Systemisk juvenil idiopatisk artritt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Systemisk juvenil idiopatisk artritt (systemisk JIA), nå ofte betraktet som den pediatriske formen av Stills sykdom, er en sjelden systemisk autoinflammatorisk sykdom med høy feber, utslett, kraftig inflammasjon samt artralgi eller artritt. Artritt kan mangle tidlig og bør ikke være et krav for å starte håndtering når det kliniske bildet er typisk. Diagnosen er klinisk og forutsetter strukturert utelukkelse av først og fremst infeksjon, malignitet og monogen autoinflammatorisk sykdom. Ferritin skal analyseres tidlig, men er verken tilstrekkelig sensitiv eller spesifikk som eneste diagnostiske test. IL-18 og S100-proteiner kan styrke diagnosen hvis analysene er tilgjengelige.

Behandlingsmålet er raskt oppnådd klinisk inaktiv sykdom uten glukokortikoider. En IL-1- eller IL-6-hemmer bør derfor vanligvis startes tidlig, ofte allerede som initial sykdomsmodifiserende behandling. Langvarig systemisk glukokortikoidbehandling skal unngås. Metotreksat har ikke tilstrekkelig effekt på de systemiske manifestasjonene, men kan brukes som tillegg ved vedvarende artritt. Makrofagaktiveringssyndrom (MAS) er en potensielt dødelig komplikasjon som skal mistenkes ved vedvarende feber, raskt stigende ferritin, fallende trombocytter eller leukocytter, stigende transaminaser, koagulopati, hypofibrinogenemi eller nevrologisk påvirkning. Mistenkt MAS krever umiddelbar tverrfaglig vurdering og behandling, vanligvis med høydose glukokortikoider og anakinra, ved behov supplert med ciklosporin eller annen spesialistbehandling [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Systemisk JIA skiller seg fra de øvrige formene for JIA ved at de systemiske manifestasjonene ofte dominerer over artritten. Sykdommen har tradisjonelt vært klassifisert innenfor JIA, men biologiske, genetiske og kliniske data taler for at systemisk JIA og Stills sykdom med debut i voksen alder utgjør et sykdomskontinuum. Felles kjennetegn er høy spikende feber, utslett, nøytrofil leukocytose, hyperferritinemi, artritt eller artralgi samt risiko for MAS. EULAR og PReS anbefaler derfor samlebetegnelsen Stills sykdom, selv om begrepet systemisk JIA fortsatt brukes innen pediatrisk revmatologi og i legemidlers indikasjoner [1,2].

JIA som helhet forekommer hos omtrent 1 til 4 per 1 000 barn. Systemisk JIA utgjør omtrent 10 til 20 prosent av JIA-tilfellene. Rapportert insidens er omtrent 0,4 til 0,8 per 100 000 barn per år. Sykdommen kan debutere gjennom hele barndommen, men har en tydelig topp mellom 1 og 5 års alder. Kjønnsfordelingen er omtrent jevn [3].

Sykdomsforløpet har historisk vært delt inn i:

• Monosyklisk forløp, med én enkelt inflammatorisk episode og deretter varig remisjon.
• Polysyklisk forløp, med tilbakevendende oppbluss og perioder med remisjon.
• Kronisk persisterende forløp, ofte med dominerende destruktiv polyartritt.

Moderne tidlig cytokinhemmende behandling har endret prognosen og gjort denne inndelingen mindre statisk. En pasient kan gå fra systemisk dominert sykdom til kronisk artritt, mens tidlig IL-1- eller IL-6-hemming kan gi langvarig legemiddelfri remisjon.

MAS er den viktigste akutte komplikasjonen. Klinisk manifest MAS forekommer hos omtrent 7 til 13 prosent, i enkelte moderne materialer omtrent 10 prosent, mens laboratoriemessige eller histologiske tegn på subklinisk makrofagaktivering er beskrevet hos 30 til 50 prosent [4]. MAS kan foreligge allerede ved sykdomsdebut, oppstå under aktiv sykdom eller utløses av infeksjon selv om grunnsykdommen later til å være under kontroll.

