🇸🇪 Sjokkindeks

Klinisk bakgrund

Chockindex fyller en specifik funktion: att upptäcka cirkulatorisk påverkan i den kompensatoriska fasen av chock, när hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck var för sig kan förefalla betryggande. En patient som förlorat upp till 450 ml blod kan fortfarande ha hjärtfrekvens och blodtryck inom normala referensintervall, medan kvoten mellan dem redan är förskjuten [2]. Det är just i det här fönstret, innan dekonpenseringen är uppenbar, som chockindex har sitt värde.

Instrumentet är alltså inte avsett att ersätta etablerade skattningssystem som SOFA eller qSOFA, och det är inget provsvar i sig. Det är ett snabbt, kostnadsfritt och vid sängen beräknbart mått på hemodynamisk belastning som kan flagga behovet av vidare utredning eller tidig resursfördelning.

Beräkning av chockindex

Chockindex beräknas som hjärtfrekvens dividerat med systoliskt blodtryck:

$$\text{Chockindex} = \frac{\text{Hjärtfrekvens}}{\text{Systoliskt blodtryck}}$$

Variablerna är de två vitalparametrar som rutinmässigt mäts vid triage eller ankomst. Enheten är dimensionslös. Ett normalt värde ligger kring 0,5 till 0,7, även om vissa data tyder på att värden upp mot 0,9 kan accepteras som normala hos yngre patienter [2]. Värden som närmar sig 1,0 indikerar försämrad hemodynamik och påtaglig risk för chock.

Chockindex beskrevs ursprungligen av Allgower och Burri 1967 som ett mått på hemodynamisk status vid blödning och hypovolem chock [1]. Konceptet har sedan validerats i en rad olika populationer, från trauma till sepsis och obstetrik, men det är framför allt inom traumatologi som tröskelvärdena har kalibrerats mot hårda utfall.

Tolkning i praktiken

I traumapopulationer har SI >0,9 identifierats som den vanligast accepterade tröskeln för att förutsäga behov av massiv transfusion, även hos patienter som är relativt normotensiva [2]. I en retrospektiv kohort på 8 111 patienter med slukt trauma var risken för aktivering av massivt transfusionsprotokoll påtagligt förhöjd hos patienter med SI >0,9 trots systoliskt blodtryck >90 mmHg [2].

Vid sepsis har ett lägre tröskelvärde diskuterats. I en retrospektiv kohort på 2 524 vuxna patienter hade de med SI >0,7 tre gånger högre sannolikhet för hyperlaktatemi (laktat ≥4 mmol/L) jämfört med dem som hade SI <0,7, och negativt prediktivt värde var 95 % för normalt SI [2]. Detta innebär att ett normalt chockindex i kliniskt arbete kan användas som stöd för att för tillfället avfärda påtaglig chock, medan ett förhöjt värde föranleder fortsatt bedömning men inte ensamt etablerar diagnos.

Validering och prestanda

Den största sammanställningen av chockindex i akutmottagningssammanhang är en översikt av Koch m.fl. från 2019, som gick igenom litteraturen från traumakirurgi, sepsis, hjärtinfarkt, lungemboli och obstetrik [2]. I traumapopulationer har chockindex visat måttlig till god diskrimination. En retrospektiv studie på 16 077 patienter med slagt trauma fann en AUC på 0,79 (95 % KI 0,73–0,85) för chockindex vid förutsägelse av 48-timmarsmortalitet hos patienter ≥55 år, och åldersjusterat chockindex presterade ännu bättre med AUC 0,83 (95 % KI 0,78–0,88) [2]. Båda överträffade hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck var för sig.

I en bredare akutmottagningspopulation omfattande 58 336 patienter hade de med SI >1,2 nästan tolv gånger högre sannolikhet för inneliggande vård jämfört med normalt SI (0,5–0,7) [2].

Vid sepsis är dock chockindex sämre studerat och presterar mer variabelt. En jämförande studie av Akpinar m.fl. på 203 patienter med sepsis eller septisk chock på en akutmottagning fann att chockindex hade en AUC på 0,67 (p <0,001) för att förutsäga inläggning på vårdavdelning, men det var inte statistiskt signifikant för intensivvårdskrävande inläggning eller för enmånadersmortalitet [3]. Laktat (AUC 0,74) och SOFA (AUC 0,68) var överlägsna för mortalitetsprediktion [3]. Chockindex tillförde således måttlig information för triagebeslut vid sepsis men saknade tillräcklig diskriminationsförmåga för allvarligare utfall.

I en separering av 295 patienter med svår sepsis krävde 38,6 % av dem med ihållande SI >0,8 under minst 80 % av akutmottagningsmätningarna vasopressor inom 72 timmar, jämfört med 11,6 % av dem utan ihållande förhöjning [2]. Det pekar på att seriella mätningar kan tillföra värde framför en engångsmätning.

Begränsningar

Chockindex gäller för vuxna patienter. För barn finns en pediatriskt åldersjusterad variant (SIPA) som visat sig vara mer tillförlitlig än vuxentrösklarna och bör föredras [2].

Flera faktorer kan snedvrida indexet. Betablockerare och kalciumkanalblockerare kan sänka hjärtfrekvens och därmed undervärdera chockindex trots påtaglig hypovolemi. Patienter med kronisk hypertoni kan ha ett uppräknat basalt systoliskt blodtryck som får kvoten att förefalla lägre än den skulle gjort hos en normoton patient. Hjärnskada kan ge bradykardi eller takykardi oberoende av volymstatus, och patienter med autonom neuropati, exempelvis vid långvarig diabetes, kan ha en störd kompensatoriska svarsmekanism.

Chockindex bygger på en engångsmätning vid ankomst och fångar inte dynamiken i patientens tillstånd. Hos sepsispatienter tyder data på att seriella mätningar under akutmottagningsvistelsen kan vara mer informativa [2]. Dessutom ska ett förhöjt chockindex inte tolkas som en diagnos i sig, utan som en uppmaning att komplettera med laktat, venös blongas och riktad klinisk bedömning. Positivt prediktivt värde är lågt, särskilt vid sepsis, medan negativt prediktivt värde är högt (95 % i en sepsiskohort) [2].

En modifierad variant, MSI (hjärtfrekvens dividerat med medelartärtryck), har föreslagits för att integrera även diastoliskt blodtryck. En prospektiv studie på 9 860 traumapatienter fann att både lågt (<0,7) och högt (>1,3) MSI var associerat med högre mortalitet, vilket pekar på ett bimodalt mönster där lågt MSI kan spegla hjärnskada eller hyperperfusion snarare än hypovolemi [2]. MSI är inte inbyggt i kalkylatorn och kräver tillgång till diastoliskt blodtryck för beräkning.

Källor

1. Allgower M, Burri C. Schockindex. Dtsch Med Wochenschr 1967. PMID: 5299199
2. Koch E, Lovett S, Nghiem T m.fl. Shock index in the emergency department: utility and limitations. Open Access Emerg Med 2019. PMID: 31616192
3. Akpinar G, Bulut SP, Ozsemerci HA m.fl. Sepsis prognosis in the emergency department: assessment of shock indices, SOFA, qSOFA, and lactate. Int J Emerg Med 2026. PMID: 42310527