J-punktet i EKG: definisjon, måling og tidlig repolarisasjon

J-punktet er et lite punkt på kurven som får uforholdsmessig stor betydning. Det markerer overgangen mellom slutten av QRS-komplekset og starten av ST-segmentet, og det er her ST-avvik måles. Et uklart J-punkt kan gjøre at man over- eller undervurderer en ST-heving, og en hevet J-punktfigur kan være alt fra en normalvariant hos en ung idrettsutøver til tidlig tegn på hypotermi, Brugadas syndrom eller et pågående hjerteinfarkt.

Denne artikkelen forklarer hva J-punktet er, hvordan det finnes og måles, når man bruker J-60 og J-80, og hvordan man tolker J-punktelevasjon, tidlig repolarisasjon og J-bølgesyndromer. Den hører sammen med artiklene om QRS-komplekset og ST-segmentet, og med oversikten over det normale EKG-et.

Hva er J-punktet?

J står for «junction», altså overgang. J-punktet er det punktet der QRS-komplekset slutter og ST-segmentet begynner. Det ligger der kurven etter S-bølgen (eller R-bølgen hvis det ikke er noen S) knekker og går over i ST-segmentet.

Hvorfor J-punktet ikke alltid er «isoelektrisk»

Hvis alle ventrikkelcellene hadde depolarisert i nøyaktig samme øyeblikk og holdt seg i platåfasen (fase 2) like lenge, ville J-punktet ligge akkurat på grunnlinjen. Slik er det ikke. Cellene som depolariseres først, har kommet litt lenger i aksjonspotensialet når de siste cellene aktiveres. I tillegg skiller epikardceller og endokardceller seg i tidlig repolarisering: epikard har en tydeligere kortvarig utadgående kaliumstrøm (Ito) som gir et hakk i begynnelsen av aksjonspotensialet. Den resulterende spenningsforskjellen gjennom veggen kan gi en liten forskyvning av J-punktet, og når forskjellen er uttalt, ser man en J-bølge eller en tydelig J-punktelevasjon.

Poenget for lesningen er praktisk: J-punktet er ikke et fast, perfekt nullpunkt, og små forskyvninger er ofte fysiologiske. Det er størrelsen, fordelingen og formen på forskyvningen sammen med klinikken som avgjør.

Slik finner og måler du J-punktet

Å finne punktet

1. Finn slutten på S-bølgen (eller nedgangen på R-bølgen).
2. Se etter punktet der kurven endrer retning og begynner å flate ut mot ST-segmentet.
3. Bruk en avledning der overgangen er skarp. Hvis J-punktet er uklart i én avledning på grunn av hakking, slurring eller bred QRS, kontroller i en nabo-avledning.

Spesielt vanskelig er det ved delta-bølge ved preeksitasjon, ved grenblokk (der QRS-slutten er forskjøvet og ST-T sekundært endret), ved tidlig repolarisasjon med hakk og slurring og ved høy hjertefrekvens, der T-bølgen kan komme tett på QRS.

Referanselinje

ST-avvik måles som høydeforskjellen mellom J-punktet og en referanselinje:

• PR-segmentet er standard referanse i dagens infarktdefinisjon og i norske og europeiske retningslinjer.
• TP-segmentet (fra slutten av T til starten av neste P) brukes når PR-segmentet er upålitelig, for eksempel ved takykardi der P og T overlapper, ved PR-segmentdepresjon ved perikarditt, eller ved atrieflimmer.

I begge tilfeller må registreringen være fri for baselineslingring. Selv millimeter-forskyvninger kan forveksles med sykdom ved dårlig filtrering og støy.

Millimeter og millivolt

Ved standard kalibrering (10 mm = 1 mV) tilsvarer 1 mm 0,1 mV. Mål fra øvre kant av referanselinjen til øvre kant av J-punktet ved heving, og til nedre kant av J-punktet ved senkning.

J-punktet, J-60 og J-80

Siden J-punktet ikke alltid er isoelektrisk, er det foreslått å måle ST-nivået litt senere, når alle celler er i platåfasen. Notasjonen er enkel:

Ved anstrengelses-EKG forskyves J-punktet nedover hos mange friske, og en oppadgående ST-senkning ved J-punktet er normalt fysiologisk. Derfor måles ST-nivået der 60 eller 80 ms etter J-punktet. Horisontal eller nedadgående ST-senkning på 1 mm eller mer ved J-60 eller J-80 regnes som positiv test; kriteriene for oppadgående senkning varierer mellom retningslinjer. Les mer i artiklene om anstrengelses-EKG og evaluering av anstrengelsestest.

Ved mistanke om akutt koronarsyndrom er regelen annerledes: mål ved J-punktet. Det er referansen for kriteriene i den universelle infarktdefinisjonen og for beslutninger om reperfusjon. Tidlige ST-forandringer ved akutt okklusjon er ofte tydeligst nettopp ved J-punktet.