Patofysiologi

Systemisk JIA drives først og fremst av dysregulering av det medfødte immunsystemet. Aktivering av monocytter, makrofager og nøytrofile granulocytter fører til frisetting av blant annet IL-1, IL-6, IL-18 og S100-proteiner. Disse mediatorene forklarer flere sentrale manifestasjoner:

• IL-1 og IL-6 bidrar til feber, akuttfaserespons og systemisk inflammasjon.
• IL-6 stimulerer hepatisk produksjon av CRP og fibrinogen og bidrar til anemi, trombocytose, veksthemming og osteopeni.
• IL-18 stimulerer IFN-γ-produksjon og er særlig knyttet til MAS og systemisk JIA-assosiert lungesykdom.
• S100A8/A9, også kalt kalprotektin, og S100A12 forsterker inflammasjon som alarminer fra nøytrofile granulocytter og monocytter.

Sykdommen mangler vanligvis de autoantistoffene og tydelige HLA-assosiasjonene som kjennetegner flere andre JIA-former. Ved langvarig artritt kan den adaptive immuniteten få større betydning, noe som kan forklare hvorfor enkelte pasienter går over fra et systemisk autoinflammatorisk til et mer artrittdominert sykdomsmønster [2].

Ved MAS foreligger utilstrekkelig cytotoksisk funksjon hos NK-celler og CD8-positive T-lymfocytter, noe som gir langvarig aktivering av antigenpresenterende celler, T-lymfocytter og makrofager. En selvforsterkende cytokinstorm utvikles, med særlig betydning av IFN-γ, IL-18, IL-1 og andre inflammatoriske mediatorer. Noen pasienter har heterozygote eller hypomorfe varianter i gener som også er knyttet til familiær hemofagocytisk lymfohistiocytose, for eksempel PRF1 og UNC13D. MAS kan derfor forstås som resultatet av en kombinasjon av genetisk mottakelighet, aktiv inflammatorisk sykdom og en utløsende faktor, ofte infeksjon [4].

Klinisk bilde

Typisk sykdomsdebut

Feberen er vanligvis høy, ofte minst 39 °C, med én eller to tydelige topper per døgn og retur mot normal temperatur mellom toppene. EULAR og PReS foreslår minst sju dagers typisk spikende feber som en praktisk operasjonell definisjon for tidlig identifisering [1]. Eldre ILAR-kriterier krever feber i minst to uker, dokumentert daglig i minst tre dager, men dette er klassifikasjonskriterier og bør ikke brukes til å forsinke behandling.

Det klassiske utslettet er flyktig, makulært eller makulopapulært og laksefarget. Det fremtrer ofte samtidig med febertoppen, vanligvis på bol og proksimale ekstremiteter, og kan induseres av varme eller mekanisk irritasjon. Hos barn med mørkere hud kan erytemet være vanskelig å vurdere. Urtikarielt, kløende eller mer persisterende utslett forekommer og utelukker ikke diagnosen.

Muskel- og skjelettsymptomer er vanlige, men artritt kan debutere først etter uker eller måneder. Artralgi, myalgi, halting eller bevegelsesvegring kan være de eneste initiale manifestasjonene hos yngre barn. Når artritt forekommer, rammes ofte knær, håndledd, ankler, hofter, albuer og halsrygg. Temporomandibulær leddsykdom kan være klinisk diskret.

Andre vanlige manifestasjoner er:

• Generalisert lymfeknuteforstørrelse.
• Hepatomegali eller splenomegali.
• Pleuritt eller perikarditt, noen ganger med væske.
• Magesmerter.
• Tretthet, irritabilitet og nedsatt appetitt.
• Vekstavflating ved langvarig inflammasjon.
• Anemi og uttalt inflammatorisk laboratoriebilde.

Makrofagaktiveringssyndrom

MAS skal vurderes ved enhver klinisk forverring, særlig når febermønsteret går over fra intermitterende topper til vedvarende feber. Varselsignaler er:

• Raskt stigende ferritin.
• Fallende trombocytter, leukocytter eller nøytrofile granulocytter, selv om verdiene fortsatt ligger innenfor referanseintervallet.
• Stigende ASAT, ALAT, LD og triglyserider.
• Fallende fibrinogen og paradoksalt synkende SR.
• Koagulopati, blødning eller stigende D-dimer.
• Hepatosplenomegali.
• Somnolens, hodepine, kramper eller annen encefalopati.
• Hypotensjon, nyrepåvirkning, lungepåvirkning eller multiorgansvikt.

