Torsades de Pointes: Definisjon, kjennetegn og behandling
Definisjon og kliniske kjennetegn
Torsades de pointes (TdP) utgjør en multifaktoriell klinisk tilstand som typisk er assosiert med legemiddelindusert lang QT-syndrom (DI-LQTS) [1]. Tilstanden oppstår i forbindelse med både modifikable og ikke-modifikable risikofaktorer. Modifikable risikofaktorer inkluderer elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi, samtidig administrering av flere QT-forlengende legemidler, og legemiddelakkumulasjon sekundært til nyre- eller leverfunksjonsnedsettelse eller hemming av cytokrom P450-metabolismen [1]. Ikke-modifikable risikofaktorer omfatter kvinnelig kjønn, underliggende genetisk predisposisjon, strukturell hjertesykdom og diabetes [1].
Selv om TdP og påfølgende plutselig død er sjeldent, utløses arytmien av en omfattende liste over "torsadegeniske" eller "QT-belastende" legemidler. Dette inkluderer antiarytmika som kinidin (klasse IA), sotalol og dofetilid (klasse III), samt en rekke ikke-kardiale legemidler inkludert antipsykotika, metadon, antimikrobielle midler, antihistaminer og gastrointestinalstimulatoren cisaprid [1]. Den estimerte forekomsten av DI-LQTS og DI-TdP er legemiddelavhengig, og varierer mellom 1 % og 8 % for antiarytmika i klasse III avhengig av det spesifikke legemiddelet og doseringen [1].
Akuttbehandling og behandlingsalternativer
Behandlingen av TdP og relaterte maligne ventrikkelarytmier krever en strukturert tilnærming med fokus på rytmestabilisering, fjerning av utløsende faktorer og reduksjon av sympatikusaktivitet [2].
Rytmestabilisering
I tillegg til defibrillering finnes det flere farmakologiske og intervensjonelle alternativer for å stabilisere hjerterytmen [2]:
Legemiddelbehandling: Magnesiumsulfat 2 g intravenøst er førstelinjebehandling uavhengig av serum-magnesium og kan gjentas ved nye episoder. Alle QT-forlengende legemidler seponeres, og kalium korrigeres til 4,5 til 5,0 mmol/L. Ved ervervet, pauseavhengig TdP kan hjertefrekvensen økes med isoprenalin eller midlertidig pacing. Amiodaron, kinidin, prokainamid og andre QT-forlengende antiarytmika er kontraindisert [4].
Kateterablasjon: Kateterablasjon kan benyttes som et intervensjonelt alternativ for å undertrykke arytmien [2].
Fjerning av utløsende faktorer
Å behandle de underliggende utløsende faktorene er en kritisk del av den akutte behandlingen [2]:
Elektrolyttbehandling: Korrigering av elektrolyttforstyrrelser er essensielt [2].
Overdrive-pacing: Denne teknikken kan benyttes for å stabilisere rytmen [2].
Reduksjon av sympatikusaktivitet
Modulering av autonom tonus er et sentralt terapeutisk mål ved medfødt LQTS [2]:
Betablokkere: Reduserer adrenerg utløsning ved medfødt LQTS, særlig LQT1 og LQT2. De brukes ikke ved ervervet, pauseavhengig TdP, der bradykardi og pauser fremmer arytmien [2].
Sedering og intubasjon: Sammen med anxiolytika vil disse tiltakene minimere sympatikusaktiveringer [2].
Kirurgiske inngrep: Stellatganglionblokk (SGB) eller kirurgisk kardial sympatikusdenervasjon kan utføres for mekanisk å redusere sympatikusutslipp [2].
Evaluering av behandling og alternativer ved legemiddelsvikt
Dersom farmakologisk behandling er utilstrekkelig, forblir opptrapping til kateterablasjon eller mekanisk sirkulasjonsstøtte et levedyktig terapeutisk alternativ [2]. Videre, i den perioperative fasen, bør pasienter med høy risiko for maligne arytmier ha kontinuerlig EKG-overvåking gjennom hele den perioperative perioden for å vurdere rytmostabilitet [3].
Referanser
International guideline (EU) — Drug-Induced Torsades De Pointes CLINICAL DESCRIPTION AND MANIFESTATIONS OF DRUG-INDUCED TORSADES DE POINTES.
International guideline (EU) — Management strategies for stabilizing rhythm, relieving triggers, and reducing sympathetic drive.
International guideline (EU) — Peri-operative management of patients with arrhythmias.
Drew BJ et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010. PMID: 20142454