🚫 Perikarditt etter infarkt og Dresslers syndrom

Definisjon og patofysiologi

Perikarditt etter infarkt omfatter to tidsmessig og klinisk distinkte komplikasjoner til akutt hjerteinfarkt (AMI):

• Tidlig infarktassosiert perikarditt, som utvikles fra flere timer til omtrent 4 dager etter infarktet og vanligvis er forbigående.

• Sen perikarditt etter akutt hjerteinfarkt, tradisjonelt kalt Dresslers syndrom, som er en manifestasjon av postkardialt skadesyndrom (PCIS).

PCIS er en samlebetegnelse som også omfatter postperikardiotomisyndrom og posttraumatisk perikarditt, inkludert tilfeller relatert til kardiovaskulære intervensjoner. Dresslers syndrom forekommer nå ved færre enn 1 % av AMI-tilfellene og ses hovedsakelig etter større infarkter og/eller forsinket reperfusjon. Typisk debut er 1–2 uker etter AMI, selv om syndromet er beskrevet innenfor et bredere tidsintervall på omtrent 1–8 uker.

Patogenesen antas å være immunmediert. Perikardskade, nekrose, blødning eller pleuraincisjon kan eksponere hjerteantigener og utløse en inflammatorisk respons. Tilstedeværelse av antistoffer rettet mot hjertevev, en latent periode på flere uker, bedring ved antiinflammatorisk behandling og tendens til residiv støtter alle en immunpatologisk mekanisme. Den presise årsaken er imidlertid ikke fullt ut klarlagt.

Ved patologisk undersøkelse kjennetegnes Dresslers syndrom vanligvis av lokalisert fibrinøs perikarditt med polymorfonukleære leukocytter.

Viktig differensiering fra subakutt hjerteruptur

En perikardvæskeansamling etter AMI kan ikke automatisk tilskrives Dresslers syndrom. En perikardvæskeansamling som måler mer enn 10 mm ved endediastole etter AMI, bør utløse utredning med tanke på mulig subakutt hjerteruptur, særlig når væskeansamlingen utvikles tidlig etter infarktet.

Klinisk presentasjon og symptomer

Det karakteristiske kliniske syndromet består av:

• Malaise

• Feber

• Perikardiale smerter eller ubehag i brystet

• Leukocytose

• Forhøyet erytrocyttsenkningsreaksjon

• Perikardvæskeansamling

Perikardiale smerter er ofte skarpe og pleurittiske. De kan forverres ved inspirasjon, hoste, ryggleie eller svelging og bedres typisk når pasienten sitter oppreist og lener seg fremover. Smertene kan være retrosternale eller venstre precordiale og kan stråle til nakken, armene eller venstre skulder. De kan av og til være konstante og ligne myokardiskemi, noe som kan gjøre diagnostikken vanskelig hos en pasient som nylig er behandlet for AMI.

Dyspné kan forekomme, særlig når væskeansamlingen er betydelig eller det utvikles hemodynamiske konsekvenser. Hos pasienter med perikarditt komplisert av konstriksjon kan symptomer og tegn på høyresidig hjertesvikt dominere.

Perikardvæskeansamlinger forbundet med perikarditt etter infarkt er vanligvis små. En raskt utviklende eller stor væskeansamling er klinisk mer bekymringsfull fordi den kan føre til hjertetamponade eller indikere en annen komplikasjon etter AMI, inkludert subakutt ruptur.

Utredning og klinisk undersøkelse

Diagnosen perikarditt er klinisk og støttes av supplerende funn. En sikker diagnose krever et forenlig klinisk bilde pluss mer enn ett ytterligere diagnostisk kriterium.

Perikardial gnidningslyd

En gnidningslyd er en overflatisk, skrapende, pipende, raspende eller gnissende lyd som oppstår ved kontakt mellom inflammerte perikardlag. Den kan ha opptil tre komponenter per hjertesyklus og høres ofte best ved slutten av ekspirasjonen når pasienten sitter oppreist og lener seg fremover.

Hvor ofte en gnidningslyd påvises, varierer mellom kliniske beskrivelser. Den kan forekomme intermitterende under sykdomsforløpet og er i enkelte serier rapportert hos opptil omtrent en tredjedel av pasientene. Fravær av gnidningslyd utelukker derfor ikke diagnosen.