Hemofagocytose i benmarg er verken nødvendig eller tilstrekkelig for diagnosen. Funnet kan mangle tidlig og forekommer også ved andre alvorlige inflammatoriske tilstander.

Lungesykdom

Systemisk JIA-assosiert lungesykdom omfatter interstitiell lungesykdom, pulmonal alveolær proteinose, endogen lipoidpneumoni og pulmonal hypertensjon. Rapportert prevalens i høyrisikokohorter er omtrent 6,8 prosent, men populasjonsrisikoen er usikker. Sykdommen kan være uforholdsmessig alvorlig i forhold til symptomene. Nytilkommen trommestikkefingre, takypné, hoste, anstrengelsesdyspné, desaturasjon eller pulmonal hypertensjon skal derfor utredes raskt [3].

Risikofaktorer er debut før 2 års alder, tilbakevendende MAS, trisomi 21, svært høyt IL-18 og tidligere overfølsomhetslignende reaksjoner mot biologiske legemidler. En årsakssammenheng mellom IL-1- eller IL-6-hemmere og lungesykdom er ikke fastslått. Lungesykdom forekommer også hos pasienter som aldri har vært eksponert for disse legemidlene.

Utredning og diagnostikk

Diagnostisk prinsipp

Det finnes ingen enkeltstående diagnostisk test. Diagnosen baseres på en typisk kombinasjon av klinikk og inflammasjon, samtidig som relevante differensialdiagnoser utelukkes. Utredningen bør være bred nok til å identifisere infeksjon eller malignitet, men må ikke rutinemessig forsinke behandlingen av et alvorlig sykt barn.

De foreløpige PRINTO-kriteriene er utviklet for å skape mer homogene sykdomsgrupper og reduserer avhengigheten av etablert artritt sammenlignet med ILAR-kriteriene [5]. I klinisk praksis er det avgjørende spørsmålet ikke om barnet allerede oppfyller et klassifikasjonssystem, men om helhetsbildet best forklares av systemisk JIA og om komplikasjoner krever umiddelbar behandling.

Anamnese og status

Anamnesen skal omfatte:

• Dokumentert febermønster, gjerne temperaturkurve.
• Utslettets forhold til feber; fotografier fra hjemmet kan være verdifulle.
• Artralgi, morgenstivhet, halting og funksjonstap.
• Smittekontakter, reiser, dyreeksponering og flåttbitt.
• Legemidler og nylig gitte vaksinasjoner.
• Vekttap, nattesvette, skjelettsmerter eller nattlig smerte.
• Tilbakevendende feber, tidlig enterokolitt, immundefekt eller MAS i familien.
• Etnisk bakgrunn og konsanguinitet.
• Nytilkommen hoste, dyspné eller nedsatt fysisk utholdenhet.

Status skal særlig vurdere allmenntilstand, feber, hud, alle ledd, lymfeknuter, lever og milt, hjerte, lunger samt nevrologi. Kontroller oksygenmetning og se etter trommestikkefingre.

Basal laboratorieutredning

Følgende analyser er vanligvis begrunnet ved mistenkt systemisk JIA:

Ferritin kan være normalt tidlig og skal gjentas hvis mistanken vedvarer. Absoluttverdien er mindre informativ enn utviklingen over tid. Kombinasjonen stigende ferritin og fallende SR er særlig bekymringsfull fordi SR kan synke når fibrinogen forbrukes.

IL-18, S100A8/A9 og S100A12 kan styrke diagnosen, men analysene mangler standardiserte internasjonale grenseverdier og finnes først og fremst ved spesialiserte laboratorier [2]. De skal ikke kreves for å stille diagnose eller starte behandling.

Bildediagnostikk og øvrige undersøkelser

Ultralyd kan identifisere synovitt, leddvæske, hepatosplenomegali, lymfeknuteforstørrelse og serositt. Ekkokardiografi bør gjøres ved brystsmerter, dyspné, takykardi, bilyd, hjerteforstørrelse eller mistenkt perikarditt, myokarditt eller pulmonal hypertensjon.