Kriterier for ST-avvik ved J-punktet

Grenseverdiene i Fjerde universelle definisjon av hjerteinfarkt og i ESC-retningslinjene for akutt koronarsyndrom gjelder to sammenhengende avledninger og forutsetter at LVH og LBBB er utelukket som forklaring (se også ST-segmentet):

Ny ST-senkning krever horisontal eller nedadgående senkning på 0,5 mm eller mer i to sammenhengende avledninger. Se diagnostiske kriterier for akutt hjerteinfarkt og Den femte universelle definisjonen.

J-punktdepresjon

Senkning av J-punktet er vanlig og ofte uten betydning:

• Fysiologisk ved fysisk anstrengelse, hyperventilasjon og økt sympatikustonus, med rask normalisering.
• Oppadgående ST-senkning ved takykardi er hyppig og som regel godartet.
• Patologisk hvis senkningen er horisontal eller nedadgående, utbredt og ledsaget av brystsmerter, eller hvis den er dypere enn 0,5 mm i to sammenhengende avledninger i en klinisk relevant setting.

Merk at J-punktdepresjon som skyldes at kurven er hakket eller at QRS slutter før kurven er tilbake på grunnlinjen, ikke nødvendigvis betyr at ST-segmentet er senket. Se på ST-segmentet 60-80 ms etter J-punktet for å avgjøre om senkningen vedvarer.

J-punktelevasjon og tidlig repolarisasjon

J-punktelevasjon betyr at J-punktet ligger over grunnlinjen. Det forekommer i mange sammenhenger, fra normalvarianter til akutt infarkt. Hvor farlig det er, avhenger av formen, fordelingen og konteksten.

Det vanlige: hevet J-punkt og konkav ST-heving hos unge

Hos mange unge, friske voksne, særlig menn, idrettsutøvere og personer av afrikansk opprinnelse, ser man en liten J-punktelevasjon med konkav oppadgående ST-heving i de fremre brystavledningene og ofte i de laterale. Mønsteret er stabilt over tid og avtar gradvis med alderen. ST-heving i V2-V3 forekommer hos et stort flertall av unge menn. Det betyr at ST-heving i V2-V3 alene aldri kan brukes til å utelukke infarkt, og aldri til å bekrefte det, uten klinisk kontekst og sammenligning med tidligere EKG.

Tidlig repolarisasjonsmønster (ERP)

Betegnelsen tidlig repolarisasjon er blitt stående selv om den underliggende fysiologien er omdiskutert. Konsensusdefinisjonen (MacFarlane et al., 2015, støttet av AHA-uttalelsen fra 2016) krever:

• Hakk eller slurring i den siste delen av QRS (end-QRS notching eller slurring).
• J-topp (J-peak) på 0,1 mV (1 mm) eller mer i minst to sammenhengende avledninger, vanligvis inferiort (II, III, aVF) og/eller lateralt (I, aVL, V4-V6). V1-V3 utelates ofte for å unngå sammenblanding med Brugada-mønster og arytmogen høyre ventrikkelkardiomyopati.
• QRS-varighet under 120 ms.

Tidlig repolarisasjon finnes hos omtrent 5-13 prosent av befolkningen i vestlige land, med klar overvekt hos unge menn og idrettsutøvere. Utførlig gjennomgang finnes i artiklene tidlig repolarisasjonsmønster og -syndrom og når retningslinjer forvirrer EKG-kriteriene.

Fra mønster til syndrom

Siden 2008, da Haïssaguerre og medarbeidere viste at et tidlig repolarisasjonsmønster i inferolaterale avledninger var vanligere hos overlevere etter idiopatisk ventrikkelflimmer enn hos kontroller, er det kjent at små deler av dette spekteret kan være arytmogene. Absolutt risiko for den enkelte er likevel svært lav. Den relative økningen sier lite om risikoen hos en tilfeldig person med mønsteret; derfor skilles det mellom:

• Tidlig repolarisasjonsmønster (ERP): EKG-funnet hos en person uten symptomer.
• Tidlig repolarisasjonssyndrom (ERS): mønsteret hos en person som har overlevd hjertestans eller dokumentert polymorf VT/VF uten annen forklaring.

Trekk som er assosiert med høyere risiko i studier:

Praktisk anbefaling:

1. Asymptomatisk person med ERP: ingen videre utredning; informer om at det er et vanlig funn.
2. ERP med uforklart synkope eller plutselig død i familien: utredning med familieanamnese, ekkokardiografi, vurdering av langtidsregistrering av rytme og eventuell henvisning til arytmispesialist. Utelukk Brugada, lang QT, kort QT, ARVC og strukturell hjertesykdom.
3. ERS (overlevd hjertestans): vanligvis ICD som sekundærprofylakse; ved elektrisk storm er isoprenalin og kinidin beskrevet.

