Diagnostiske kriterier for Kawasakis sykdom

Klinisk bakgrunn

Diagnostiske kriterier for Kawasakis sykdom finnes for å identifisere det febrile barnet som trenger umiddelbar behandling med intravenøst immunglobulin (IVIG) for å forebygge koronaraneurismer. Beslutningen er vanskelig fordi de kliniske funnene overlapper med vanlige barneinfeksjoner og ofte mangler i sin helhet, særlig hos spedbarn. Kriteriene skal tolkes som en beslutningsstøtte, ikke som en sjekkliste som utelukker diagnosen når den ikke er fullstendig. Én av fire pasienter med ubehandlet Kawasakis sykdom utvikler koronaraneurismer, og tidlig IVIG reduserer risikoen til omkring 4 % i japanske populasjoner [1, 3].

Beregning av diagnostiske kriterier for Kawasakis sykdom

Klassifikasjonen bygger på feber og fem kliniske hovedkriterier. Samtlige kriterier er binære (ja eller nei):

1. Feber i ≥5 dager, målt som rektal eller oral temperatur uten annen forklaring.
2. Bilateral bulbær konjunktival injeksjon uten ekssudat. Konjunktivitt forekommer, men er framfor alt ikke-purulent og sparer limbus.
3. Forandringer i oral/faryngeal slimhinne: erytematøse eller sprukne lepper, jordbærtunge (papillær deskvamasjon på tungens dorsum), eller diffus slimhinneinjeksjon i munn og svelg. Fissurerte, blødende lepper er særlig karakteristiske.
4. Polymorft eksantem: varierende utseende, ofte makulopapuløst eller skarlatiniformt, vanligvis på truncus og proksimale ekstremiteter. Vesikler og blemmer er uvanlige.
5. Perifere ekstremitetsforandringer: i akuttfasen erytem og ødem i hender og føtter, i den subakutte fasen (uke 2-3) periungual avskalling.
6. Cervikal lymfadenopati ≥1,5 cm, vanligvis unilateral og ikke-purulent.

Sammensetningen kan uttrykkes som:

$$\text{Komplett KS} = \text{Feber} \geq 5,\text{dager} ;\wedge; \sum_{i=1}^{5} C_i \geq 4$$

der hver $C_i \in {0, 1}$ representerer ett av de fem hovedkriteriene (feber ikke medregnet). Ved inkomplett Kawasakis sykdom er feberkriteriet oppfylt, men bare 2-3 av hovedkriteriene.

Kriteriene stammer fra den japanske Kawasaki Disease Research Committee og er videreutviklet og standardisert av American Heart Association (AHA), senest i den vitenskapelige rapporten fra 2017 [1]. Kriteriene er ikke avledet fra en statistisk modell, men bygger på det kliniske sykdomsbildet Tomisaku Kawasaki beskrev i 1960-årene. AHA-rapporten tilfører en utvidet algoritme for tilleggsinformasjon (laboratorieverdier og ekkokardiografi) som støtte når de klassiske kriteriene er inkomplette, men kjernekriteriene er uendret [1].

Tolkning i praksis

En pasient som oppfyller ≥4 kriterier innen 4 dager med feber, kan få diagnosen stilt før dag 5 dersom den kliniske mistanken er sterk; kriteriet "≥5 dager" er en minimumsgrense, men ikke et krav om å avvente [1, 4].

Diagnosen stilles på summen av funn over tid, og funnene kan være forbigående. Det er derfor nødvendig å gjennomgå anamnesen aktivt for kriterier som har vært til stede tidligere i forløpet og som har gått tilbake før undersøkelsen, for eksempel et utslett eller konjunktival injeksjon som foreldrene beskriver, men som ikke lenger er synlig.