Røntgen thorax er relevant ved respiratoriske symptomer, men utelukker ikke interstitiell lungesykdom. Ved vedvarende mistanke trengs høyoppløselig CT, lungefunksjonsundersøkelse når alderen tillater det og samråd med barnelungelege. Lungeultralyd kan være et supplerende verktøy, men erstatter ikke høyoppløselig CT når den kliniske mistanken er sterk [3].

Benmargsundersøkelse er indisert ved cytopeni, atypisk blodutstryk, uttalt LD-stigning, uforholdsmessige skjelettsmerter, organomegali eller annen mistanke om leukemi, lymfom eller hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH). Fravær av hemofagocytose utelukker ikke MAS.

Klassifikasjonskriterier for MAS

Hos en febril pasient med kjent eller mistenkt systemisk JIA klassifiseres MAS etter 2016-kriteriene hvis ferritin er over 684 µg/L og minst to av fire ytterligere laboratoriekriterier er oppfylt [6]:

Kriteriene hadde i valideringen 73 prosent sensitivitet og 99 prosent spesifisitet. De er klassifikasjonskriterier og må ikke brukes til å utelukke tidlig MAS. Raske endringer fra pasientens utgangsnivå kan være mer betydningsfulle enn at en enkelt grenseverdi passeres.

Tocilizumab kan dempe feber og CRP og endre laboratorieprofilen ved MAS. Normal CRP eller fravær av feber under IL-6-hemming må derfor ikke gi falsk trygghet. Ved klinisk mistanke skal blodstatus, ferritin, transaminaser, fibrinogen, triglyserider, LD, koagulasjonsstatus og organfunksjon følges tett.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Høy feber og uttalt<br>systemisk inflammasjon"] --> B["Vurder utslett, ledd,<br>organomegali og serositt"]
B --> C["Blodstatus, CRP, SR,<br>ferritin, levertester og koagulasjon"]
C -->|"Infeksjon eller malignitet sannsynlig"| D["Rettet mikrobiologi,<br>bildediagnostikk og benmargsundersøkelse"]
C -->|"Typisk Stills bilde"| E["Barnerevmatologisk vurdering<br>og tidlig IL-1- eller IL-6-hemming"]
C -->|"MAS-varselsignaler"| F["Akutt tverrfaglig behandling<br>og gjentatt prøvetaking"]
F --> G["Høydose glukokortikoid<br>og vanligvis anakinra"]
G --> H["Evaluer klinikk og<br>laboratorieverdier innen timer til døgn"]
H -->|"Utilstrekkelig respons"| I["Eskaler i ekspertsenter,<br>for eksempel ciklosporin eller IFN-γ-hemming"]
E --> J["Behandle mot klinisk<br>inaktiv sykdom"]

Differensialdiagnoser

Ved mistenkt HLH eller MAS skal utredning av bakenforliggende og utløsende faktorer skje parallelt med behandling. Ingen enkelt kriteriesett dekker alle kliniske situasjoner, og raskt progredierende organpåvirkning begrunner empirisk behandling før fullstendige kriterier er oppfylt [7].

Behandling

Overordnede mål

Behandlingen skal ledes av eller skje i nært samråd med barnerevmatolog. Målet er klinisk inaktiv sykdom, definert som fravær av sykdomsrelaterte symptomer og normal CRP eller SR. Remisjon innebærer klinisk inaktiv sykdom i minst seks måneder [1].

EULAR og PReS foreslår følgende praktiske delmål:

Delmålene må tolkes med hensyn til behandling. IL-6-hemming kan normalisere CRP til tross for vedvarende inflammasjon eller begynnende MAS.

Initial behandling uten MAS

IL-1- eller IL-6-hemmere bør startes så snart diagnosen er tilstrekkelig sikker. ACR anbefaler begge legemiddelklassene som mulige initiale monoterapier og angir ingen generell rangering mellom dem [8]. Valget styres av fenotype, administrasjonsmåte, samsykelighet, tidligere legemiddelreaksjoner, tilgjengelighet og familiens preferanser.