Skille ERP fra akutt perikarditt og STEMI

ERP er den hyppigste «falske alarmen» når en pasient med brystsmerter har ST-heving. Nyttige forskjeller:

Ingen morfologisk regel er helt sikker. Retningslinjene slår fast at ST-segmentets form ikke kan brukes til å utelukke iskemi. Sammenlign alltid med eldre EKG, ta serielle registreringer og se på troponin og klinikk. For perikarditt, se perikarditt, myokarditt og perimyokarditt.

J-bølgesyndromer

Når J-punktet tydelig er hevet og ser ut som en egen bølge i slutten av QRS, brukes betegnelsen J-bølge (eller Osborn-bølge). Hos noen skyldes den en genetisk eller ervervet forandring i ionestrømmene i fase 1-2 av aksjonspotensialet, og samlet omtales dette som J-bølgesyndromer. Se J-bølgesyndromer for en lengre gjennomgang.

Brugadas syndrom

Brugada type 1 er den eneste formen som er diagnostisk: kuppelformet ST-heving på minst 2 mm i minst én av V1-V2 (også i høyere plasserte avledninger) etterfulgt av negativ T-bølge, enten spontant eller etter provokasjon med natriumkanalblokker. Forskjellen fra inkomplett høyre grenblokk er at r' i Brugada ligger høyt og bredt med synkende ST-segment, mens ved RBBB er det en bred S-bølge i I og V6. Gjennomgang: Brugadas syndrom.

Hypotermi og Osborn-bølger

Ved hypotermi oppstår en tydelig positiv J-bølge, mest framtredende i de midtre og laterale brystavledningene. Den blir større jo lavere kjernetemperatur. Bradykardi, forlenget PR og QT og tremor-artefakter kan forekomme samtidig. Se hjertestans ved hypotermi.

Vanlige feil

• Å bruke J-60 ved akutt hjerteinfarkt. For akutt koronarsyndrom er J-punktet standard. J-60/J-80 er for belastningstester.
• Å måle ST fra feil referanse. Velg PR-segmentet; bruk TP-segmentet når PR er forstyrret.
• Å overse hakking. Et hakk i terminal QRS kan flytte J-punktet og gi falskt høye eller lave målinger.
• Å kalle all ST-heving «tidlig repolarisasjon». Det er en eksklusjonsdiagnose når pasienten har brystsmerter.
• Å dramatisere ERP hos en frisk person. Absolutt risiko er svært lav.
• Å overse hypotermi og elektrolytter. Osborn-bølger og kalsiumforstyrrelser har enkle forklaringer.
• Å glemme at V1-V3 ikke inngår i ERP-definisjonen. J-punktelevasjon der kan være Brugada, ARVC eller RBBB.

Sjekkliste for J-punktet

1. Finn J-punktet: slutten av QRS, begynnelsen av ST-segmentet.
2. Mål ST-avvik i forhold til PR-segmentet (TP ved takykardi).
3. Ved mistenkt akutt koronarsyndrom: mål ved J-punktet, og bruk kjønns- og aldersspesifikke grenser i V2-V3.
4. Ved anstrengelses-EKG: mål ved J-60 eller J-80.
5. Se på formen: konkav eller konveks, horisontal eller nedadgående.
6. Se etter hakk eller slurring i terminal QRS og avgjør om det foreligger ERP-kriterier.
7. Vurder fordeling: inferiort og lateralt er mer bekymringsfullt enn bare lateralt.
8. Vurder kontekst: symptomer, familiehistorie, temperatur, kalsium og kalium, legemidler.
9. Sammenlign med tidligere EKG.

Oppsummering

J-punktet er overgangen mellom QRS og ST-segmentet og referansepunktet for ST-avvik ved akutt koronarsyndrom. J-60 og J-80 brukes ved belastningstest for å unngå falske positive utslag av J-punktdepresjon. Hevet J-punkt er hyppig og oftest benignt, særlig hos unge menn og idrettsutøvere, og tidlig repolarisasjonsmønster rammer 5-13 prosent. Et mindretall av funnene, særlig inferiort og med horisontal eller nedadgående ST etter J-toppen på 0,2 mV eller mer, er knyttet til høyere risiko for malign arytmi, men absolutt risiko forblir lav hos asymptomatiske. J-bølger ved Brugada, hypotermi og hyperkalsemi må gjenkjennes fordi de krever annen håndtering. Les J-punktet sammen med ST-segmentet, T-bølgen og QT-tiden.

Les mer

• ST-segmentet: J-punkt, J-60-punkt, ST-depresjon, ST-elevasjon
• ST-segmentet: fysiologi, normalt utseende, ST-depresjon og ST-elevasjon
• QRS-komplekset i EKG
• Klinisk EKG-tolkning: kurset EKG-boken