PQ-tid (PR-intervall) i EKG: normalverdier, forlengelse og forkortelse

PQ-tiden, som i internasjonal litteratur kalles PR-intervallet, forteller hvor raskt impulsen fra sinusknuten kommer frem til kamrene. Den er et av få mål på AV-overledningen som kan leses direkte av et vanlig 12-avlednings-EKG. Både for lang og for kort PQ-tid har klinisk betydning: en forlenget PQ-tid er første trinn i AV-blokk, mens en kort PQ-tid sammen med deltabølge er kjennetegnet på preeksitasjon. I denne artikkelen går vi gjennom definisjon, måling, normalverdier, årsaker til forandringer, PR-segmentet og hva du bør gjøre når du finner et avvik. Oversikten over alle bølgene finner du i kjennetegn ved et normalt EKG, og P-bølgen er beskrevet i P-bølgen i EKG.

Definisjon og terminologi

Begrepene PQ-tid og PR-intervall brukes om det samme. PQ-tid er den vanlige betegnelsen i norsk klinisk språk, mens PR-intervall er internasjonal standard. Begge måles fra begynnelsen av P-bølgen til begynnelsen av QRS-komplekset, uavhengig av om komplekset starter med Q- eller R-bølge. Navnet PQ-tid er derfor presist når det finnes en Q-bølge, mens PR-intervall passer bedre når komplekset begynner med en R-bølge, men man bruker det samme målet.

PR-segmentet er den flate linjen mellom slutten av P-bølgen og begynnelsen av QRS. Segmentet tilsvarer i hovedsak forsinkelsen i AV-knuten og His-Purkinje-systemet. Det fungerer som grunnlinje (isoelektrisk linje) når du skal måle ST-avvik. Se også den eldre artikkelen PR-intervallet og PR-segmentet.

Hva PQ-tiden består av

PQ-tiden dekker flere trinn i overledningen:

1. aktivering av forkammerne (P-bølgen)
2. ledning gjennom AV-knuten, som er den langsomste og mest variable delen
3. ledning gjennom His-bunten og Purkinje-systemet frem til kamrene

AV-knuten er den eneste normale elektriske forbindelsen mellom forkammer og kammer, og forsinkelsen her gir kamrene tid til å fylles før de trekker seg sammen. Mesteparten av PQ-tiden skyldes derfor AV-knuten. Ledningen i knuten er sterkt påvirket av det autonome nervesystemet: økt vagusaktivitet (hvile, søvn, trening) forlenger PQ-tiden, mens økt sympatikusaktivitet (stress, anstrengelse) forkorter den. Dette er årsaken til at PQ-tiden varierer fra person til person og med tiden på døgnet.

Slik måler du PQ-tiden

• Mål fra tidligste begynnelse av P-bølgen til tidligste begynnelse av QRS-komplekset, i en avledning der begge er tydelige. På et EKG som er registrert på 25 mm/s tilsvarer én liten rute 40 ms og én stor rute 200 ms.
• Når alle 12 avledninger er registrert samtidig, brukes den tidligste P-begynnelsen og den tidligste QRS-begynnelsen i hele registreringen. Måling i bare én avledning kan gi for kort verdi.
• Mål over flere slag. PQ-tiden kan variere noe med respirasjonen.
• Pass på at P-bølgen ikke er skjult i foregående T-bølge ved høy frekvens.
• Ved bred eller bifasisk P-bølge er det lett å anslå startpunktet for sent. Bruk avledningen der begynnelsen er tydeligst.

Normalverdier

PQ-tiden følger hjertefrekvensen: ved raske frekvenser forkortes den noe, ved langsomme frekvenser forlenges den. Den bør likevel være relativt konstant fra slag til slag så lenge rytmen er sinusrytme. Ifølge AHA/ACC/HRS og ESC brukes PQ-tid over 200 ms som definisjon av førstegrads AV-blokk. Noen lærebøker bruker 220 ms som øvre grense hos eldre; denne forskjellen har liten praktisk betydning så lenge du ser på helheten, men vær klar over den når du sammenligner kilder.

Forlenget PQ-tid: førstegrads AV-blokk

Når PQ-tiden overstiger 200 ms, foreligger førstegrads AV-blokk. Begrepet "blokk" er misvisende, for alle impulser når kamrene. Det er snakk om forsinket overledning, ikke avbrutt overledning. Hver P-bølge følges av et QRS-kompleks, og PQ-tiden er konstant fra slag til slag.