Anakinra har kort halveringstid og omfattende erfaring ved både systemisk JIA og MAS. Det kan være fordelaktig når diagnosen eller infeksjonssituasjonen fortsatt utvikler seg. I ANAJIS-studien responderte 8 av 12 anakinrabehandlede pasienter sammenlignet med 1 av 12 placebobehandlede etter én måned [9].

Canakinumab gis med lengre intervall. I en randomisert studie oppnådde 84 prosent justert JIA ACR30-respons etter 15 dager, sammenlignet med 10 prosent med placebo. Fortsatt behandling reduserte også risikoen for oppbluss og muliggjorde betydelig glukokortikoidreduksjon [10].

Tocilizumab er et effektivt alternativ, særlig ved betydelig artritt. I en randomisert studie oppnådde 85 prosent det primære effektmålet etter 12 uker, sammenlignet med 24 prosent med placebo. Etter ett år hadde 52 prosent avsluttet orale glukokortikoider. Viktige risikoer var infeksjon, nøytropeni og transaminasestigning [11].

Metaanalyser bekrefter effekten av IL-1- og IL-6-hemmere, men direkte sammenligninger mangler og sikkerhetsdata er begrenset av små populasjoner og kort oppfølging [12,13].

Glukokortikoider

Systemiske glukokortikoider kan være nødvendige ved alvorlig sykdom, uttalt serositt, myokarditt, truende organpåvirkning eller når biologisk behandling ikke kan startes umiddelbart. De skal brukes i laveste effektive dose og i kortest mulig tid. Langvarig behandling medfører risiko for veksthemming, osteoporose, kompresjonsbrudd i columna, infeksjon, hypertensjon, hyperglykemi, katarakt og psykiske bivirkninger.

Glukokortikoider skal ikke brukes som langvarig monoterapi når IL-1- eller IL-6-hemming er tilgjengelig. Ved klinisk inaktiv sykdom trappes glukokortikoiden ut før øvrig sykdomsmodifiserende behandling.

NSAID og konvensjonelle DMARD

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) kan brukes kortvarig mot feber og muskel- og skjelettsmerter under utredningen. Bare en liten andel av pasientene oppnår fullstendig sykdomskontroll med NSAID, og manglende rask og fullstendig respons skal føre til behandlingseskalering.

Konvensjonelle sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD), inkludert metotreksat, skal ikke brukes som initial monoterapi mot systemiske manifestasjoner. Metotreksat kan legges til ved vedvarende artritt til tross for adekvat IL-1- eller IL-6-hemming. Ved artrittdominert sykdom uten systemisk aktivitet kan også bytte til annen biologisk virkningsmekanisme vurderes i ekspertsenter [8].

Legemiddeldoser

Doser skal kontrolleres mot gjeldende preparatomtale, barnets alder og vekt samt lokale barnerevmatologiske retningslinjer. Svenske indikasjoner og begrensninger knyttet til subsidiering kan avvike fra internasjonale anbefalinger.

Behandling av MAS

MAS er en akutt tilstand. Kontakt umiddelbart barnerevmatolog, barnehematolog og ved organpåvirkning intensivlege. Prøvetaking og behandling skal skje parallelt. Gjenta blodstatus, ferritin, transaminaser, LD, fibrinogen, triglyserider, koagulasjonsstatus, kreatinin og elektrolytter minst daglig, ved raskt forløp oftere.

Grunnprinsippene er:

1. Stabilisering av sirkulasjon, respirasjon, koagulasjon og organfunksjon.
2. Umiddelbar utredning og behandling av infeksjon.
3. Rask demping av hyperinflammasjonen.
4. Tett revurdering og tidlig eskalering ved manglende respons.

Høydose intravenøs metylprednisolon brukes ofte initialt. Anakinra kan startes samtidig og foretrekkes ofte fremfor langtidsvirkende cytokinhemmere på grunn av rask effekt, kort halveringstid og mulighet for dosetilpasning. Retrospektive serier og systematiske sammenstillinger støtter anakinra ved glukokortikoidrefraktær MAS, men randomiserte sammenligninger mangler [14,15].

