🚫 ST-elevasjon hjerteinfarkt (STEMI): Diagnostikk og EKG-kriterier

Definisjon og patofysiologi

Akutte koronarsyndrom (ACS) omfatter et spektrum av tilstander som inkluderer pasienter med nylig endring i kliniske symptomer eller tegn, med eller uten endringer på 12-avlednings-EKG, og med eller uten akutt forhøyning av hjertetroponin i sirkulasjonen. ACS klassifiseres vanligvis basert på EKG ved presentasjon samt tilstedeværelse av eller fravær av troponinforhøyelse i ustabil angina (UA), non-STEMI (NSTEMI) eller ST-elevasjon hjerteinfarkt (STEMI). Forekomsten av STEMI er synkende, mens forekomsten av NSTEMI øker. Det er vist at kvinner og menn har lik nytte av invasiv og ikke-invasiv håndtering, og de bør i utgangspunktet håndteres på samme måte.

Patofysiologien ved STEMI er knyttet til overlappingen av sårbar plakk og trombogent blod, som er kritiske determinanter for forekomst og utvidelse av hjerteinfarkt. I tillegg bidrar sårbarhet i myokardiet, som i stor grad skyldes koronar mikrovaskulær dysfunksjon, til utvidelse og alvorlighetsgrad av iskemisk skade. Ved den mest alvorlige formen, kjent som "no-reflow", opprettholder strukturelle og funksjonelle svekkelser den vaskulære obstruksjonen. Endotelial dysfunksjon utløser aktivering av og samspill mellom leukocytter og blodplater, mens trombotisk materiale kan forverre obstruksjonen. Videre kan kardiomyocytt-svelling, interstitielt ødem og vevsinflammasjon fremme ekstravaskulær kompresjon.

En total okklusjon av en epikardial koronararterie produserer ST-elevasjon i den innledende fasen. De fleste pasienter som initialt presenterer seg med ST-elevasjon, utvikler etter hvert Q-bølger på EKG. En mindre andel av pasientene med ST-elevasjon vil imidlertid ikke utvikle Q-bølger; dette skjer når den obstruerende trombosen ikke er totalt okklusiv, obstruksjonen er forbigående, eller når det finnes et rikt kollateralt nettverk. Tidligere trodde man at transmuralt infarkt var til stede dersom EKG viste Q-bølger eller tap av R-bølger, og at non-transmuralt infarkt var til stede ved forbigående ST-segment- og T-bølge-endringer. Moderne studier ved bruk av magnetresonanstomografi (MRT) tyder imidlertid på at utviklingen av en Q-bølge på EKG er mer avhengig av volumet av infarktert vev enn av transmuraliteten til infarktet. Av denne grunn har begrepene Q-bølge-infarkt, non-Q-bølge-infarkt, transmuralt og non-transmuralt infarkt blitt erstattet av inndelingene STEMI og NSTEMI.

Klinisk bilde og symptomer

Smerte er den vanligste presentasjonen hos pasienter med STEMI. Smerten er dyp og visceral, og beskrives ofte som tung, klemmende og knusende, men kan i noen tilfeller beskrives som stikkende eller brennende. Den ligner ubehaget ved angina pectoris, men oppstår vanligvis i hvile, er gjerne mer alvorlig og varer lenger. Typisk involverer smerten den sentrale delen av thorax og/eller epigastriet, og den kan stråle ut i armene. Mindre vanlige strålingsområder inkluderer abdomen, rygg, underkjeve og hals. Smerten kan stråle så høyt opp som til occipitalområdet, men ikke under umbilicus. Den er ofte ledsaget av svetting, kvalme, oppkast, angst og en følelse av forestående undergang. Selv om smerten kan starte i hvile, vil den, i motsetning til angina pectoris, vanligvis ikke avta ved opphør av aktivitet dersom den begynner under anstrengelse.

Hos opptil halvparten av tilfellene synes en utløsende faktor å være til stede før STEMI, slik som kraftig fysisk aktivitet, emosjonell stress, eller en medisinsk eller kirurgisk sykdom. Selv om STEMI kan oppstå når som helst på dagen eller natten, er det rapportert sirkadiske variasjoner hvor det ses en opphopning av hendelser om morgenen innen få timer etter oppvåkning.

