Kawasakis sykdom: diagnostikk, behandling og oppfølging

Sammendrag

Kawasakis sykdom (mukokutant lymfeknutesyndrom) er en akutt vaskulitt i mellomstore arterier som rammer små barn, framfor alt under 5 års alder. Den er den vanligste årsaken til ervervet hjertesykdom hos barn i høyinntektsland, fordi koronararteriene angripes: uten behandling får opptil 25 prosent koronaraneurisme, og med intravenøst immunglobulin (IVIG) synker andelen til omtrent 4 til 5 prosent i de klassiske studiene. I europeiske materialer er den fortsatt høyere [1,2,8]. Det finnes ingen diagnostisk prøve. Diagnosen stilles klinisk, og støtten er langvarig feber, forhøyede betennelsesmarkører og ekkokardiografi.

Det praktisk viktige er å tenke på sykdommen. Ethvert barn med feber i fem døgn eller mer uten annen forklaring, særlig hvis det finnes øyefunn, munnfunn, hudfunn eller funn i ekstremitetene, skal vurderes samme dag av barnelege [1,3]. Fullstendige kriterier kreves ikke: inkomplett Kawasakis sykdom er vanlig, særlig hos spedbarn, som samtidig har størst risiko for koronaraneurisme [1,2]. Behandlingen må ikke vente på ekkokardiografi eller på dag 10 [1,2].

Standardbehandling er IVIG 2 g/kg som engangsdose sammen med acetylsalisylsyre [1,4]. Ved høy risiko for aneurisme legges ofte glukokortikoid til fra start, og ved vedvarende feber 36 til 48 timer etter IVIG gis en andre IVIG-dose eller glukokortikoid, og deretter infliksimab, ciklosporin eller anakinra i samråd med spesialistenhet [1,2,6]. Grunnlaget for tilleggsbehandling er sterkest i en japansk populasjon med alvorlig sykdom (RAISE), mens den europeiske KD-CAAP-studien fra 2026 ikke kunne vise færre aneurismer med prednisolon hos uselekterte barn [7,8].

Oppfølgingen styres av koronararterienes størrelse uttrykt som z-verdi (z-score). Alle barn trenger ekkokardiografi ved diagnose, etter cirka 2 uker og etter 6 til 8 uker, mens barn med aneurisme følges i år og noen ganger livet ut [1,3]. Levende vaksiner skal utsettes etter IVIG, og barn på acetylsalisylsyre trenger særskilt veiledning ved influensa og vannkopper. Primærhelsetjenestens oppgaver er å kjenne igjen mønsteret, å ikke vente på alle kriteriene og å henvise akutt; behandlingen gis på barneavdeling.

Bakgrunn og epidemiologi

Terminologi og sykdomsbilde i korte trekk

Kawasakis sykdom er en vaskulitt i mellomstore kar ifølge Chapel Hill-klassifikasjonen, med særlig forkjærlighet for koronararteriene. Histologisk ses i akuttfasen nøytrofilmediert nekrose av hele karveggen etterfulgt av intimaproliferasjon og subakutt lymfocyttbetennelse [2]. Svensk MeSH angir mukokutant lymfeknutesyndrom med Kawasakis sykdom som synonym; engelske termer er Kawasaki disease (KD) og mucocutaneous lymph node syndrome. Årsaken er ukjent. Sykdommen tolkes som en unormal immunreaksjon hos predisponerte barn, og svenske registerdata tyder på at mange ulike infeksjoner kan fungere som utløsere [1,9].

Forekomst

Forekomsten varierer kraftig mellom befolkninger. Under 5 års alder er insidensen i Japan cirka 308 per 100 000 barn, i USA omtrent 25 per 100 000 og i Storbritannia 4,6 til 9,2 per 100 000 [1]. Gutter rammes oftere enn jenter [10,11].

For Sverige finnes befolkningsbaserte data:

• En nasjonal prospektiv studie (publisert 1995) fant en insidens på 6,2 per 100 000 barn under 5 år, medianalder 2,2 år og guttedominans (2,3:1). To spedbarn døde av koronarruptur i akuttfasen [10].
• I Sør-Sverige (Skåne, 2004 til 2014) var insidensen av Kawasakis sykdom 20,1 per million barn 0 til 17 år, med sesongmønster som følger infeksjonssesongen [12].
• En registerstudie av alle tilfeller hos personer under 25 år, diagnostisert 1987 til 2018, identifiserte 1 917 tilfeller (62 prosent gutter, medianalder 2,8 år). Insidensen steg fra 3,6 til 12,1 per 100 000 barn under 5 år i studiens siste fem år. Økningen gjaldt hovedsakelig barn med en eller to foreldre som ikke er født i Sverige, framfor alt med asiatisk eller afrikansk opprinnelse. Insidensen var høyere om vinteren og på våren [11].
• Prematur fødsel (OR 1,24) og asiatisk eller afrikansk opprinnelse er risikofaktorer i svensk materiale [13], og foregående infeksjoner øker sannsynligheten for diagnosen (OR 2,3), med tydelig opphopning ukene før sykdomsdebut [9].

Diagnosen skal vurderes uavhengig av avstamning, og den økende andelen barn med foreldre født i Asia og Afrika bør holdes i minnet ved vurderingen.

