Lumbalpunksjon

Det som avgjør en lumbalpunksjon, er sjelden selve nålestikket. Det er beslutningen om punksjonen skal gjøres nå eller etter bildediagnostikk, hvordan pasienten leires, hvilken nål som velges, og at glassene havner riktig. Ved mistenkt bakteriell meningitt er tiden til antibiotika det som redder pasienten (punksjonen må aldri forsinke den).

Indikasjoner

• Mistenkt meningitt eller encefalitt.
• Mistenkt subaraknoidalblødning med normal eller ikke-diagnostisk CT.
• Mistenkt nevroborreliose, nevrosyfilis eller annen CNS-infeksjon.
• Mistenkt inflammatorisk sykdom: multippel sklerose, Guillain–Barrés syndrom, autoimmun encefalitt.
• Meningeal karsinomatose og CNS-affeksjon ved hematologisk malignitet.
• Demensutredning med biomarkører (amyloid, tau, fosfo-tau).
• Måling av åpningstrykk ved mistenkt idiopatisk intrakraniell hypertensjon.
• Terapeutisk tapping ved idiopatisk intrakraniell hypertensjon og ved vurdering før shuntkirurgi.

Kontraindikasjoner

• Kliniske tegn på herniering: dyp bevisstløshet med lysstive pupiller, endret respirasjonsmønster, stigende blodtrykk med bradykardi.
• Kjent eller mistenkt intrakraniell ekspansiv prosess med masseeffekt og midtlinjeforskyvning.
• Pågående antikoagulasjonsbehandling eller uttalt koagulopati. Trombocytter under 50 × 10⁹/L angis ofte som grense, men grensen varierer mellom regioner.
• Infeksjon i huden over innstikkstedet.
• Uttalt hemodynamisk ustabilitet: stabiliser først.

CT før punksjon

Her skiller svensk praksis seg fra flere internasjonale retningslinjer. Det svenske behandlingsprogrammet for bakterielle CNS-infeksjoner angir at CT ikke skal gjøres før lumbalpunksjon ved mistenkt bakteriell meningitt, ikke engang ved senket bevissthet, fokalnevrologi eller kramper, fordi forsinkelsen koster mer enn bildet tilfører. Bare kliniske hernieringstegn avbryter punksjonen, og da gis antibiotika og kortison rett etter blodkultur.

ESCMID-retningslinjen (van de Beek et al., 2016) anbefaler derimot CT før lumbalpunksjon ved fokale nevrologiske utfall, nyoppståtte kramper, betydelig redusert bevissthet (GCS < 10) eller alvorlig immunsuppresjon, og IDSA-retningslinjen (Tunkel et al., 2004) bruker lignende kriterier. Hos disse pasientene tas blodkultur, og antibiotika og kortison gis før CT, slik at bildediagnostikken ikke forsinker behandlingen. Følg lokale retningslinjer.

flowchart TD
  A[Mistenkt meningitt] --> B[Kliniske hernieringstegn?]
  B -- Ja --> C[Blodkultur, antibiotika og kortison umiddelbart. Ingen LP nå]
  C --> D[CT, deretter LP når tilstanden tillater det]
  B -- Nei --> I[Fokalnevrologi, nye kramper, GCS under 10 eller alvorlig immunsuppresjon, og lokale retningslinjer krever CT først?]
  I -- Ja --> C
  I -- Nei --> E[Antikoagulantia eller koagulopati?]
  E -- Ja --> F[Korriger eller avstå fra LP. Behandle på klinisk mistanke]
  E -- Nei --> G[LP direkte, innen 10-15 minutter fra ankomst]
  G --> H[Antibiotika umiddelbart etter prøvetaking, vent ikke på svar]

Ved andre problemstillinger enn akutt meningitt (langsom innsykning, kjent malignitet, immunsuppresjon, papilleødem eller nyoppstått fokalnevrologi) gjøres CT først.

Forberedelser og utstyr

• Informert samtykke, koagulasjonsstatus og oppdatert legemiddelliste.
• Steril hulduk, klorheksidinsprit, sterile hansker, munnbind.
• Atraumatisk nål (pencil point, Sprotte eller Whitacre), 22–25 G. Skjærende nål (Quincke) bare når atraumatisk nål ikke finnes eller ikke lar seg føre inn.
• Introducer til den atraumatiske nålen: den er for myk til å gå gjennom huden selv.
• Lokalanestesi: lidokain 10 mg/mL, noen milliliter intrakutant og i stikkanalen, med tynn kanyle.
• Stigerør (manometer) med treveiskran når åpningstrykket skal måles.
• Fire nummererte prøveglass, samt et lysbeskyttet glass dersom spektrofotometri skal gjøres.