Smerten ved STEMI kan simulere smerte fra akutt perikarditt, lungeemboli, akutt aortadisseksjon, kostokondritt og gastrointestinale lidelser. Stråling av ubehag til trapezius seses ikke ved STEMI, og kan være et nyttig kjennetegn som tilsier at perikarditt er riktig diagnose. Det er viktig å merke seg at smerte ikke er til stede hos alle pasienter. Andelen smertefrie STEMI er større hos pasienter med diabetes mellitus, og den øker med alderen. STEMI kan presentere seg som plutselig inntruffende tungpustethet. Andre, mindre vanlige presentasjoner, med eller uten smerte, inkluderer plutselig bevissthetstap, forvirringstilstand, en følelse av dyp svakhet, fremkomst av en arytmi, tegn på perifer emboli eller kun et uforklarlig fall i arterielt blodtrykk.

STEMI kan også forbli uerkjent for pasienten og kan bare manifestere seg ved senere rutinemessig bildediagnostikk eller postmortem undersøkelse. Av disse uerkjente infarktene er omtrent halvparten genuint stille, der pasientene ikke er i stand til å huske noen symptomer. Den andre andelen av pasienter med såkalt stille infarkt kan huske en hendelse med symptomer kompatible med akutt hjerteinfarkt når de blir ledet med spørsmål etter at EKG- eller bildeavvik er funnet. Uerkjent eller stille infarkt forekommer oftere hos pasienter uten forutgående angina, samt hos pasienter med diabetes og hypertensjon, og manifesterer seg typisk som nye veggbvegelsesforstyrrelser, faste perfusjonsdefekter eller patologiske Q-bølger. Prognosen for pasienter med stille og symptomatiske manifestasjoner av STEMI synes å være ganske lik.

Vurdering og klinisk undersøkelse

Ved første medisinske kontakt (FMC) anbefales det å gjøre en umiddelbar vurdering av vitale funksjoner samtidig som man tar et initialt EKG. Hos pasienter som presenterer seg med mistanke om ACS, anbefales en fysisk undersøkelse for å utelukke differensialdiagnoser og for å identifisere svært høyrisiko- og høyrisiko-ACS-funn. Dette kan være spesielt relevant for pasienter som presenterer seg med hjertestans, tegn på kardiogent sjokk, og/eller hemodynamisk eller elektrisk ustabilitet. En fokuseret fysisk undersøkelse bør inkludere kontroll av alle store pulser, måling av blodtrykk i begge armer, auskultasjon av hjerte og lunger, samt vurdering av tegn på hjertesvikt eller sirkulasjonssvikt.

Hvis pasienten har et stort område med myokardiskemi eller et stort NSTEMI, kan funnene ved fysisk undersøkelse inkludere diaforese; blek, kjølig hud; sinus takykardi; en tredje og/eller fjerde hjertelyd; basale rales; hypotensjon; og i alvorlige tilfeller, kardiogent sjokk. Et viktig mål med den fysiske undersøkelsen er å identifisere potensielle alternative livstruende diagnoser, som lungeemboli, aortadisseksjon og hjertetamponade, gitt de vidt forskjellige behandlingsplanene som kreves for å unngå alvorlig morbiditet og død.

Diagnostikk (EKG, bildediagnostikk, elektrofysiologi)

Elektrokardiogram

EKG forblir en nøkkeltest for diagnostikk og håndtering av akutte og kroniske koronarsyndromer. Bølgeformene varierer betydelig avhengig av minst fem hovedfaktorer: (1) varigheten av den iskemiske prosessen, (2) alvorlighetsgraden, (3) omfanget (størrelse og grad av transmural involvering), (4) topografien (anterior vs. inferoposterolateral eller høyre kammer), og (5) tilstedeværelsen av andre underliggende abnormiteter (f.eks. tidligere infarkt, venstre grenblokk [LBBB], Wolff-Parkinson-White [WPW] eller elektronisk pacemaker-mønster).