Hvorfor sykdommen er viktig å oppdage

Koronarforandringer oppstår hos opptil 25 prosent uten behandling og hos 4 til 5 prosent etter adekvat IVIG i de klassiske studiene [1,2]. Europeiske tall er dårligere: SHARE angir 19 til 29 prosent aneurismer til tross for IVIG i Storbritannia [1], og i KD-CAAP fikk 23 prosent av barna i kontrollgruppen aneurisme [8]. I en Cochrane-oversikt med 31 randomiserte studier (4 609 barn) reduserte IVIG sannsynligvis forekomsten av koronarforandringer sammenlignet med bare acetylsalisylsyre (OR 0,60), og høydoseregimer var bedre enn lavere IVIG-doser (OR 0,60) [14]. Hos spedbarn under 6 måneder er risikoen for aneurisme omtrent 50 prosent selv ved IVIG innen 10 døgn [2]. Dødeligheten ved behandlet sykdom er lav, cirka 0,08 prosent i den største serien [2], men sene komplikasjoner finnes fortsatt i voksen alder (se Oppfølging).

Klinisk bilde

Sykdommen begynner med høy feber uten fokus. Øvrige funn kommer ofte etter hverandre og kan være flyktige, slik at et barn kan ha hatt flere av dem uten å ha alle ved undersøkelsen [1]. Spør derfor alltid foreldrene om utslett, røde øyne, hovne hender og føtter og sprukne lepper siden feberen startet.

Tabell. Diagnostiske hovedfunn ved komplett Kawasakis sykdom slik de gjengis i SHARE-anbefalingene [1,3].

Diagnosen kan stilles allerede før dag 5 hvis feber og minst 4 av de 5 hovedfunnene foreligger, og med færre funn hvis koronarforandringer påvises [1,3]. Japanske kriterier regner feber som ett av seks hovedfunn og krever ikke et bestemt antall febrile døgn [15].

Funn utover hovedkriteriene

• Irritabilitet og nytilkommet rødhet eller induurasjon ved tidligere BCG-vaksinasjonssted styrker mistanken [1]. Funnet er mest nyttig hos barn som har fått BCG.
• Hjerte: perikardvæske, perikarditt, myokarditt, klaffeinsuffisiens, hjertesvikt og infarkt kan forekomme [1].
• Lever og galleblære: forhøyet ALAT og bilirubin, av og til hydrops på galleblæren [1,15].
• Urin: steril pyuri (10 eller flere leukocytter per synsfelt) [3,16].
• Ledd: artritt forekommer under akutt og subakutt fase og er oftest kortvarig (7 til 21 dager); med IVIG ses den hos cirka 2 til 12 prosent [2].
• Sjokktilstand (Kawasaki disease shock syndrome) ble sett hos 7 prosent av barna i en amerikansk serie. De hadde høyere CRP, lavere hemoglobin og trombocytter, oftere venstre ventrikkel-dysfunksjon, mitralinsuffisiens og koronarforandringer (62 prosent mot 23 prosent) og oftere IVIG-resistens (46 prosent mot 18 prosent) [17].
• Makrofagaktiveringssyndrom (MAS, sekundær HLH) er en underdiagnostisert komplikasjon. Mistenk det ved vedvarende feber, splenomegali, høyt ferritin og trombocytopeni [1,2].

Forløp

Sykdommen har en akutt fase med feber samt slimhinne- og hudfunn og en subakutt fase der trombocyttene stiger, huden rundt neglene skaller av og koronaraneurismer kan utvikles. I tilhelingsfasen normaliseres laboratorieverdiene og karforandringene går tilbake eller vedvarer [1,3]. Sykdommen er selvbegrensende som febersykdom, men det hindrer ikke at koronarskaden rekker å oppstå [5].

Utredning og diagnostikk

Laboratorieprøver

SHARE anbefaler SR, CRP, blodstatus, leverprøver (bilirubin, ASAT, ALAT), albumin, natrium, nyrefunksjon og urinanalyse hos alle med mistenkt sykdom [1]. Ferritin og fibrinogen kommer til ved mistanke om makrofagaktivering, og lumbalpunksjon ved usikkerhet om meningitt. Typisk men uspesifikt er anemi, leukocytose med nøytrofili, trombocytose først etter første sykdomsuke, hyponatremi, hypoalbuminemi, forhøyet ALAT og steril pyuri [1,3]. SR er bare brukbar før IVIG, fordi immunglobulinet i seg selv øker SR [1]. Fravær av systemisk betennelse gjør diagnosen usannsynlig.

Ekkokardiografi og koronararterienes z-verdi

Alle barn med mistenkt Kawasakis sykdom skal ha EKG og ekkokardiografi så snart diagnosen vurderes, utført av barnekardiolog eller ekkokardiograf med barnekardiologisk skolering. Behandlingen skal ikke vente på undersøkelsen, og en normal første undersøkelse utelukker ikke sykdommen fordi koronarforandringer kan utvikles senere [1,2]. Ekkokardiografi skal også gjøres ved uforklart sjokk og ved uforklart makrofagaktiveringssyndrom hos barn [2]. Koronararterienes diameter måles i venstre hovedstamme, LAD, sirkumfleksa og høyre koronararterie og relateres til kroppsoverflate som z-verdi. Flere normalmaterialer brukes (Boston, Pediatric Heart Network/Lopez, Dallaire, Kobayashi), og de gir ulike z-verdier, mest for store aneurismer. Samme system bør derfor brukes gjennom hele oppfølgingen [15].

Koronarforandringer klassifiseres etter AHA 2017 med z-verdi og absolutt diameter [3,15]:

Tabell. Klassifisering av koronarforandringer etter AHA 2017 med hovedlinje for antitrombotisk behandling (LMH er lavmolekylært heparin). Den amerikanske oppdateringen 2024 behandler også nyere antikoagulantia (se avsnittet om antitrombotisk behandling) [5,18].