Ciklosporin kan legges til ved alvorlig eller utilstrekkelig kontrollert MAS. Dosering og konsentrasjonsmål skal følge spesialistprotokoller med overvåking av blodtrykk, nyrefunksjon, elektrolytter og legemiddelinteraksjoner. Emapalumab, som hemmer IFN-γ, kan vurderes ved refraktær MAS i et høyspesialisert senter. JAK-hemmere og reduserte etoposidbaserte regimer er mulige redningsbehandlinger i utvalgte tilfeller, men skal ikke brukes rutinemessig uten samråd med et senter med HLH-kompetanse [7,15].

Etoposidbasert HLH-protokoll er først og fremst ment for primær HLH og enkelte former for alvorlig EBV-HLH. Det er ikke standardbehandling for ukomplisert MAS ved systemisk JIA.

Oppfølging og prognose

Oppfølging av sykdomsaktivitet

Tidlig etter behandlingsstart trengs hyppige kliniske kontroller og gjentatte laboratorieprøver. Følg:

• Feber og utslett.
• Aktive ledd, bevegelsesutslag og funksjonsevne.
• Lever, milt og lymfeknuter.
• Hjerte og lunger.
• Vekst, pubertet, vekt og blodtrykk.
• CRP, SR, blodstatus, ferritin og levertester.
• Ved risiko for MAS også fibrinogen, triglyserider, LD, D-dimer og koagulasjonsstatus.
• Infeksjoner, injeksjonsreaksjoner og andre legemiddelbivirkninger.
• Skolenærvær, fysisk aktivitet, søvn og psykisk helse.

Sykdomsaktiviteten bør dokumenteres med et validert instrument når det er praktisk mulig. Samme metode bør brukes over tid.

Sikkerhetsovervåking

Før immunmodulerende behandling anbefales blodstatus, levertester og relevante nyreprøver. Tuberkulosescreening gjøres før biologisk behandling når det er mulig, men livreddende behandling av alvorlig systemisk JIA eller MAS skal ikke forsinkes i påvente av svar.

For anakinra og canakinumab anbefales blodstatus og levertester innen én til to måneder etter oppstart og deretter omtrent hver tredje til fjerde måned. For tocilizumab gjelder samme laboratorieintervall, supplert med lipidprofil omtrent hver sjette måned. Metotreksat krever blodstatus, levertester og nyrefunksjon innen én til to måneder og deretter hver tredje til fjerde måned [16].

Ved tocilizumab skal det rettes særlig oppmerksomhet mot nøytropeni, trombocytopeni, transaminasestigning og infeksjon. Legemidlet demper CRP-responsen, noe som vanskeliggjør vurdering av infeksjon og MAS.

Vaksinasjon og infeksjonsforebygging

Vaksinasjonsstatus skal gjennomgås tidlig og deretter årlig. Ikke-levende vaksiner kan gis under immunhemmende behandling, selv om immunresponsen kan bli svakere. Årlig inaktivert influensavaksine bør tilbys. Levende svekkede vaksiner unngås som hovedregel under betydelig immunhemming, men enkelte oppfriskningsdoser kan etter individuell spesialistvurdering gis under særskilte forutsetninger. Nødvendig behandling skal ikke forsinkes av vaksinasjon [17].

Ved høydose glukokortikoider eller kombinert immunhemming skal behovet for profylakse mot Pneumocystis jirovecii og andre opportunistiske infeksjoner vurderes individuelt.

Rehabilitering og levevaner

Fysioterapi og ergoterapi brukes for å bevare bevegelighet, styrke, kondisjon og deltakelse i skole og fritid. Aktiviteten tilpasses under oppbluss, men unødig immobilisering skal unngås. Barnet bør tilbys en allsidig, alderstilpasset kost med tilstrekkelig inntak av energi, protein, kalsium og vitamin D. Det finnes ikke støtte for restriktive spesialkoster som erstatning for antiinflammatorisk behandling [16].

Nedtrapping

Når klinisk inaktiv sykdom er oppnådd, skal systemiske glukokortikoider trappes ut først. Biologisk behandling kan deretter reduseres hos nøye utvalgte pasienter med stabil remisjon, men optimalt tidspunkt og optimal metode er ikke fastslått.