Det hvilende 12-avlednings-EKG er førstelinjes diagnostiske verktøy ved vurdering av pasienter med mistenkt ACS. Det anbefales at et EKG innhentes umiddelbart ved FMC og tolkes av kvalifisert helsepersonell innen 10 minutter. Hvis symptomene har avtatt ved FMC, bør EKG gjentas etter behov. Pasienter med mistenkt ACS kan differensieres i to arbeidsdiagnoser basert på det initielle EKG:

• Pasienter med akutte brystsmerter (eller brystsmerte-ekvivalente tegn/symptomer) og vedvarende ST-segment-elevasjon (eller ST-elevasjons-ekvivalenter) på EKG (arbeidsdiagnose: STEMI).

• Pasienter med akutte brystsmerter (eller brystsmerte-ekvivalente tegn/symptomer), men uten vedvarende ST-segment-elevasjon (arbeidsdiagnose: mistenkt NSTE-ACS).

ST-elevasjon ≥1 mm i ≥2 sammenhengende avledninger er generelt i samsvar med diagnosen STEMI; imidlertid kan ST-terskelen variere avhengig av avledning og kjønn. ST-depresjon på så lite som 0.5 mm er indikativ for iskemi. Pasienter med okklusjon i venstre circumflex-arterie eller høyre koronararterie med posterior iskemi kan være "elektrisk stille" og kreve høyresidige avledninger for identifikasjon. Posterior avledninger kan være nyttige for å identifisere iskemi i området forsynt av circumflex-koronararterien, som ellers er relativt stille på EKG. T-bølge-inversjoner på minst 2 mm kan også indikere iskemi, men er mindre spesifikke. Diffus ST-elevasjon og PR-depresjon taler for perikarditt. Høyre akseavvik, høyre grenblokk, T-inversjoner i V1 til V4, samt S-bølge i avledning I og Q-bølge og T-inversjoner i avledning III, taler for lungeemboli.

Sannsynlighetsratioer (positive likelihood ratios) for ACS ved ulike EKG-funn er oppsummert i tabellen nedenfor.

Tilgjengeligheten av et tidligere EKG forbedrer diagnostisk nøyaktighet og reduserer innleggelsesraten for pasienter med abnorme utgangsregistreringer. Serielle EKG-registreringer forbedrer evnen til å diagnostisere akutt hjerteinfarkt, spesielt hvis pasienten fortsatt er symptomatisk og spesielt hvis det kombineres med seriell måling av hjertebiomarkører. Pasienter med normale eller nesten normale funn på EKG har imidlertid bedre prognose enn de med tydelig abnorme EKG ved initial vurdering. Videre har et normalt EKG en negativ prediktiv verdi på 80–90%, uavhengig av om pasienten hadde brystsmerter på tidspunktet EKG ble tatt.

Elektrofysiologi og vurdering av elektrisk ustabilitet

Etter STEMI har pasientene størst risiko for å utvikle plutselig hjertedød (SCD) på grunn av ondartede ventrikulære arytmier i de første 1 til 2 årene. Flere teknikker kan brukes for å stratifisere pasienter med økt risiko for SCD etter STEMI. Disse inkluderer måling av QT-dispersjon, ambulerende EKG for påvisning av ventrikulære arytmier (Holter eller patch-monitorering), invasiv elektrofysiologisk testing, registrering av signalgjennomsnitts-EKG, samt måling av hjertefrekvensvariabilitet eller barorefleks-sensitivitet. Ingen av disse tilnærmingene har imidlertid vist seg å være tilstrekkelig nyttige til å anbefale rutinemessig bruk etter STEMI. Den lave positive prediktive verdien (under 30%) for de ikke-invasive screeningtestene begrenser deres nytteverdi når de ses isolert. Selv om kombinasjon av flere tester forbedrer den prediktive verdien, forblir de terapeutiske implikasjonene av en økt arytmirisikoprofil usikre.

Biomarkører og laboratoriefunn

Diagnosen NSTEMI stilles dersom en pasient med iskemiske symptomer (uten ST-elevasjoner på EKG) utvikler bevis på myokardnekrose, reflektert ved unormalt forhøyede nivåer av sirkulerende troponin, i fravær av en annen forklaring. Pasienter med NSTEMI har forhøyede biomarkører for nekrose, slik som hjertetroponin I eller T (cTnI eller cTnT). Høysensitiv (hs) cTn er sensitiv, relativt spesifikk, og er den foretrukne markøren for myokardnekrose. Forhøyede nivåer av cTn med en dynamisk tidlig endring skiller pasienter med NSTEMI fra de med ustabil angina (UA).

