Sjokkindeks

Klinisk bakgrunn

Sjokkindeks fyller en bestemt funksjon: å oppdage sirkulatorisk påvirkning i den kompensatoriske fasen av sjokk, når hjertefrekvens og systolisk blodtrykk hver for seg kan virke betryggende. En pasient som har mistet opptil 450 ml blod, kan fortsatt ha hjertefrekvens og blodtrykk innenfor normale referanseintervaller, mens forholdet mellom dem allerede er forskjøvet [2]. Det er nettopp i dette vinduet, før dekompenseringen er åpenbar, at sjokkindeksen har sin verdi.

Instrumentet er altså ikke ment å erstatte etablerte skåringssystemer som SOFA eller qSOFA, og det er ikke noe prøvesvar i seg selv. Det er et raskt, kostnadsfritt mål på hemodynamisk belastning som kan beregnes ved sengen, og som kan flagge behovet for videre utredning eller tidlig ressursfordeling.

Beregning av sjokkindeks

Sjokkindeksen beregnes som hjertefrekvens dividert med systolisk blodtrykk:

$$\text{Sjokkindeks} = \frac{\text{Hjertefrekvens}}{\text{Systolisk blodtrykk}}$$

Variablene er de to vitalparameterne som rutinemessig måles ved triage eller ankomst. Verdien er dimensjonsløs. En normal verdi ligger omkring 0,5 til 0,7, selv om enkelte data tyder på at verdier opp mot 0,9 kan aksepteres som normale hos yngre pasienter [2]. Verdier som nærmer seg 1,0, indikerer forverret hemodynamikk og betydelig risiko for sjokk.

Sjokkindeksen ble opprinnelig beskrevet av Allgöwer og Burri i 1967 som et mål på hemodynamisk status ved blødning og hypovolemisk sjokk [1]. Konseptet er siden validert i en rekke ulike populasjoner, fra traume til sepsis og obstetrikk, men det er framfor alt innen traumatologi at terskelverdiene er kalibrert mot harde utfall.

Tolkning i praksis

I traumepopulasjoner er SI >0,9 identifisert som den mest alminnelig aksepterte terskelen for å predikere behov for massiv transfusjon, også hos pasienter som er relativt normotensive [2]. I en retrospektiv kohort på 8 111 pasienter med stumpt traume var risikoen for aktivering av protokoll for massiv transfusjon betydelig forhøyet hos pasienter med SI >0,9, til tross for systolisk blodtrykk >90 mmHg [2].

Ved sepsis er en lavere terskelverdi diskutert. I en retrospektiv kohort på 2 524 voksne pasienter hadde de med SI >0,7 tre ganger høyere sannsynlighet for hyperlaktatemi (laktat ≥4 mmol/L) sammenlignet med dem som hadde SI <0,7, og den negative prediktive verdien var 95 % for normal SI [2]. Det innebærer at en normal sjokkindeks i klinisk arbeid kan brukes som støtte for foreløpig å avskrive betydelig sjokk, mens en forhøyet verdi gir grunnlag for videre vurdering, men ikke i seg selv etablerer en diagnose.

Validering og ytelse

Den største sammenstillingen av sjokkindeksen i akuttmottakssammenheng er en oversikt av Koch m.fl. fra 2019, som gjennomgikk litteraturen fra traumekirurgi, sepsis, hjerteinfarkt, lungeemboli og obstetrikk [2]. I traumepopulasjoner har sjokkindeksen vist moderat til god diskriminasjon. En retrospektiv studie på 16 077 pasienter med stumpt traume fant en AUC på 0,79 (95 % KI 0,73–0,85) for sjokkindeksen ved prediksjon av 48-timersdødelighet hos pasienter ≥55 år, og en aldersjustert sjokkindeks presterte enda bedre med AUC 0,83 (95 % KI 0,78–0,88) [2]. Begge overgikk hjertefrekvens og systolisk blodtrykk hver for seg.