Kriterier for inkomplett sykdom

Inkomplett Kawasakis sykdom innebærer at barnet har feber i minst 5 døgn og bare 2 eller 3 hovedfunn, eller er spedbarn med feber i minst 7 døgn uten annen forklaring. Algoritmen fra AHA brukes internasjonalt og er validert [2,3,15]. Den skal ses som et beslutningsstøtteverktøy og er ikke i seg selv evidensbasert [1].

flowchart TD
A["Feber minst 5 døgn uten annen forklaring<br>(spedbarn: minst 7 døgn)"] --> B["Tell hovedfunn:<br>øyne, munn, hud, hender og føtter,<br>cervikal lymfeknute"]
B -->|"4 eller 5 funn"| C["Komplett Kawasaki:<br>behandle uten opphold"]
B -->|"2 eller 3 funn, eller spedbarn<br>med feber minst 7 døgn"| D["CRP minst 30 mg/L<br>og/eller SR minst 40 mm/t?"]
B -->|"0 eller 1 funn hos<br>eldre barn"| E["Annen årsak sannsynlig,<br>ekkokardiografi ved vedvarende<br>feber og betennelse"]
D -->|"Ja"| F["Minst 3 tilleggsfunn (lab)<br>eller positiv ekkokardiografi?"]
D -->|"Nei, men feber vedvarer"| G["Gjenta prøver,<br>undersøk på nytt,<br>ekkokardiografi"]
F -->|"Ja"| H["Inkomplett Kawasaki:<br>behandle"]
F -->|"Nei"| G

Figur 1. Håndtering ved mistenkt inkomplett Kawasakis sykdom, forenklet etter AHA 2017 [3,15]. Tilleggsfunn i laboratoriet er anemi for alderen, trombocytter minst 450 milliarder per liter etter dag 7, albumin høyst 30 g/L, forhøyet ALAT, leukocytter minst 15 milliarder per liter og minst 10 leukocytter per synsfelt i urinen [3,16]. Positiv ekkokardiografi er z-verdi minst 2,5 i LAD eller høyre koronararterie, aneurisme, eller minst 3 andre støttende funn (nedsatt venstre ventrikkel-funksjon, mitralinsuffisiens, perikardvæske, z-verdi 2 til 2,5) [15].

Risikovurdering

Flere poengsystemer forsøker å forutsi IVIG-resistens, for eksempel Kobayashi-poengsummen: natrium høyst 133 mmol/L (2 poeng), behandlingsstart senest dag 4 (2), ASAT minst 100 IE/L (2), nøytrofile minst 80 prosent (2), CRP minst 100 mg/L (1), alder høyst 12 måneder (1) og trombocytter høyst 300 milliarder per liter (1); grensen er 4 poeng [1,19]. Utenfor Japan er spesifisiteten god men sensitiviteten lav, slik at en negativ poengsum ikke utelukker høy risiko [1,2]. For nordamerikanske pasienter har en modell med fire variabler vist seg å forutsi aneurisme: z-verdi i LAD eller høyre koronararterie minst 2,0 ved baseline (2 poeng), alder under 6 måneder, asiatisk opprinnelse og CRP minst 13 mg/dL (130 mg/L) (1 poeng hver); 3 poeng eller mer regnes som høy risiko (OR 16 sammenlignet med lav risiko) [20]. I praksis vurderes risikoen samlet: alder under 12 måneder, lavt natrium, høyt ALAT, lavt albumin, høyt bilirubin, høyt CRP, lave trombocytter, fallende hemoglobin, sjokk og MAS-tegn, samt koronarforandringer ved første ekkokardiografi [1].

Differensialdiagnoser

Den viktigste differensialdiagnosen er infeksjon, men en infeksjon utelukker ikke Kawasakis sykdom: samtidig infeksjon forekommer og skal ikke hindre behandling [1].

Tabell. Differensialdiagnoser ved langvarig feber med utslett og slimhinnefunn hos barn.

MIS-C og PIMS-TS

Under covid-pandemien ble et multisystemisk inflammatorisk syndrom hos barn beskrevet (MIS-C, i Storbritannia PIMS-TS) med feber, hudutslett, konjunktival injeksjon, magesymptomer og ofte sjokk. Av 58 britiske barn hadde 29 sjokk, 13 oppfylte AHAs Kawasaki-kriterier og 8 (14 prosent) fikk koronardilatasjon eller aneurisme. Sammenlignet med Kawasaki var barna eldre og hadde høyere CRP (median 229 mg/L mot 67 mg/L) [22]. Opptil halvparten av MIS-C-pasientene kan oppfylle Kawasaki-kriteriene, men kolitt, myokarditt og nevrologiske symptomer er uvanlige ved klassisk Kawasaki [2]. Barn som oppfyller Kawasaki-kriterier behandles etter Kawasakis sykdom. I to store observasjonsstudier ga IVIG sammen med glukokortikoid mindre kardiovaskulær dysfunksjon enn bare IVIG i den ene studien (17 mot 31 prosent) men ingen forskjell i den andre [23,24]. Se også artikkelen om covid-19.