Funn som tyder på perikardvæskeansamling

En stor væskeansamling kan føre til:

• Dempede hjertetoner

• Bortfall av gnidningslyden

• Bortfall av ictus cordis

• Elektrisk alternans på EKG

Kompresjon av venstre lungebasis kan gi Ewarts tegn, som består av et område med dempning, økt taktil fremitus og egofoni nedenfor nedre vinkel av venstre scapula.

Den kliniske undersøkelsen må også omfatte vurdering av hemodynamisk påvirkning. Kildematerialet fremhever betydningen av å identifisere tamponade og manifestasjoner av høyresidig hjertesvikt, men gir ingen detaljert algoritme for hemodynamisk undersøkelse.

Diagnostiske kriterier

Perikarditt defineres som et inflammatorisk perikardielt syndrom, med eller uten væskeansamling. Diagnosen kan støttes av:

• Typiske perikardiale brystsmerter

• Perikardial gnidningslyd

• Nyoppstått eller økende perikardvæskeansamling

• Karakteristiske EKG-forandringer

• Forhøyede inflammasjonsmarkører eller nøytrofil leukocytose

• Perikardinflammasjon på CT eller kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR)

Etter infarkt må disse funnene tolkes i sammenheng med symptomdebut, infarktstørrelse, reperfusjonshistorikk, ventrikkelfunksjon og egenskapene ved eventuell væskeansamling.

Elektrokardiografi

Mønster ved akutt perikarditt

Ved akutt perikarditt uten massiv væskeansamling gjenspeiler EKG-forandringene akutt subepikardial inflammasjon og kan utvikle seg gjennom fire stadier:

• Initialt stadium: utbredt, vanligvis konkav ST-segmentelevasjon i flere ekstremitetsavledninger og precordiale avledninger, med resiprok ST-segmentdepresjon hovedsakelig i aVR og av og til i en annen høyresidig avledning. PR-segmentdepresjon kan forekomme og kan komme før ST-forandringene.

• Normalisering av ST-segmentene: ST-segmentene vender tilbake mot utgangsnivået etter flere dager.

• T-bølgeinversjon: T-bølgene kan inverteres etter at ST-segmentene er normalisert.

• Sen normalisering: EKG kan normaliseres i løpet av de påfølgende ukene eller månedene.

Perikardiet er i seg selv elektrisk stumt. EKG-forandringer hos en pasient med perikarditt innebærer derfor samtidig myokardial eller epikardial inflammasjon og bør gi mistanke om myokardaffeksjon.

Differensiering mellom perikarditt og residiverende infarkt

Perikarditt kan gi utbredt ST-segmentelevasjon, men mønsteret er vanligvis utbredt og oppad konkavt, med begrenset resiprok depresjon. Infarkt gir derimot oftere konveks ST-elevasjon med mer uttalte resiproke forandringer.

Differensieringen kan være vanskelig hos en pasient med nylig gjennomgått AMI, særlig når myokardmarkørene er forhøyet. Ved perikarditt med overflatisk epikardial myokardskade er markørstigningen vanligvis beskjeden i forhold til utbredelsen av EKG-forandringene, mens AMI vanligvis gir større markørutslipp.

EKG-funn ved væskeansamling

Store væskeansamlinger kan gi elektrisk alternans. QRS-forandringer er vanligvis fraværende med mindre væskeansamlingen er betydelig.

Bildediagnostikk

Transtorakal ekkokardiografi

Transtorakal ekkokardiografi (TTE) er den primære bildediagnostiske metoden for å påvise og karakterisere perikardvæskeansamling. Metoden er ikke-invasiv, lett tilgjengelig, egnet for bruk ved pasientsengen og muliggjør:

• Bekreftelse av perikardvæske

• Estimering av væskeansamlingens størrelse

• Vurdering av fordelingen

• Vurdering av hemodynamiske konsekvenser

• Vurdering av venstre og høyre ventrikkelfunksjon

Ved todimensjonal TTE visualiseres væsken som et relativt ekkofritt rom mellom bakre perikard og venstre ventrikkels epikard og/eller mellom fremre høyre ventrikkel og parietale perikard.