I en bredere akuttmottakspopulasjon som omfattet 58 336 pasienter, hadde de med SI >1,2 nesten tolv ganger høyere sannsynlighet for innleggelse sammenlignet med normal SI (0,5–0,7) [2].

Ved sepsis er sjokkindeksen derimot dårligere studert og presterer mer variabelt. En sammenlignende studie av Akpinar m.fl. på 203 pasienter med sepsis eller septisk sjokk i et akuttmottak fant at sjokkindeksen hadde en AUC på 0,67 (p <0,001) for å predikere innleggelse på sengepost, men den var ikke statistisk signifikant for innleggelse som krevde intensivbehandling eller for dødelighet ved én måned [3]. Laktat (AUC 0,74) og SOFA (AUC 0,68) var overlegne for prediksjon av dødelighet [3]. Sjokkindeksen tilførte dermed moderat informasjon til triagebeslutninger ved sepsis, men manglet tilstrekkelig diskriminerende evne for de alvorligere utfallene.

I en gruppe på 295 pasienter med alvorlig sepsis trengte 38,6 % av dem med vedvarende SI >0,8 i minst 80 % av målingene i akuttmottaket vasopressor innen 72 timer, mot 11,6 % av dem uten vedvarende forhøyning [2]. Det tyder på at gjentatte målinger kan tilføre verdi framfor en engangsmåling.

Begrensninger

Sjokkindeksen gjelder voksne pasienter. For barn finnes det en pediatrisk aldersjustert variant (SIPA) som har vist seg å være mer pålitelig enn terskelverdiene for voksne, og som bør foretrekkes [2].

Flere forhold kan forskyve indeksen. Betablokkere og kalsiumkanalblokkere kan senke hjertefrekvensen og dermed gi en for lav sjokkindeks til tross for betydelig hypovolemi. Pasienter med kronisk hypertensjon kan ha et forhøyet systolisk utgangstrykk som gjør at forholdstallet virker lavere enn det ville vært hos en normotensiv pasient. Hjerneskade kan gi bradykardi eller takykardi uavhengig av volumstatus, og pasienter med autonom nevropati, for eksempel ved langvarig diabetes, kan ha forstyrret kompensatorisk responsmekanisme.

Sjokkindeksen bygger på en engangsmåling ved ankomst og fanger ikke dynamikken i pasientens tilstand. Hos sepsispasienter tyder data på at gjentatte målinger under oppholdet i akuttmottaket kan være mer informative [2]. En forhøyet sjokkindeks skal dessuten ikke tolkes som en diagnose i seg selv, men som en oppfordring til å supplere med laktat, venøs blodgass og målrettet klinisk vurdering. Den positive prediktive verdien er lav, særlig ved sepsis, mens den negative prediktive verdien er høy (95 % i en sepsiskohort) [2].

En modifisert variant, MSI (hjertefrekvens dividert med middelarterietrykk), er foreslått for også å ta hensyn til diastolisk blodtrykk. En prospektiv studie på 9 860 traumepasienter fant at både lav (<0,7) og høy (>1,3) MSI var assosiert med høyere dødelighet, noe som peker mot et bimodalt mønster der lav MSI kan gjenspeile hjerneskade eller hyperperfusjon snarere enn hypovolemi [2]. MSI er ikke bygget inn i kalkulatoren og krever tilgang til diastolisk blodtrykk for å kunne beregnes.

Kilder

1. Allgower M, Burri C. Schockindex. Dtsch Med Wochenschr 1967. PMID: 5299199
2. Koch E, Lovett S, Nghiem T m.fl. Shock index in the emergency department: utility and limitations. Open Access Emerg Med 2019. PMID: 31616192
3. Akpinar G, Bulut SP, Ozsemerci HA m.fl. Sepsis prognosis in the emergency department: assessment of shock indices, SOFA, qSOFA, and lactate. Int J Emerg Med 2026. PMID: 42310527