Behandling

flowchart TD
A["Diagnose eller sterk mistanke"] --> B["IVIG 2 g/kg som engangsdose<br>og acetylsalisylsyre"]
B --> C["Høy risiko for aneurisme<br>eller IVIG-resistens?"]
C -->|"Ja"| D["Vurder tillegg fra start:<br>prednisolon (alternativ:<br>infliksimab, anakinra eller ciklosporin)"]
C -->|"Nei"| E["Følg temperatur og CRP"]
D --> E
E --> F["Feber eller betennelse vedvarer<br>36 til 48 timer etter IVIG?"]
F -->|"Nei"| G["Ekkokardiografi etter cirka<br>2 uker og 6 til 8 uker"]
F -->|"Ja"| H["Andre IVIG-dose<br>eller glukokortikoid"]
H --> I["Fortsatt feber:<br>infliksimab, ciklosporin eller anakinra,<br>i samråd med spesialistenhet"]

Figur 2. Behandlingstrapp ved Kawasakis sykdom, sammenstilt etter SHARE og ACR 2021 [1,2].

Intravenøst immunglobulin

IVIG 2 g/kg som engangsinfusjon gis så snart diagnosen er stilt, også ved inkomplett sykdom [1,2]. En enkelt høy dose var bedre enn fire daglige doser på 400 mg/kg for å forebygge koronarforandringer og ga raskere feberfrihet [25]. I den opprinnelige randomiserte studien ga IVIG pluss acetylsalisylsyre koronarforandringer hos 4 prosent etter 7 uker sammenlignet med 18 prosent med bare acetylsalisylsyre [26]. I svenske preparatomtaler har flere immunglobulinprodukter indikasjonen Kawasakis sykdom sammen med acetylsalisylsyre: Kiovig og Privigen angir 2 g/kg som engangsdose, og Octagam 100 mg/ml angir 2 g/kg som engangsdose eller fordelt over 2 til 5 dager [4,27,28]. Ved sen debut skal IVIG likevel gis hvis feberen og betennelsen vedvarer etter dag 10, og behandling av inkomplett sykdom skal ikke utsettes til dag 10 [2].

Kontroller hemoglobin etter infusjonen. I KIDCARE-studien falt hemoglobin med minst 2 g/dL hos 33 prosent av dem som fikk IVIG, og hemolytisk anemi var den eneste alvorlige bivirkningen som ble vurdert som legemiddelrelatert [6]. Preparatomtalen for Privigen noterer flere hemolytiske reaksjoner ved høydose-IVIG til barn, særlig ved Kawasakis sykdom [27]. Preparatomtalen for Kiovig påpeker at barn med Kawasakis sykdom har særlig høy risiko for væskeoverbelastning ved overdosering på grunn av underliggende nedsatt hjertefunksjon [4].

Acetylsalisylsyre

Alle barn som får IVIG behandles også med acetylsalisylsyre. SHARE og den japanske retningslinjen anbefaler 30 til 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 til 4 doser til barnet har vært feberfritt i 48 timer, er klinisk bedre og har fallende CRP, deretter 3 til 5 mg/kg én gang per døgn [1,29]. Tradisjonelt har 80 til 100 mg/kg/døgn vært brukt i USA, men metaanalyser av observasjonsstudier viser ingen forskjell i forekomst av koronarforandringer mellom høy og lav dose (RR 1,15) [30], og en annen fant færre koronarforandringer med lav dose eller uten acetylsalisylsyre (OR 0,81) [31]. Disse dataene er retrospektive, og ACR 2021 beholder likevel acetylsalisylsyre som sterk anbefaling som standardbehandling [2]. Følg den lokale barneavdelingens prosedyre for dosen i akuttfasen.

Ved normal ekkokardiografi etter 6 til 8 uker kan acetylsalisylsyre avsluttes [1,2]. Ved vedvarende aneurisme fortsetter lav dose til de har tilbakedannet seg [1]. Ibuprofen og andre NSAID hemmer acetylsalisylsyrens trombocyttheminning og bør unngås om mulig [1,2].

Glukokortikoider som tilleggsbehandling

Glukokortikoid som primær tilleggsbehandling kan redusere aneurismerisikoen hos utvalgte barn:

• RAISE (Japan, 248 barn med alvorlig sykdom ifølge Kobayashi-poengsum): IVIG pluss prednisolon ga koronarforandringer hos 3 prosent mot 23 prosent med bare IVIG [7].
• Cochrane 2022 (8 studier, 1 877 deltakere): kortikosteroider reduserte koronarforandringer (OR 0,32), uten alvorlige bivirkninger eller dødsfall i de studiene som rapporterte det, og reduserte febertid og liggetid [32].
• Newburger 2007 (USA, 199 barn): én enkelt puls metylprednisolon 30 mg/kg ga ingen forskjell i koronardimensjoner i en uselektert gruppe [33].
• KD-CAAP (Europa, 103 barn, publisert 2026): prednisolon 2 mg/kg/døgn sammen med IVIG og acetylsalisylsyre ga aneurisme hos 24 prosent mot 23 prosent (ingen forskjell), men færre andre IVIG-doser (18 mot 38 prosent) og færre redningsbehandlinger. Halvparten av spedbarna under 1 år (6 av 12) fikk aneurisme, og alvorlige bivirkninger var vanligere med prednisolon men ikke signifikant (14 mot 6 prosent) [8].