Ved NSTEMI er det en karakteristisk temporal økning i plasmakonsentrasjonen, med en topp 12–24 timer etter symptomdebut, og deretter en gradvis nedgang. Det er en direkte sammenheng mellom graden av forhøyelse og mortalitet. En 1-times hurtig-algoritme for å utelukke hjerteinfarkt (ingen unormal forhøyelse av hsTn ved 0 eller 1 time etter presentasjon) har blitt anbefalt av nylige retningslinjer. Det er viktig å skille myokardskade fra myokardnekrose; førstnevnte er definert ved forhøyninger av cTn over 99. percentil av øvre referansegrense hos pasienter uten en tydelig klinisk historie eller EKG-funn av akutt myokardiskemi. Myokardskade kan skyldes en rekke ikke-kardiale og kardiale tilstander andre enn hjerteinfarkt.

Behandling og håndtering, både akutt og langsiktig

Prehospital håndtering og akuttbehandling

Individer som opplever akutte brystsmerter i samfunnet utgjør en udifferensiert populasjon. Disse pasientene bør gjennomgå umiddelbar risikovurdering og triasje etter lokale protokoller etablert innen det medisinske nødsystemet (EMS). Hvis den første responderende helsearbeider mistenker ACS, bør et 12-avlednings-EKG registreres og analyseres så raskt som mulig. Det anbefales at alt medisinsk og paramedisinsk personell som håndterer ACS-pasienter i EMS har tilgang til defibrillator og er trent i grunnleggende hjerte-lunge-redning (BLS). Pasienter med mistenkt ACS kategoriseres initielt basert på 12-avlednings-EKG i to behandlingsveier: én for pasienter med EKG i tråd med STEMI (vedvarende ST-elevasjon eller ekvivalente EKG-mønstre), og én for pasienter uten ST-elevasjon (mistenkt NSTE-ACS).

En initial diagnose av mistenkt STEMI medfører høyere risiko for umiddelbare, livstruende komplikasjoner (f.eks. ventrikkeldefibrillasjon [VF]). Følgelig er det indisert å starte en akutt reperfusjonsstrategi og direkte overføring til et senter med 24/7 PCI-kapasitet. Pasienter som presenterer seg med et EKG uten ST-elevasjon, men som har pågående iskemiske symptomer, bør gjennomgå prehospital triasje i henhold til protokoller for pasienter i STEMI-veien, siden de også står overfor umiddelbar risiko, inkludert ventrikulære arytmier.

Prognosen for STEMI i epoken med primær PCI er i stor grad knyttet til forekomsten av to generelle klasser av komplikasjoner: (1) elektriske komplikasjoner (arytmier) og (2) mekaniske komplikasjoner ("pumpe-svikt"). De fleste dødsfall utenfor sykehus ved STEMI skyldes plutselig utvikling av ventrikkeldefibrillasjon. Den overveldende majoriteten av dødsfall på grunn av VF skjer innen de første 24 timene etter symptomdebut, og av disse skjer over halvparten i den første timen. Derfor inkluderer de viktigste elementene i prehospital håndtering av pasienter med mistenkt STEMI: (1) gjenkjenning av symptomer av pasienten og rask oppsøk av medisinsk hjelp; (2) rask utsendelse av et medisinsk nødteam som kan utføre gjenopplivning, inkludert defibrillering; (3) rask transport til et sykehus som kontinuerlig er bemannet av leger og sykepleiere som er dyktige i å håndtere arytmier og gi avansert hjerte-lunge-redning; og (4) rask iverksettelse av reperfusjonsbehandling. Den største forsinkelsen skjer vanligvis ikke under transport til sykehuset, men mellom smertedebut og pasientens beslutning om å be om hjelp. Denne forsinkelsen kan best reduseres ved at helsepersonell utdanner publikum om betydningen av brystubehag og viktigheten av å tidlig oppsøke lege.

