre normalområde, ofte rundt 4,5-5,0 mmol/L, og magnesium normalt. Behandle bradykardi.
5. Overvåk. Ved QTc over 500 ms eller økning over 60 ms, særlig sammen med synkope, ventrikulære ekstraslag eller flere risikofaktorer: telemetri, unngå nye QT-forlengende legemidler og følg opp med nytt EKG.
6. Utred medfødt LQTS ved vedvarende forlengelse uten sekundær årsak, ved uforklart synkope eller ved familiehistorie. Henvis til kardiolog med arytmikompetanse.
7. Screening av familie ved bekreftet LQTS.

Når et legemiddel startes

Registrer et EKG før start, kontroller elektrolytter, og gjenta EKG etter oppnådd steady state og ved dosøkninger. Sammenlign alltid QTc med utgangsverdien. En økning på 30 ms bør gi økt oppmerksomhet, og en økning over 60 ms eller en absolutt verdi over 500 ms er vanligvis grunnlag for dosereduksjon eller seponering.

Akutt torsades de pointes

Behandlingen er rettet mot å stabilisere rytmen og fjerne utløseren:

• Defibrillering ved pulsløs eller hemodynamisk ustabil TdP.
• Magnesiumsulfat intravenøst, vanligvis 2 g, også når magnesium er normalt.
• Korriger kalium mot øvre normalområde.
• Ved pausebetinget TdP og bradykardi: akutt pacing eller isoprenalin for å øke frekvensen og forkorte QT.
• Seponer alle QT-forlengende legemidler.
• Unngå antiarytmika som forlenger QT (for eksempel amiodaron) ved TdP.

Kort QT-tid

Kort QT er langt sjeldnere enn lang QT. Sekundære årsaker er hyperkalsemi, hyperkalemi, digoksin, hypertermi og økt sympatikustonus. Kort QT-syndrom (SQTS) er en sjelden arvelig tilstand med økt risiko for atrieflimmer, ventrikulære arytmier og plutselig død. I ESC-retningslinjene fra 2022 er QTc på 320 ms eller kortere diagnostisk alene, mens QTc på 360 ms eller kortere krever tilleggsfunn som patogen genvariant, familiehistorie eller overlevd arytmisk hjertestans. T-bølgen er ofte høy, smal og symmetrisk, og ST-segmentet er nesten fraværende. Se SQTS i artikkelen om langt og kort QT.

QT-dispersjon

QT-dispersjon er forskjellen mellom lengste og korteste QT i de 12 avledningene. Økt dispersjon er i befolkningsstudier assosiert med økt dødelighet og ventrikulære arytmier, og er blitt tolket som et uttrykk for regionale forskjeller i repolarisering. I praksis er målet lite reproduserbart fordi T-bølgens slutt er vanskelig å bestemme i enkelte avledninger, og det anbefales ikke brukt til kliniske beslutninger. Fokuser i stedet på absolutt QTc og kliniske risikofaktorer.

U-bølgen

U-bølgen er et lite positivt utslag etter T-bølgen, vanligvis rundt en fjerdedel av T-bølgens høyde, og er tydeligst i V2-V3 og ved lav puls. Opprinnelsen er ikke fullt avklart, og forslag omfatter repolarisering av Purkinje-fibre eller midtmyokardielle celler samt mekanisk-elektrisk tilbakekobling.

Ved hypokalemi kan T og U smelte sammen, slik at «QT» i virkeligheten er en QU-tid. Dette gir feil i QTc og er en vanlig fallgruve. Mål til T-bølgens slutt hvis du kan skille den, og korriger kaliumet. Les mer om hypokalemi.

Vanlige feil

• Å stole blindt på maskinens tall. Kontrollmål ved forlenget verdi eller uvanlig T-form.
• Å bruke Bazett alene. Ved puls over 90 overestimeres QTc, og under 60 underestimeres den.
• Å inkludere U-bølgen. Gir for lang QT, særlig ved hypokalemi.
• Å ignorere bredt QRS. QTc ved grenblokk eller pacing kan være falskt forlenget.
• Å måle ett slag ved atrieflimmer. Bruk gjennomsnitt av flere slag.
• Å glemme elektrolytter. Kalium, magnesium og kalsium er enkle å korrigere.
• Å overse summen av risikofaktorer. Én faktor er sjelden nok; det er kombinasjonen som utløser TdP.
• Å starte et nytt QT-forlengende legemiddel uten baseline-EKG.
• Å gi amiodaron til en pasient med TdP.
• Å glemme kort QT. Hyperkalsemi og digoksin kan forkorte QT betydelig.

Sjekkliste for QT-tid og QTc

1. Mål QT fra QRS-start til T-bølgens slutt (tangentmetoden), og ikke inkluder U-bølgen.
2. Bruk avledningen med tydeligst T-bølge; gjennomsnitt av flere slag.
3. Korriger for pulsen, helst med Fridericia eller Framingham (kalkulator: /verktoy/qtc).
4. Ved bredt QRS: bruk JT-intervall eller QRS-justert verdi.
5. Sammenlign med terskler: normal under 450/460 ms, vesentlig forlenget over 500 ms, økning over 60 ms fra utgangspunktet.
6. Gå gjennom legemidler, kalium, magnesium, kalsium, puls og hjertesykdom.
7. Overvåk, korriger og dokumenter.
8. Tenk på LQTS ved synkope, hjertestans hos unge og familiehistorie.
9. Husk at kort QT også er en diagnose.

Oppsummering

QT-tiden måles fra starten av QRS til slutten av T-bølgen og er en indikator på ventrikkelrepolariseringen. Den må korrigeres for hjertefrekvensen til QTc. Bazett er enklest og mest brukt, men gir systematiske feil ved høy og lav puls, så Fridericia eller Framingham foretrekkes ved puls utenfor 60-90. Normal QTc ligger rundt 450 ms hos menn og 460 ms hos kvinner, og over 500 ms eller en økning på mer enn 60 ms gir økt risiko for torsades de pointes. Årsakene er legemidler, elektrolyttforstyrrelser, bradykardi, hjertesykdom og medfødt LQTS, og risikoen øker når flere faktorer kommer sammen. Behandlingen består i å bekrefte målingen, finne og fjerne utløsere, korrigere elektrolytter og overvåke. Les QT-tiden sammen med T-bølgen, QRS-varigheten og ST-segmentet, og bruk QTc-kalkulatoren når du vil sammenligne formlene.

Les mer

• QT- og QTc-intervallet
• QT-varighet og korrigert QT-varighet (QTc): EKG-egenskaper og implikasjoner
• Langt QT-syndrom (LQTS)
• Torsades de pointes: definisjon, kjennetegn og behandling
• Klinisk EKG-tolkning: kurset EKG-boken