Samlet taler dette for at glukokortikoid ikke trengs for alle men kan vurderes ved høy risiko. SHARE anbefaler tillegg ved IVIG-resistens, forhøyet Kobayashi-poengsum (5 eller mer i SHAREs tabell men 4 eller mer i SHAREs tekst), MAS-tegn, sjokk, alder under 1 år og aneurisme ved diagnose [1]. ACR 2021 gjør det betinget av høyrisikotilstander, med risikotrekk som z-verdi minst 2,5 i LAD eller høyre koronararterie ved første ekkokardiografi og alder under 6 måneder [2]. AHA 2024 oppsummerer at kriterier for nordamerikanske høyrisikopasienter nå finnes og at disse kan få mer intensiv initial behandling [5]. ACR anbefaler at barnerevmatolog eller annen med erfaring med Kawasaki rådspørres før tilleggsbehandling gis [2].

Andre tilleggslegemidler og IVIG-resistens

IVIG-resistens, med feber eller kliniske tegn på betennelse minst 36 timer etter avsluttet infusjon (SHARE bruker 48 timer), rammer cirka 10 til 20 prosent [1,2,6]; eldre europeiske sammenstillinger angir opptil 20 til 40 prosent [1].

• Andre IVIG-dose er førstevalg ifølge ACR (betinget anbefaling), glukokortikoid er et rimelig alternativ [2].
• Infliksimab 10 mg/kg intravenøst over 2 timer ga feberfrihet etter 24 timer hos 77 prosent mot 51 prosent med andre IVIG-dose (KIDCARE), kortere feber og liggetid og mindre hemoglobinfall, men ingen forskjell i koronarutfall [6]. Som primær intensivering med 5 mg/kg reduserte ikke infliksimab behandlingsresistensen men forkortet feberen [34].
• Ciklosporin 5 mg/kg/døgn i 5 dager reduserte koronarforandringer fra 31 til 14 prosent hos japanske barn med forventet IVIG-resistens (KAICA) [35].
• Anakinra (start 2 mg/kg/døgn, 4 mg/kg ved alder under 8 måneder og vekt minst 5 kg, opptrapping ved vedvarende feber) ga feberfrihet innen 48 timer etter siste doseøkning hos 75 prosent av 16 IVIG-resistente barn i en åpen fase II-studie [36]. SHARE anbefaler ikke legemidler som anakinra, ciklosporin, metotreksat eller syklofosfamid utenom enkelttilfeller etter kontakt med spesialistenhet [1].

Doseringstabell

Doseopplysningene bygger på studier og retningslinjer og er ikke like preparatomtalen for alle preparater; bare IVIG har Kawasakis sykdom som indikasjon i svensk preparatomtale [4,27]. Infliksimab, anakinra og ciklosporin brukes utenfor godkjent indikasjon og gis på spesialistenhet.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel barn med koronarforandringer i tre randomiserte studier av primær tilleggsbehandling ved Kawasakis sykdom.",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"studie": "RAISE: prednisolon (alvorlig sykdom, Japan)", "grupp": "Tillegg", "andel": 3},
    {"studie": "RAISE: prednisolon (alvorlig sykdom, Japan)", "grupp": "Bare IVIG", "andel": 23},
    {"studie": "KAICA: ciklosporin (forventet resistens, Japan)", "grupp": "Tillegg", "andel": 14},
    {"studie": "KAICA: ciklosporin (forventet resistens, Japan)", "grupp": "Bare IVIG", "andel": 31},
    {"studie": "KD-CAAP: prednisolon (uselekterte, Europa)", "grupp": "Tillegg", "andel": 24},
    {"studie": "KD-CAAP: prednisolon (uselekterte, Europa)", "grupp": "Bare IVIG", "andel": 23}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["RAISE: prednisolon (alvorlig sykdom, Japan)", "KAICA: ciklosporin (forventet resistens, Japan)", "KD-CAAP: prednisolon (uselekterte, Europa)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Tillegg", "Bare IVIG"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med koronarforandringer (%)",
      "scale": {"domain": [0, 40]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Tillegg", "Bare IVIG"],
      "scale": {"domain": ["Tillegg", "Bare IVIG"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Andel barn med koronarforandringer i tre randomiserte studier der prednisolon eller ciklosporin ble lagt til IVIG. Definisjonen av koronarforandring og pasientgruppen skiller seg mellom studiene, så stolpene skal sammenlignes innen studie og ikke mellom studier [7,8,35].

Antitrombotisk behandling ved koronaraneurisme

Behandlingen følger aneurismets størrelse (tabellen under Utredning). Lav dose acetylsalisylsyre gis til aneurismene har tilbakedannet seg, og ved middels store aneurismer kan klopidogrel vurderes [1]. Ved kjempestore aneurismer (diameter minst 8 mm eller z-verdi minst 10) eller stenose kommer warfarin med mål-INR 2 til 3 etter innledende heparinisering til, eller lavmolekylært heparin [1,15]. Se også warfarinbehandling. AHA 2024 tar opp nyere antikoagulantia [5]. I en randomisert studie av edoksaban (et direktevirkende oralt antikoagulans, DOAK) hos barn med hjertesykdom inngikk 33 barn med Kawasakis sykdom, og to av dem fikk koronartrombose eller infarkt under forlengelsen [18]; grunnlaget rekker ikke til å erstatte warfarin eller lavmolekylært heparin. Ved symptomer på iskemi skal barnekardiolog, hjertekirurg eller intervensjonist kontaktes umiddelbart [1].

Spesielle situasjoner

Spedbarn

Spedbarn under 6 til 12 måneder har ofte få hovedfunn eller bare langvarig feber, men høyest risiko for aneurisme. Irritabilitet og forandring ved BCG-arr er viktige holdepunkter, og ekkokardiografi bør gjøres tidlig ved uforklart feber og betennelse [1,2]. I KD-CAAP fikk 6 av 12 spedbarn under 1 år aneurisme til tross for behandling [8].