I områder langt fra PCI-sentre kan fibrinolytisk terapi gis prehospitalt. Generelle retningslinjer for initiering av fibrinolyse i prehospital setting inkluderer evnen til å overføre 12-avlednings-EKG for å bekrefte diagnosen, tilstedeværelse i ambulansen av personell trent i EKG-tolkning og håndtering av STEMI, samt online medisinsk kommando og kontroll som kan autorisere oppstart av behandling i feltet.

Håndtering i akuttmottaket

Når man evaluerer pasienter med brystsmerter i akuttmottaket, må leger raskt identifisere pasienter som krever akutt reperfusjonsbehandling, triagere lavere-risiko pasienter til riktig setting, og unngå feil utskrivning samtidig som man unngår unødvendige innleggelser. Anamnese med iskemisk ubehag og det initielle 12-avlednings-EKG er de primære verktøyene for screening av pasienter med mulig ACS for STEMI. Siden 12-avlednings-EKG er sentralt i beslutningsveien for initiering av reperfusjonsbehandling, bør det innhentes raskt (≤10 minutter etter sykehusankomst) hos pasienter med mistenkt iskemi, dersom det ikke allerede er diagnostisk for STEMI prehospitalt. Fordi letale arytmier kan oppstå plutselig hos pasienter med STEMI, bør alle pasienter ha EKG-overvåking ved sengen og intravenøs (IV) tilgang.

Tilstedeværelsen av ST-elevasjon på EKG hos en pasient med iskemisk ubehag antyder trombotisk okklusjon av en epikardial koronararterie og bør utløse en velinnøvd sekvens av rask vurdering for å starte en reperfusjonsstrategi. Kritiske faktorer som veier inn for valg av reperfusjonsstrategi inkluderer tiden som har gått siden symptomdebut, risikoen assosiert med STEMI, tiden som kreves for å starte en invasiv strategi, og, hvis denne tiden forventes å være lang, risikoen relatert til administrering av et fibrinolytisk middel. Pasienter med et initialt EKG som viser ST-depresjon og/eller T-bølge-inversjon uten ST-elevasjon, anses ikke som kandidater for umiddelbar reperfusjonsbehandling med mindre en posterior (eller inferobasal) skadestrøm mistenkes.

Tidsmål for reperfusjon

Gitt viktigheten av tid til reperfusjon, har fokuset skiftet til overordnede medisinske systemmål, som starter ved FMC med pasienten. Systemmål for å vurdere kvalitet inkluderer:

• FMC-til-PCI på 60 minutter eller mindre for pasienter som presenterer seg ved et primært PCI-senter.

• FMC-til-PCI på 90 minutter eller mindre for pasienter som overføres til et PCI-sykehus.

• Initiering av fibrinolyse på 10 minutter eller mindre etter diagnose ifølge europeiske retningslinjer, eller FMC-initiering på 30 minutter eller mindre ifølge nordamerikanske retningslinjer for de som gjennomgår fibrinolytisk terapi.

• Prehospital fibrinolyse bør vurderes og, hvis brukt, startes innen 30 minutter etter at EMS ankommer stedet.

• Det totale ischemiske tiden bør holdes under 120 minutter.

Indikasjoner for ikke-farmakologisk revaskularisering ved STEMI

Valg av reperfusjonsstrategi avhenger av tid siden symptomdebut og klinisk tilstand. Retningslinjene angir følgende klasser for revaskularisering:

Vurdering ved utskrivning og langsiktig overlevelse

Både korttids- og langtidsoverlevelse etter STEMI avhenger av tre hovedfaktorer: hvile-venstre ventrikkel (LV) funksjon, restpotensielt iskemisk myokardium, og mottakelighet for alvorlige ventrikulære arytmier. Den viktigste av disse faktorene er tilstanden til LV-funksjonen. Den nest viktigste faktoren er hvordan alvorlighetsgraden og omfanget av obstruerende lesjoner i det koronare vaskulære nettverket som perfunderer gjenviende levedyktig myokardium, påvirker risikoen for reinfarkt og alvorlige ventrikulære arytmier. Overlevelse relaterer seg dermed til mengden myokardium som har blitt nekrotisk, og andelen som fortsatt er i iskemisk fare. Den tredje risikofaktoren, mottakelighet for alvorlige arytmier, reflekteres i ventrikulær ektopisk aktivitet og andre indikatorer på elektrisk ustabilitet, slik som redusert hjertefrekvensvariabilitet eller barorefleks-sensitivitet, og abnorme funn på signalgjennomsnitts-EKG. Alle disse faktorene identifiserer pasienter med økt risiko for død.