Årsaker

• Aldersrelatert fibrose i ledningssystemet, den vanligste årsaken hos eldre.
• Medikamenter: betablokkere, verapamil og diltiazem, digoksin, amiodaron og andre antiarytmika, samt flere andre. Se antiarytmika og betablokkere og digoksin og EKG.
• Høy vagustonus: idrettsutøvere, søvn og hvile.
• Iskemi: særlig inferiort hjerteinfarkt, fordi AV-knuten i de fleste tilfeller forsynes fra høyre koronararterie. Se ledningsforstyrrelser ved hjerteinfarkt.
• Infeksjoner og betennelse: myokarditt, borreliose med affeksjon av hjertet (Lyme-karditt), akutt revmatisk feber og endokarditt med abscess rundt aortaroten. Ny eller økende PQ-tid hos en pasient med endokarditt er et alvorlig tegn.
• Infiltrative sykdommer: sarkoidose og amyloidose.
• Elektrolytt- og metabolske forstyrrelser: hyperkalemi, hypotermi, hypotyreose.
• Medfødte tilstander og kirurgi: blant annet Ebsteins anomali og atrieseptumdefekt, samt tilstand etter hjerte- og klaffekirurgi eller TAVI.
• Familiær førstegrads AV-blokk kan forekomme uten annen sykdom.

Prognose og oppfølging

Isolert førstegrads AV-blokk ble lenge regnet som harmløs. Nyere kohortstudier, blant annet fra Framingham-materialet, har vist at forlenget PQ-tid er assosiert med økt risiko for atrieflimmer, pacemakerbehov og dødelighet over tid. Funnet gir likevel ikke en indikasjon for behandling i seg selv. Praktisk tilnærming:

• Asymptomatisk og isolert: ingen behandling. Gjennomgå medikamentlisten, kontroller elektrolytter og følg opp med EKG ved neste anledning.
• Symptomer som synkope, presynkope eller redusert utholdenhet: langtidsregistrering av rytmen og vurdering av AV-overledning ved anstrengelse. Hos en frisk pasient bør PQ-tiden forkortes ved anstrengelse. Gjør den ikke det, eller utvikles høygradig blokk, taler det for sykdom lenger ned i ledningssystemet.
• Uttalt forlenget PQ-tid over 300 ms: P-bølgen kan falle sammen med foregående T-bølge, slik at forkammerkontraksjonen skjer mot lukkede AV-klaffer. Det kan gi symptomer som kalles pacemakersyndrom, med tretthet, dyspné og pulsasjoner i halsen. Hos utvalgte pasienter, særlig ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, kan pacemakerbehandling med kortere programmert AV-forsinkelse være aktuelt. Se indikasjoner for pacemaker.
• Akutt inferiort infarkt: overvåk rytmen, siden blokken kan utvikle seg raskt.
• I kombinasjon med grenblokk eller fascikulær blokk: følg opp med lavere terskel for videre utredning, siden sykdommen kan sitte lavere i ledningssystemet. Se intraventrikulære ledningsforstyrrelser.

Mer om kriterier og håndtering finner du i artikkelen om førstegrads AV-blokk.

Progresjon til høyere grad

Forlengelsen kan være første trinn i en utvikling mot mer avansert blokk:

• Mobitz type 1 (Wenckebach): PQ-tiden forlenges gradvis slag for slag til én P-bølge ikke blir ledet. Se AV-blokk grad II.
• Mobitz type 2: konstant PQ-tid for de ledete slagene, deretter plutselig bortfall av QRS. Dette er mer alvorlig og ofte et uttrykk for sykdom i His-Purkinje-systemet.
• Tredjegrads AV-blokk: ingen sammenheng mellom P-bølger og QRS. Se AV-blokk grad III.

En samlet gjennomgang av alle tre gradene finnes i AV-blokk grad I, II og III.

Kort PQ-tid

En PQ-tid under 120 ms er kort. Det er først og fremst tre forklaringer:

Preeksitasjon (WPW)

Ved Wolff-Parkinson-White-syndrom finnes det en aksessorisk bane som kobler forkammer og kammer direkte, utenom AV-knuten. Impulsen når da en del av kammermuskelen for tidlig. Dermed forkortes PQ-tiden, og kammeraktiveringen begynner langsomt fordi impulsen sprer seg muskelcelle for muskelcelle i stedet for via Purkinje-systemet. Dette gir en deltabølge, en bred og slurret første del av QRS-komplekset. Resten av kammermuskelen aktiveres samtidig via AV-knuten og His-Purkinje-systemet. QRS-komplekset er dermed et sammenflytningsslag mellom de to aktiveringsveiene og blir bredere enn normalt (ofte over 110 ms). Sekundære ST-T-forandringer er vanlige.

Typiske kjennetegn:

• PQ-tid under 120 ms
• deltabølge
• bredt QRS (ofte over 110 ms)
• sekundære repolariseringsforandringer
• noen ganger Q-bølger eller høy R-bølge i V1 som etterligner infarkt eller hypertrofi

Pasienter med preeksitasjon og symptomer (hjertebank, synkope) trenger utredning av en kardiolog og kan ha behov for elektrofysiologisk undersøkelse og ablasjon. Preeksitasjon med atrieflimmer er en livstruende kombinasjon, siden impulsene kan lede svært raskt til kamrene. Se preeksitasjon og WPW-syndrom.