Hos pasienter med væskeansamling etter AMI bør en tykkelse ved endediastole på mer enn 10 mm føre til utredning med tanke på mulig subakutt hjerteruptur, i stedet for at funnet antas å representere ukomplisert Dresslers syndrom.

Røntgen thorax

En stor væskeansamling kan forstørre hjerteskyggen og gi en karakteristisk «vannflaskeform». Røntgenbildet kan likevel være normalt når væskeansamlingen er liten.

Computertomografi

CT kan bekrefte perikardvæske eller -fortykkelse og kan være bedre enn ekkokardiografi til å identifisere:

• Lokulerte væskeansamlinger

• Perikardfortykkelse

• Perikardiale masser

Kontrastoppladning i et inflammet perikard kan gi tegn på aktiv inflammasjon.

Kardiovaskulær magnetisk resonans

CMR gir høyoppløselig vevskarakterisering og er særlig nyttig når diagnosen er usikker eller samtidig myokardaffeksjon mistenkes. Perikardinflammasjon kan påvises ved:

• Perikardødem

• Sen gadoliniumoppladning i perikard

• Kontrastoppladning i det inflammerte perikardiet

CMR kan også avgrense utbredelsen av myokardskade etter infarkt. Infarktområder viser sen gadoliniumoppladning fordi gadolinium trenger inn i det utvidede ekstracellulære rommet i skadet myokard, mens normalt myokard viser liten forsinket kontrastakkumulering.

Biomarkører og laboratoriefunn

Den inflammatoriske laboratorieprofilen kan omfatte:

• Forhøyet C-reaktivt protein

• Forhøyet erytrocyttsenkningsreaksjon

• Nøytrofil leukocytose eller annen leukocytose

C-reaktivt protein er forhøyet hos en stor andel av pasientene med akutt perikarditt, og SR og leukocytose gir ytterligere støtte for diagnosen.

Troponinstigning kan forekomme når inflammasjonen omfatter epikard eller myokard. Ved overveiende perikarditt er økningen vanligvis beskjeden sammenlignet med AMI, til tross for potensielt utbredt ST-segmentelevasjon. Troponinstigning bør derfor føre til vurdering av myokardaffeksjon og ikke tolkes isolert.

Materialet angir ikke et spesifikt laboratoriepanel eller en biomarkørgrense for diagnostisering av Dresslers syndrom.

Differensialdiagnoser og diagnostiske prioriteringer

De viktigste diagnostiske problemstillingene etter AMI er:

Residiverende eller utvidet hjerteinfarkt

Perikardittiske smerter og diffus ST-elevasjon kan ligne residiverende iskemi. Fordelingen og morfologien av EKG-forandringene, graden av markørutslipp, symptomene og bildediagnostiske funn må vurderes samlet.

Subakutt hjerteruptur

En betydelig væskeansamling etter AMI, særlig en som overstiger 10 mm ved endediastole, krever utredning med tanke på subakutt ruptur. Dette er et kritisk skille fordi behandling som utelukkende rettes mot inflammasjon, kan forsinke behandlingen av en mekanisk komplikasjon.

Myoperikarditt eller perimyokarditt

Perikarditt med forhøyede myokardmarkører, men uten ny fokal eller diffus svekkelse av venstre ventrikkelfunksjon, betegnes myoperikarditt. Når myokardaffeksjon dominerer, med ny venstre ventrikkeldysfunksjon i forbindelse med forhøyede markører og perikardiale funn, betegnes tilstanden perimyokarditt. Behandlingen følger den dominerende komponenten: myoperikarditt behandles som perikarditt, mens perimyokarditt behandles som myokarditt.

Andre årsaker til postkardialt skadesyndrom

Det bredere PCIS-spekteret omfatter postperikardiotomi- og posttraumatisk perikarditt. Kardiovaskulære intervensjoner, implantering av utstyr og arytmiablasjon er i økende grad anerkjente situasjoner for postkardiale skadesyndromer.

Behandling og håndtering

Initial risikostratifisering

Risikovurdering bør gjøres ved første konsultasjon, enten i akuttmottak eller i poliklinisk setting. Sykehusinnleggelse anbefales ved høyrisikotilfeller. Pasienter uten høyrisikotrekk kan behandles poliklinisk, forutsatt tett oppfølging innen 1–2 uker.