Sjokk og makrofagaktivering

Alle barn med Kawasaki-sjokk i den amerikanske serien fikk væskeresuscitering og drøyt halvparten vasoaktive infusjoner. Gruppen har økt risiko for IVIG-resistens og kan trenge ytterligere antiinflammatorisk behandling, og SHARE anbefaler glukokortikoid ved sjokk [1,17]. Ved MAS gis IVIG for Kawasaki sammen med anakinra og glukokortikoid; ACR foretrekker disse framfor cytostatikabaserte HLH-protokoller [2].

Artritt

Artritt som vedvarer etter IVIG og som ikke følges av aneurisme kan behandles med NSAID i 3 til 4 uker, men NSAID motvirker acetylsalisylsyrens trombocyttheminning. Ved aneurisme og behov for langvarig acetylsalisylsyre brukes paracetamol, kortvarig glukokortikoid eller ikke-systemisk NSAID, og barnehematolog eller barnekardiolog konsulteres hvis systemisk NSAID trengs i mer enn 3 uker [2].

Voksne

Kawasakis sykdom hos voksne er sjelden. I en fransk serie på 10 voksne fikk 7 IVIG etter i gjennomsnitt 12,5 døgn, og to fikk diagnosen i etterkant etter hjerteinfarkt forårsaket av aneurisme etter en udiagnostisert barndomssykdom. Forfatterne foreslo at algoritmen for inkomplett sykdom kan brukes også hos voksne [16]. Hos voksne med feber og utslett skal toksisk sjokksyndrom, adult-onset Still og legemiddelreaksjon utelukkes, og barnekardiolog eller kardiolog med erfaring med medfødt hjertesykdom kontaktes tidlig.

Vaksinasjon etter IVIG

Immunglobulinets antistoffer kan svekke responsen på levende vaksiner. Svensk preparatomtale for Kiovig angir at man skal vente minst tre måneder etter immunglobulin før levende svekkede virusvaksiner, og at for meslingvaksine kan den forringede responsen vedvare i opptil ett år [4]. For 2 g/kg IVIG ved Kawasakis sykdom er anbefalingene lengre: SHARE anbefaler at levende vaksiner utsettes i minst 6 måneder (tabellen i SHARE angir «alle vaksiner», men teksten gjelder levende vaksiner) og at MMR, og med svakere støtte vannkoppevaksine, kan utsettes i minst 11 måneder i tråd med AHA, mens barn med høy eksponeringsrisiko for meslinger bør vaksineres tidligere med serologisk kontroll [1]. Den japanske retningslinjen angir 6 måneder hvis det ikke foreligger utbrudd [29]. Se vaksinasjon av barn: prinsipper og kontraindikasjoner.

Influensa, vannkopper og Reyes syndrom

Acetylsalisylsyre har vært satt i forbindelse med Reyes syndrom ved influensa og vannkopper. Syndromet er ekstremt sjeldent, og sammenhengen er ikke fullt belagt [37]. Den japanske retningslinjen angir at acetylsalisylsyre bør avbrytes hvis barnet blir syk med vannkopper eller influensa, og at bytte til annen trombocytthemmer vanligvis ikke trengs fordi trombocyttenes COX-1-hemming vedvarer i 8 til 10 dager [29]. Barn på acetylsalisylsyre bør få inaktivert influensavaksine; nesesprayvaksinen Fluenz er kontraindisert ved salisylatbehandling, og salisylater skal unngås i 4 uker etter den vaksinen og i 6 uker etter vannkoppevaksine [38,39]. Barn med hjerte- og karsykdom inngår i risikogruppene til den svenske Folkhälsomyndigheten for influensavaksinasjon [40]. Familien skal vite at de skal kontakte barneavdeling ved vannkopper eller influensa under pågående behandling. Se vannkopper og influensa.

Oppfølging og prognose

Ekkokardiografi og kontroller

SHARE anbefaler ekkokardiografi og EKG ved diagnose, etter 2 uker og etter 6 til 8 uker hos alle. Ved vedvarende aktiv betennelse eller koronarforandringer gjøres ekkokardiografi minst hver uke til situasjonen har stabilisert seg, og barn med aneurisme følges med EKG og ekkokardiografi hver 3. til 6. måned avhengig av størrelse [1]. Ved store og kjempestore aneurismer angir AHA 2017 kontroller etter 1, 2, 3, 6, 9 og 12 måneder det første året og deretter hver 3. til 6. måned [15]. AHA 2017 angir dessuten gjentatt undersøkelse av induserbar iskemi hos dem med aneurisme, med tettere intervall jo større aneurismet er (for eksempel hver 6. til 12. måned ved store aneurismer og hvert 1. til 3. år ved middels store) [15]. AHA 2024 konstaterer at beste metode og frekvens for avbildning av stenose og iskemi er uklare [5]. Alle skal måle temperatur daglig 1 til 2 uker etter utskrivning fordi feber kan være et residiv [2].