Studier har brukt dosereduksjon eller forlenget doseintervall. Tidlig innsatt biologisk behandling og stabil inaktiv sykdom later til å øke sannsynligheten for suksess. I sammenstilte anakinrakohorter kunne en betydelig andel avslutte behandlingen, men tilbakefall inntraff ofte i løpet av de første ukene etter seponering. I en canakinumabstudie kunne 33 prosent avslutte behandlingen med bevart inaktiv sykdom etter strukturert nedtrapping [18]. Pasienten og familien skal få en tydelig plan for hvilke symptomer som krever umiddelbar kontakt og hvilke prøver som tas ved mistenkt oppbluss.

Prognose og overgang til voksenhelsetjenesten

Prognosen er forbedret markant etter innføringen av IL-1- og IL-6-hemmere. Mange pasienter oppnår klinisk inaktiv sykdom, og legemiddelfri remisjon er et realistisk mål. Ugunstige prognostiske faktorer er forsinket effektiv behandling, langvarig glukokortikoideksponering, tilbakevendende MAS, kronisk polyartritt, hofte- eller halsryggsaffeksjon samt lungesykdom.

Ungdom med vedvarende sykdom trenger en planlagt overgang til voksenrevmatologi. Prosessen bør begynne tidlig i ungdomsalderen og omfatte gradvis eget ansvar for legemidler, spørsmål om fertilitet og graviditet, vaksinasjon, utdanning, psykisk helse og kunnskap om varselsignaler for MAS [19]. Mangelfull overgang er vanlig og kan føre til behandlingsavbrudd og dårligere utfall, noe som begrunner en navngitt koordinator og strukturert skriftlig overrapportering [20].

Kilder

1. Fautrel B et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still's disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still's disease. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 39317417
2. De Matteis A et al. Systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still's disease are the same disease: evidence from systematic reviews and meta-analyses informing the 2023 EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still's disease. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 39317414
3. Petrongari D et al. Lung Involvement in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: A Narrative Review. Diagnostics 2022. PMID: 36553101
4. Crayne CB et al. The Immunology of Macrophage Activation Syndrome. Frontiers in Immunology 2019. PMID: 30774631
5. Martini A et al. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization International Consensus. Journal of Rheumatology 2019. PMID: 30275259
6. Ravelli A et al. 2016 Classification Criteria for Macrophage Activation Syndrome Complicating Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation Collaborative Initiative. Arthritis & Rheumatology 2016. PMID: 26314788
7. Shakoory B et al. The 2022 EULAR/ACR points to consider at the early stages of diagnosis and management of suspected haemophagocytic lymphohistiocytosis/macrophage activation syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 37487610
8. Onel KB et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Care & Research 2022. PMID: 35233986
9. Quartier P et al. A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial with the interleukin-1 receptor antagonist anakinra in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2011. PMID: 21173013
10. Ruperto N et al. Two randomized trials of canakinumab in systemic juvenile idiopathic arthritis. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 23252526
11. De Benedetti F et al. Randomized trial of tocilizumab in systemic juvenile idiopathic arthritis. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 23252525
12. Tarp S et al. Efficacy and safety of biological agents for systemic juvenile idiopathic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Rheumatology 2016. PMID: 26628580
13. Wang B et al. Comparative efficacy and safety of different drugs in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis: A systematic review and network meta-analysis. Medicine 2024. PMID: 38701278
14. Boom V et al. Evidence-based diagnosis and treatment of macrophage activation syndrome in systemic juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology Online Journal 2015. PMID: 26634252
15. Henderson LA, Cron RQ. Macrophage Activation Syndrome and Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Childhood Inflammatory Disorders: Diagnosis and Management. Paediatric Drugs 2020. PMID: 31732958
16. Onel KB et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Recommendations for Nonpharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations, and Imaging. Arthritis & Rheumatology 2022. PMID: 35233961
17. Jansen MHA et al. EULAR/PRES recommendations for vaccination of paediatric patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: update 2021. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 35725297
18. Welzel T et al. Tapering of biological treatment in autoinflammatory diseases: a scoping review. Pediatric Rheumatology Online Journal 2022. PMID: 35964053
19. Foster HE et al. EULAR/PReS standards and recommendations for the transitional care of young people with juvenile-onset rheumatic diseases. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27802961
20. Conti F et al. Patients with juvenile idiopathic arthritis become adults: the role of transitional care. Clinical and Experimental Rheumatology 2018. PMID: 29652654