Trekk forbundet med økt risiko for ikke-viral etiologi eller komplikasjoner omfatter:

Hos pasienter etter AMI bør terskelen for bildediagnostikk og observasjon være særlig lav, fordi perikardvæske kan skyldes ruptur snarere enn inflammasjon.

Antiinflammatorisk behandling

Etablert behandling av Dresslers syndrom er acetylsalisylsyre sammen med kolkisin.

Acetylsalisylsyre kan gis i en dose på 650 mg så ofte som hver 4. time, avhengig av klinisk behov og toleranse. Kildematerialet angir ikke dose eller behandlingsvarighet for kolkisin.

Klinisk respons, inflammasjonsmarkører, symptomer, ventrikkelfunksjon samt væskeansamlingens størrelse og hemodynamiske effekt bør styre den videre behandlingen. Behandlingsvarigheten bør individualiseres ut fra det kliniske og bildediagnostiske forløpet; en spesifikk behandlingsvarighet for Dresslers syndrom er ikke angitt.

Legemidler som bør unngås tidlig etter STEMI

Glukokortikoider og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler bør helst unngås de første 4 ukene etter STEMI hos pasienter med Dresslers syndrom. Bekymringene som angis, er:

• Svekket infarkttilheling

• Økt risiko for ventrikkelruptur

• Økt koronar vaskulær motstand

Denne forsiktigheten er særlig viktig når diagnosen ikke med sikkerhet er skilt fra en mekanisk komplikasjon etter infarkt.

Kolkisin og forebygging av residiv

Kolkisin inngår i anbefalt behandling av Dresslers syndrom. Mer generelt reduserer kolkisin hyppigheten av residiverende perikarditt: residiv oppstår hos omtrent 20 %–30 % av pasientene som ikke behandles med kolkisin.

Pasienter med vedvarende symptomer, flere residiv, utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling eller tegn til en inflammatorisk fenotype kan ha behov for spesialistvurdering. Anti-interleukin-1-midler er blitt tilgjengelige ved residiverende perikardial sykdom med utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling, selv om spesifikke midler, doser og behandlingsalgoritmer for Dresslers syndrom ikke er angitt her.

Håndtering av væskeansamling og tamponade

Materialet fremhever ekkokardiografisk vurdering av væskeansamlingen og identifikasjon av tamponade, men angir ingen prosedyrekriterier eller detaljert protokoll for drenasje. En raskt utviklende eller stor væskeansamling krever umiddelbar vurdering med tanke på tamponade og subakutt ruptur.

Retningslinjebaserte behandlingsprinsipper

De viktigste anbefalingene som er relevante for perikarditt etter infarkt og Dresslers syndrom, er:

• Fastslå tidspunktet for syndromet. Tidlig infarktassosiert perikarditt oppstår innen timer til 4 dager; sen perikarditt etter AMI eller Dresslers syndrom oppstår vanligvis 1–2 uker etter AMI.

• Utred betydelig væskeansamling med tanke på ruptur. En væskeansamling etter AMI på mer enn 10 mm ved endediastole bør utløse vurdering med tanke på subakutt hjerteruptur.

• Bruk multimodal bildediagnostikk ved behov. TTE er den primære undersøkelsen for vurdering av væskeansamling og ventrikkelfunksjon; CT og CMR kan bedre avklare fortykkelse, lokulering, masser og aktiv perikardinflammasjon.

• Risikostratifiser ved første konsultasjon. Pasienter med høy risiko bør innlegges; pasienter med lavere risiko trenger tett poliklinisk kontroll innen 1–2 uker.

• Behandle Dresslers syndrom med acetylsalisylsyre og kolkisin.

• Unngå NSAIDs og glukokortikoider de første 4 ukene etter STEMI på grunn av bekymring for infarkttilheling, ventrikkelruptur og koronar vaskulær motstand.

• Vurder myokardaffeksjon ved forhøyet troponin eller EKG-forandringer. Skillet mellom myoperikarditt og perimyokarditt avgjør om behandlingen skal følge et perikarditt- eller myokardittforløp.

• Individualiser begrensningen av fysisk aktivitet. Aktiv inflammatorisk myoperikardiell sykdom tilsier begrensning av fysisk aktivitet. Full klinisk remisjon bør omfatte normalisering av symptomer, biomarkører og bildediagnostiske funn før trening gjenopptas, og tilbakeføring til aktivitet bør tilpasses den enkelte.