Prognose

I en japansk oppfølging av 594 barn (10 til 21 år) hadde 24,6 prosent hatt koronaraneurisme; halvparten av aneurismene dannet seg tilbake innen 1 til 2 år, stenose utviklet seg hos 28, hjerteinfarkt hos 11 (hvorav 5 døde) og ingen av de 448 barna med normal angiografi utviklet senere avvik. Av 26 pasienter med kjempestore aneurismer fikk 12 stenose og ingen aneurisme dannet seg tilbake [41]. I en amerikansk serie med 500 barn med aneurisme skjedde tilbakedannelse hos 75 prosent; alvorlige hjertehendelser (MACE) inntraff hos 5 prosent og ble forutsagt av høy z-verdi ved diagnose og manglende IVIG [42]. Etter 10 år hadde lumen normalisert seg hos 99 prosent av små, 92 prosent av middels store og 57 prosent av store aneurismer [15].

Selv når aneurismet har dannet seg tilbake kan karveggen ha gjenværende endotelial dysfunksjon [1]. Barn uten koronarforandringer har god prognose [41]. Den japanske retningslinjen understreker at barnekardiologen bør gi råd om livsstil for å forebygge aterosklerose, fordi Kawasakis sykdom kan være en risikofaktor for senere karsykdom [29].

Overgang til voksenhelsetjenesten

Barn med koronaraneurisme trenger livslang oppfølging, og tap av pasienter i forbindelse med overgang til voksenhelsetjenesten er rapportert. Voksenkardiolog bør få et sammendrag av akuttfasen og aneurismestatus når overgangen skjer [29,43]. Voksne som søker med uklar iskemisk hjertesykdom eller forkalkede ringformede strukturer på røntgen thorax og en mulig barndomsanamnese bør utredes for tidligere Kawasakis sykdom, fordi røntgen thorax er en nyttig screeningtest i fjernfase [16,29].

Når henvise

• Samme dag til barneavdeling eller barneakutt: barn med feber i 5 døgn eller mer uten forklaring og minst ett av hovedfunnene; spedbarn med feber i 7 døgn eller mer uten forklaring; barn med feber og sjokk, mistanke om koronarpåvirkning eller hjertepåvirkning [1,3].
• Ikke skynd på kriteriene: vent ikke på at alle funn skal foreligge, og vent ikke på ekkokardiografi eller på dag 10 [1,2].
• Barnekardiolog: alle med mistenkt eller bekreftet sykdom skal ha ekkokardiografi og oppfølging; barn med aneurisme følges ved barnekardiologisk enhet [1].
• Barnerevmatolog eller spesialistenhet: IVIG-resistens, høy risiko, MAS, og når infliksimab, anakinra eller ciklosporin kan bli aktuelt [1,2].
• Primærhelsetjenesten og oppfølging: kontroller vaksinasjonsplanen etter IVIG, hjelp familien med råd ved influensa og vannkopper under pågående acetylsalisylsyre, og sørg for at barnet ikke går tapt ved overgang til voksenhelsetjenesten [1,29].

Se også feber hos barn og primære vaskulitter for bredere differensialdiagnostikk, og ekkokardiografi for teknikken bak koronarmålingen.

Vanlige spørsmål

Kan man stille diagnosen uten at alle kriteriene er oppfylt?

Ja. Komplett sykdom krever feber i minst 5 døgn og 4 av 5 hovedfunn, men diagnosen kan stilles tidligere hvis funnene foreligger, og ved inkomplett sykdom brukes algoritmen med CRP, SR, tilleggsfunn og ekkokardiografi. Behandling skal ikke utsettes til alle funn har oppstått [1,2,3].

Utelukker en normal ekkokardiografi Kawasakis sykdom?

Nei. Koronarforandringer kan utvikles etter første undersøkelse, og derfor gjøres ekkokardiografi også etter cirka 2 uker og 6 til 8 uker [1].

Hvor lenge skal barnet stå på acetylsalisylsyre?

Lav dose i 6 til 8 uker hvis koronararteriene er normale ved kontroll. Ved vedvarende aneurisme fortsetter behandlingen, ofte i flere år eller lenger, etter barnekardiologens vurdering [1,2].

Når kan barnet få MMR og andre levende vaksiner etter IVIG?

Ifølge SHARE etter minst 6 måneder, og MMR og vannkoppevaksine minst 11 måneder etter en dose på 2 g/kg hvis det ikke foreligger høy eksponeringsrisiko for meslinger, da vaksinasjon kan gis tidligere med serologisk kontroll av responsen [1,29].

Får barnet ibuprofen?

Helst ikke så lenge barnet står på acetylsalisylsyre, fordi NSAID motvirker trombocyttheminningen. Paracetamol kan brukes [1,2].

Kan voksne få Kawasakis sykdom?

Ja, men det er sjelden. Diagnosen stilles ofte sent, noen ganger først etter hjerteinfarkt forårsaket av aneurisme [16].