Lav forkammerrytme og junksjonell rytme

Når forkammeraktiveringen starter nær AV-knuten, er veien til kamrene kort. P-bølgen blir da negativ i II, III og aVF, og PQ-tiden kort. Se junksjonell rytme.

Rask AV-nodal ledning

Hos noen personer er AV-knuten så rask at PQ-tiden blir kort uten deltabølge og uten annen sykdom. Dette ble tidligere kalt Lown-Ganong-Levine-syndrom, men begrepet er omdiskutert, og i dag snakker man oftere om forsterket AV-nodal ledning. Funnet er vanligvis uten betydning, men et EKG med kort PQ-tid og symptomer bør likevel følges opp, siden en liten del av pasientene har en skjult aksessorisk bane.

Kort PQ-tid og venstre ventrikkelhypertrofi

En kort PQ-tid sammen med uttalt venstre ventrikkelhypertrofi kan skyldes metabolske og arvelige kardiomyopatier (Fabry, Danon, Pompe, PRKAG2) og også hypertrofisk kardiomyopati med preeksitasjon. Dette er sjeldent, men verdt å tenke på hos unge pasienter med uforklart hypertrofi. Se hypertrofisk kardiomyopati.

Varierende PQ-tid

• Wenckebach: gradvis økende PQ-tid, så pause.
• Respiratorisk sinusarytme: små, jevne svingninger i PQ-tid med pusten.
• AV-dissosiasjon eller tredjegrads blokk: PQ-tiden er tilfeldig, siden P og QRS ikke har noen sammenheng.
• Vandrende pacemaker og multifokal atrietakykardi: varierende P-morfologi og PQ-tid.

PR-segmentet og dets avvik

PR-segmentet er normalt isoelektrisk. Avvik har diagnostisk verdi:

• PR-senkning i de fleste avledninger med PR-heving i aVR (og noen ganger V1) er et typisk tegn på akutt perikarditt, og skyldes betennelsespåvirkning av forkammermyokard. Funnet kommer sammen med diffus konkav ST-heving. Se EKG ved perikarditt og myokarditt.
• Liten, fysiologisk PR-senkning kan sees ved høy hjertefrekvens og skyldes den normale forkammerrepolariseringen (Ta-bølgen). Den er jevn og uten tilhørende ST-heving.
• Avvik utenom perikarditt er sjeldne. PR-avvik i en avgrenset gruppe avledninger kan i uvanlige tilfeller forekomme ved forkammerskade, men dette er et funn som tolkes med forsiktighet.

Sjekkliste

• Normal PQ-tid hos voksne er 120 til 200 ms.
• Over 200 ms med konstant PQ-tid og én P foran hvert QRS: førstegrads AV-blokk.
• Gradvis økende PQ-tid etterfulgt av bortfall av QRS: Wenckebach.
• Under 120 ms med deltabølge og bredt QRS: preeksitasjon.
• Under 120 ms med negativ P i II: lav forkammerrytme eller junksjonell rytme.
• PR-senkning i flere avledninger med PR-heving i aVR: tenk perikarditt.

Vanlige feil

• Å måle PQ-tiden i feil avledning, slik at begynnelsen av P eller QRS trekkes for sent.
• Å oppfatte et langt PR-segment som kort PQ-tid, eller omvendt.
• Å glemme legemiddellisten når PQ-tiden er forlenget.
• Å behandle førstegrads AV-blokk som en indikasjon for pacemaker uten symptomer eller andre ledningsforstyrrelser.
• Å overse deltabølgen fordi QRS-komplekset ser nesten normalt ut. Se alltid på starten av QRS i flere avledninger.
• Å tolke PR-senkning som iskemi uten å vurdere perikarditt.
• Å bruke samme øvre grense hos barn og voksne.

Kort oppsummering

PQ-tiden (PR-intervallet) måler tiden fra starten av atrieaktiveringen til starten av kammeraktiveringen, og AV-knuten står for størstedelen. Normalområdet hos voksne er 120 til 200 ms. Forlenget PQ-tid er førstegrads AV-blokk, som oftest er harmløs, men som kan være et tidlig tegn på sykdom i ledningssystemet, bivirkning av legemidler eller et uttrykk for betennelse eller iskemi. Forkortet PQ-tid sammen med deltabølge er preeksitasjon og skal vurderes av kardiolog, særlig ved symptomer. PR-segmentet brukes som grunnlinje og endres karakteristisk ved perikarditt. Les videre om QRS-komplekset og Q-bølgen.

Lær mer

Kurset Klinisk EKG-tolkning går gjennom AV-overledning, AV-blokk og preeksitasjon med interaktive eksempler og testoppgaver.