Validering og ytelse

De kliniske kriteriene er ikke konstruert som en prediksjonsmodell og er ikke tradisjonelt testet med c-statistikk. I en taiwansk validering av en supplerende datamaskinbasert diagnostisk test (basert på kliniske kriterier pluss laboratorieverdier) på 418 pasienter med Kawasakis sykdom og 259 febrile kontroller ble det oppnådd en sensitivitet på 90,7 % og en spesifisitet på 86,1 % [2]. Blant de 50 pasientene som presenterte med ≤3 hovedkriterier, identifiserte algoritmen bare 36 %, noe som illustrerer at nettopp inkomplett presentasjon er det svakeste punktet for kriteriebasert diagnostikk [2]. Av 44 pasienter med koronaravvik ble 43 (97,7 %) identifisert av algoritmen [2].

I en populasjonsbasert svensk kohort fra Skåne (77 barn diagnostisert etter AHA-kriteriene 2004-2014) utviklet 31 % koronaraneurismer [3]. Blant barn med inkomplett Kawasakis sykdom utviklet 47 % aneurismer, sammenliknet med 21 % av barna med komplett sykdom [3]. Spedbarn med inkomplett presentasjon var den høyrisikogruppen som ble identifisert: 73 % av spedbarna med inkomplett sykdom utviklet aneurismer [3].

En koreansk enkeltsenterstudie av 239 pasienter viste at barn ≤6 måneder presenterte med færre kriterier (median 1,9 mot 3,5) og hadde inkomplett Kawasakis sykdom i 23 % mot 3 % hos eldre barn [4]. Hjertekomplikasjoner var signifikant vanligere i den yngste gruppen (31 % mot 12 %) [4].

Begrensninger

Kriteriene gjelder ikke som en utelukkelsestest. Omkring 10-20 % av pasientene med bekreftet Kawasakis sykdom presenterer med færre enn 4 hovedkriterier, særlig spedbarn under 6 måneder, der inkomplett presentasjon er regelen snarere enn unntaket [3, 4]. Feberen kan variere, og kriteriene kan opptre sekvensielt gjennom de første sykdomsukene, og derfor er en ny vurdering ved hver legekontakt viktig.

Alternative diagnoser må aktivt vurderes: adenovirus, meslinger, skarlagensfeber, toksisk sjokksyndrom, juvenil idiopatisk artritt og legemiddelreaksjoner kan ha delvis overlappende sykdomsbilde [4]. Tidligere BCG-vaksinasjon kan gi rødme på innstikkstedet, noe som iblant tolkes som et ekstremitetsfunn, men som er en uspesifikk inflammasjonsreaksjon.

Kriteriene er videreutviklet framfor alt i populasjoner med høy forekomst (Japan, Taiwan, Korea). I populasjoner med lavere forekomst, som Sverige, er andelen med inkomplett presentasjon større og risikoen for komplikasjoner høyere, sannsynligvis på grunn av senere diagnose og behandling [3].

Erfaring fra et område med lav forekomst

I den svenske kohorten fra Skåne var forekomsten omkring 5-8 per 100 000 barn per år, betydelig lavere enn i Japan (309/100 000) [3]. Til tross for dette var andelen med store og gigantiske aneurismer (Z-skår ≥5) 15,6 %, sammenliknet med 6,9 % i Storbritannia og 1,3 % i Japan [3]. Dette tyder på at svenske pasienter oftere presenterer seg sent og med inkomplett sykdomsbilde, og det understreker at et lavt antall oppfylte kriterier ikke skal dempe mistanken, særlig ikke hos spedbarn. Det samme resonnementet gjelder for norske forhold, der forekomsten likeledes er lav og den enkelte legen ser få tilfeller.

Kilder

1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW m.fl. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation 2017. PMID: 28356445
2. Kuo HC, Hao S, Jin B m.fl. Single center blind testing of a US multi-center validated diagnostic algorithm for Kawasaki disease in Taiwan. Front Immunol 2022. PMID: 36263040
3. Mossberg M, Mohammad AJ, Kahn F m.fl. High risk of coronary artery aneurysm in Kawasaki disease. Rheumatology 2021. PMID: 33150451
4. Yoon YM, Yun HW, Kim SH. Clinical Characteristics of Kawasaki Disease in Infants Younger than Six Months: A Single-Center Study. Korean Circ J 2016. PMID: 27482265