Kilder

1. de Graeff N et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease - the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford) 2019. PMID: 30535127
2. Gorelik M et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Kawasaki Disease. Arthritis Care Res 2022. PMID: 35257507
3. McCrindle BW et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation 2017. PMID: 28356445
4. Läkemedelsverket/FASS. KIOVIG infusjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml, preparatomtale. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20041115000022/smpc
5. Jone PN et al. Update on Diagnosis and Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024. PMID: 39534969
6. Burns JC et al. Infliximab versus second intravenous immunoglobulin for treatment of resistant Kawasaki disease in the USA (KIDCARE): a randomised, multicentre comparative effectiveness trial. Lancet Child Adolesc Health 2021. PMID: 34715057
7. Kobayashi T et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet 2012. PMID: 22405251
8. Eleftheriou D et al. Multi-centre, randomised, open-label, blinded endpoint assessed, trial of corticosteroids plus intravenous immunoglobulin (IVIG) and aspirin, versus IVIG and aspirin for prevention of coronary artery aneurysms (CAA) in Kawasaki disease (KD): the KD-CAA prevention (KD-CAAP) trial. EClinicalMedicine 2026. PMID: 42518942
9. Mofors J et al. Associations of infection burden with Kawasaki disease in a population-based setting during 30 years. RMD Open 2025. PMID: 39837621
10. Schiller B et al. Kawasaki disease in Sweden: incidence and clinical features. Acta Paediatr 1995. PMID: 7549295
11. Rudolph A et al. Patterns of migration underlie the increasing incidence of Kawasaki disease in Sweden from 1987 to 2018: a cohort study. Scand J Rheumatol 2026. PMID: 42453062
12. Mossberg M et al. Epidemiology of primary systemic vasculitis in children: a population-based study from southern Sweden. Scand J Rheumatol 2018. PMID: 29409373
13. Frisk A et al. Swedish Nationwide Study Found That Prematurity Was Associated With Kawasaki Disease. Acta Paediatr 2025. PMID: 40151043
14. Broderick C et al. Intravenous immunoglobulin for the treatment of Kawasaki disease. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 36695415
15. Kim SH. Diagnosis of coronary artery abnormalities in Kawasaki disease: recent guidelines and z score systems. Clin Exp Pediatr 2022. PMID: 34922423
16. Gomard-Mennesson E et al. Kawasaki disease in adults: report of 10 cases. Medicine (Baltimore) 2010. PMID: 20453601
17. Kanegaye JT et al. Recognition of a Kawasaki disease shock syndrome. Pediatrics 2009. PMID: 19403470
18. Portman MA et al. Edoxaban for Thromboembolism Prevention in Pediatric Patients With Cardiac Disease. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36328157
19. Kobayashi T et al. Prediction of intravenous immunoglobulin unresponsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation 2006. PMID: 16735679
20. Son MBF et al. Risk Model Development and Validation for Prediction of Coronary Artery Aneurysms in Kawasaki Disease in a North American Population. J Am Heart Assoc 2019. PMID: 31130036
21. Jaggi P et al. Human adenovirus infection in Kawasaki disease: a confounding bystander? Clin Infect Dis 2013. PMID: 23011145
22. Whittaker E et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA 2020. PMID: 32511692
23. Son MBF et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children - Initial Therapy and Outcomes. N Engl J Med 2021. PMID: 34133855
24. McArdle AJ et al. Treatment of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. N Engl J Med 2021. PMID: 34133854
25. Newburger JW et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991. PMID: 1709446
26. Newburger JW et al. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gamma globulin. N Engl J Med 1986. PMID: 2426590
27. Läkemedelsverket/FASS. Privigen infusjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml, preparatomtale. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20070310000032/smpc
28. Läkemedelsverket/FASS. Octagam infusjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml, preparatomtale. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20080118000035/smpc
29. Fukazawa R et al. JCS/JSCS 2020 Guideline on Diagnosis and Management of Cardiovascular Sequelae in Kawasaki Disease. Circ J 2020. PMID: 32641591
30. Jia X et al. What dose of aspirin should be used in the initial treatment of Kawasaki disease? A meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2020. PMID: 32159800
31. Chiang MH, Liu HE, Wang JL. Low-dose or no aspirin administration in acute-phase Kawasaki disease: a meta-analysis and systematic review. Arch Dis Child 2021. PMID: 33172886
32. Green J, Wardle AJ, Tulloh RM. Corticosteroids for the treatment of Kawasaki disease in children. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35622534
33. Newburger JW et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007. PMID: 17301297
34. Tremoulet AH et al. Infliximab for intensification of primary therapy for Kawasaki disease: a phase 3 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24572997
35. Hamada H et al. Efficacy of primary treatment with immunoglobulin plus ciclosporin for prevention of coronary artery abnormalities in patients with Kawasaki disease predicted to be at increased risk of non-response to intravenous immunoglobulin (KAICA): a randomised controlled, open-label, blinded-endpoints, phase 3 trial. Lancet 2019. PMID: 30853151
36. Koné-Paut I et al. Phase II Open Label Study of Anakinra in Intravenous Immunoglobulin-Resistant Kawasaki Disease. Arthritis Rheumatol 2021. PMID: 32779863
37. Schrör K. Aspirin and Reye syndrome: a review of the evidence. Paediatr Drugs 2007. PMID: 17523700
38. Läkemedelsverket/FASS. Fluenz nesespray, suspensjon, preparatomtale. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20240313000012/smpc
39. Läkemedelsverket/FASS. Varivax pulver og væske til injeksjonsvæske, suspensjon, preparatomtale. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20040607000762/smpc
40. Folkhälsomyndigheten. Vaccination mot influensa: riskgrupper. Hentet 2026-11-13. https://www.folkhalsomyndigheten.se/vara-amnesomraden/vaccinationer/vaccinationer-a-o/vaccination-mot-influensa/
41. Kato H et al. Long-term consequences of Kawasaki disease. A 10- to 21-year follow-up study of 594 patients. Circulation 1996. PMID: 8822996
42. Friedman KG et al. Coronary Artery Aneurysms in Kawasaki Disease: Risk Factors for Progressive Disease and Adverse Cardiac Events in the US Population. J Am Heart Assoc 2016. PMID: 27633390
43. Chahal N et al. Kawasaki disease: patients' transition journey and recommendations for adult care. Cardiol Young 2024. PMID: 37830370