Legemidler, med doser og praktiske forhold

Kildematerialet gir ingen spesifikke doser eller detaljerte praktiske retningslinjer for administrering av individuelle legemidler i denne konteksten, annet enn generelle prinsipper for prehospital og akutt behandling. Det fremheves at standardbehandlingen i den moderne epoken i stor grad består av generell bruk av revaskularisering, betablokkere, RAAS-hemming, lipidsenkende terapi og antiplatelet-behandling. Prehospital fibrinolyse kan administreres av kvalifisert personell, forutsatt at ambulansen har utstyr til EKG-overføring, og at det finnes online medisinsk kommando for å autorisere behandlingen. Tidsmålet for prehospital fibrinolyse er oppstart innen 30 minutter etter at EMS er på stedet (EMS-til-nål-tid ≤30 minutter). For pasienter som ankommer et sykehus uten PCI-kapasitet, bør FMC-til-nål-tid være ≤30 minutter dersom fibrinolyse skal administreres.

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Gjeldende retningslinjer understreker viktigheten av et nasjonalt EMS med et lett husker og velkjent unikt medisinsk nødnummer (112 for de fleste EU-land) for å fremskynde systemaktivering. Parallele kretser for henvisning og transport av pasienter med mistenkt STEMI som omgår EMS, bør unngås. Ambulanser i EMS må være utstyrt med EKG-opptakere, defibrillatorer, telemetriutstyr, og ha minst én person trent i avansert livsstøtte (ALS). Ambulansepersonell må trenes til å gjenkjenne iskemiske symptomer, administrere oksygen når det er aktuelt, sikre intravenøs tilgang, effektivt lindre smerte, administrere fibrinolyse når indisert, og gi grunnleggende livsstøtte.

Det anbefales at et EKG innhentes umiddelbart ved FMC og tolkes innen 10 minutter. For pasienter med mistenkt STEMI anbefales direkte overføring til et senter med døgnkontinuerlig PCI-kapasitet (24/7). For pasienter med mistenkt NSTE-ACS uten ST-elevasjon, men med pågående iskemiske symptomer, gjelder prehospital triasje i henhold til protokoller for STEMI-veien på grunn av umiddelbar risiko for ventrikulære arytmier. Systemmålet er å opprettholde et nettverk av transport- og målsykehus slik at total ischemisk tid holdes under 120 minutter.

Prognose og oppfølging

Prognosen etter STEMI er i hovedsak knyttet til forekomsten av elektriske komplikasjoner i form av arytmier og mekaniske komplikasjoner i form av pumpe-svikt. Den største risikoen for plutselig hjertedød som følge av ondartede ventrikulære arytmier foreligger i de første 1 til 2 årene etter infarktet.

Når det gjelder oppfølging og screening for elektrisk ustabilitet, har flere ikke-invasive tester vist seg å ha begrenset nytteverdi i isolasjon. Den lave positive prediktive verdien (under 30%) for slike screeningtester gjør at det er betydelig usikkerhet knyttet til de terapeutiske implikasjonene av et unormalt funn hos en asymptomatisk pasient. Reduksjonen i mortalitet som kan oppnås gjennom generell bruk av revaskularisering, betablokkere, RAAS-hemming, lipidsenkende terapi og antiplatelet-behandling, kombinert med bekymringer rundt effekt og sikkerhet for antiarytmiske legemidler og kostnader ved implanterbare defibrillatorer, gjør at kliniske handlinger basert på unormale funn hos asymptomatiske pasienter bør avvente ytterligere data om pasientutfall. Pasienter med vedvarende, hemodynamisk kompromitterende arytmier håndteres separat som akutte arytmipasienter. Prognosen for pasienter med stille og symptomatiske manifestasjoner av STEMI synes å være ganske lik.