Prognose og oppfølging

Forventet forløp

Akutt perikarditt går vanligvis i klinisk remisjon innen 4–6 uker etter medisinsk behandling. Omtrent 10 % av pasientene kan ha vedvarende symptomer uten klinisk remisjon; dette mønsteret betegnes som incessant perikarditt og kan utvikle seg til konstriksjon over flere måneder.

Residiv er den hyppigste problematiske komplikasjonen. Det forekommer hos omtrent 20 %–30 % av pasientene som ikke får kolkisin. Flere residiv er mulig, men er ikke typisk ved ukomplisert antatt viral perikarditt og bør føre til utredning med tanke på en underliggende årsak.

Den totale sykehusmortaliteten ved akutt perikarditt er omtrent 1 %, selv om risikoen kan være høyere hos eldre pasienter og hos pasienter med alvorlige ko-infeksjoner. Risikoen for konstriktiv perikarditt er lav etter antatt viral eller idiopatisk sykdom, intermediær ved immunmedierte årsaker og PCIS, og høyere ved bakteriell perikarditt.

Oppfølgingsstrategi

Pasienter som behandles poliklinisk, bør kontrolleres innen 1–2 uker. Ved oppfølging bør følgende vurderes på nytt:

• Symptomer og funksjonsnivå

• Temperatur og tegn til systemisk inflammasjon

• Perikardial gnidningslyd

• EKG-utvikling

• Inflammatoriske biomarkører

• Væskeansamlingens størrelse og hemodynamiske effekt ved ekkokardiografi når dette er klinisk indisert

• Venstre ventrikkelfunksjon når myokardaffeksjon mistenkes

Ytterligere diagnostisk utredning er indisert ved høyrisikotrekk, atypisk forløp, mangelfull respons på antiinflammatorisk behandling, vedvarende biomarkørforandringer eller mistanke om myokardaffeksjon eller mekaniske komplikasjoner.

Hos pasienter med overlappende myokardial og perikardial inflammasjon bør oppfølgingen omfatte klinisk vurdering, rytmevurdering, laboratorieundersøkelser og multimodal bildediagnostikk. Full remisjon krever symptomfrihet og normalisering av EKG, biomarkører, ekkokardiografiske funn og CMR-forandringer når disse modalitetene var patologiske initialt.

Fysisk aktivitet og tilbakevending til trening

Aktiv inflammatorisk sykdom tilsier begrensning av fysisk aktivitet. Ved akutt myokardaffeksjon anbefales fullstendig hvile fordi fysisk aktivitet er forbundet med arytmier og plutselig hjertedød. Tilbakevending til aktivitet bør ikke baseres utelukkende på et fast tidsintervall; den bør følge individualisert dokumentasjon på remisjon, inkludert klinisk, biokjemisk, rytmemessig og bildediagnostisk bedring.

Viktige kliniske poeng

• Dresslers syndrom er en sen manifestasjon av PCIS etter AMI, oppstår vanligvis 1–2 uker etter infarktet og forekommer nå ved færre enn 1 % av tilfellene.

• Syndromet antas å være immunmediert og presenterer seg typisk med feber, malaise, perikardiale smerter, leukocytose, forhøyede inflammasjonsmarkører og perikardvæskeansamling.

• En væskeansamling etter AMI som overstiger 10 mm ved endediastole, krever utredning med tanke på subakutt hjerteruptur.

• TTE er førstevalg ved bildediagnostikk; CT og CMR gir ytterligere informasjon om lokulert væske, fortykkelse, masser, ødem og sen gadoliniumoppladning.

• EKG-forandringene kan være utbredte og perikardittiske, men EKG-forandringer innebærer samtidig myokardial eller epikardial inflammasjon.

• Behandlingen består av acetylsalisylsyre, inkludert et regime på 650 mg så ofte som hver 4. time, sammen med kolkisin.

• NSAIDs og glukokortikoider bør generelt unngås de første 4 ukene etter STEMI.

• Tett tidlig oppfølging er avgjørende fordi residiv, vedvarende inflammasjon, konstriksjon, tamponade og myokardaffeksjon kan komplisere forløpet.