Gjennomføring

1. Leire pasienten riktig. Sideleie med ryggen mot deg, knærne trukket opp, haken mot brystet og skuldrer og hofter loddrett stablet. Ryggen skal være krummet som en bue: det er den krumningen som åpner mellomrommene mellom torntappene. Sittende med foroverlening er et alternativ når sideleie ikke fungerer, men åpningstrykk kan ikke måles sittende.
2. Bestem nivået. Palpér begge hoftekammene og trekk en tenkt linje mellom dem. Linjen krysser midtlinjen omtrent ved L4. Punktér i mellomrommet L3–L4 eller L4–L5; ryggmargen slutter hos voksne ved Th12–L1, så disse nivåene treffer bare røttene i cauda equina. Ved usikkerhet: velg ett nivå lavere, aldri høyere.
3. Markér innstikkstedet, vask i vide sirkler og legg hulduken.
4. Bedøv hud og stikkanal. Vent et minutts tid.
5. Før nålen inn i midtlinjen med lett kranial vinkling, omkring 15 grader mot navlens retning. Bruk introducer til den atraumatiske nålen. Med skjærende nål skal fasetten vendes parallelt med kroppens lengdeakse, slik at durafibrene kløyves i stedet for å kappes.
6. Kontroller mandrengen med noen millimeters mellomrom når motstanden endrer karakter. Med atraumatisk nål kjennes ingen skarp gjennombrudd; spinalvæsken kommer i stedet som første tegn.
7. Treffer du bein: trekk nålen tilbake til subkutant nivå uten å ta den helt ut, korriger vinkelen og før den inn igjen. Vinkle aldri om nålen mens spissen sitter i ligamentet.
8. Mål åpningstrykket dersom det er aktuelt, før spinalvæske tappes.
9. Fyll glassene, trekk ut nålen med mandrengen på plass og legg på et plaster.

Åpningstrykk

Måles med én gang spinalvæsken kommer, i sideleie med pasienten avslappet og beina strukket ut av den sammenkrøpne stillingen: vedvarende kne- og hoftefleksjon, gråt og Valsalva hever alle trykket falskt. Vent til søylen står stille og pendler med respirasjonen.

Prøveglass og analyser

Nummerér glassene i den rekkefølgen de fylles. Rutinene varierer mellom laboratorier; følg den lokale rekvisisjonsanvisningen, men prinsippene er de samme: kjemi og dyrkning tidlig, celletelling i et senere glass, og et reserveglass.

Ved mistanke om malignitet i CNS trengs betydelig større volum (minst 10 mL) for at cytologien skal være meningsfull.

Tolkning

Normalt celletall utelukker ikke bakteriell meningitt hos den svært tidlig innsyknede eller den kraftig immunsupprimerte. Antibiotika gis på klinisk mistanke, ikke på spinalvæskesvar.

Subaraknoidalblødning

Ved negativ CT og vedvarende mistanke gjøres lumbalpunksjon med spektrofotometri tidligst 12 timer etter symptomdebut: bilirubin dannes i spinalvæsken først etter den tiden, og en tidligere prøve kan bli falskt negativ. Prøven beskyttes mot lys og sentrifugeres raskt. Spektrofotometrien skiller oksyhemoglobin (absorpsjonstopp omkring 415 nm), som også oppstår ved stikkblødning in vitro, fra bilirubin (omkring 455 nm), som krever tid i levende vev og derfor taler for en reell blødning. Bare avtakende blodtilblanding mellom glass 1 og glass 4 er ikke tilstrekkelig til å utelukke subaraknoidalblødning.

Komplikasjoner

• Postpunksjonshodepine: den vanligste komplikasjonen.
• Lokale ryggsmerter, oftest forbigående.
• Forbigående radikulær smerte ved nålekontakt med en nerverot.
• Stikkblødning som vanskeliggjør tolkningen.
• Epiduralt eller spinalt hematom: svært uvanlig, men alvorlig; mistenk det ved tiltakende ryggsmerter med nevrologiske utfall.
• Infeksjon, meningitt eller epidural abscess: sjelden ved steril teknikk.
• Herniering ved punksjon tross forhøyet intrakranielt trykk med masseeffekt.

Etterbehandling og oppfølging

Sengeleie er ikke nødvendig. Å ligge ned etterpå forebygger ikke postpunksjonshodepine; det er godt dokumentert og en av de mest seiglivede mytene rundt inngrepet. Oppmuntre til normalt væskeinntak og normal mobilisering.

Postpunksjonshodepine kommer typisk innen 1–2 døgn, er stillingsavhengig med forverring i oppreist stilling og lindring i liggende, og sitter ofte oksipitalt eller frontalt med nakkestivhet, kvalme og lydømfintlighet. Risikoen er størst hos yngre kvinner med lav BMI og lavest hos personer over 50 år. Håndtering:

1. Paracetamol og NSAID, koffein, rikelig med væske. De fleste plagene går over spontant i løpet av en uke.
2. Ved sterk eller langtrukken hodepine: kontakt anestesiolog for epidural blood patch: pasientens eget veneblod injiseres epiduralt ved punksjonsnivået og tetter durahullet. Effekten kommer ofte innen timer, og behandlingen kan gjentas.
3. Revurder diagnosen ved hodepine som ikke er stillingsavhengig, ved feber eller ved nevrologiske utfall: sinusvenetrombose, subduralt hematom og infeksjon forekommer etter lumbalpunksjon.

Vanlige fallgruver

• Å utsette antibiotika i påvente av CT ved mistenkt bakteriell meningitt. Forsinkelsen koster liv; gjøres CT først, gis antibiotika før undersøkelsen. Den svenske anbefalingen er punksjon direkte dersom hernieringstegn ikke foreligger.
• Å avvente spinalvæskesvar før antibiotika gis.
• Dårlig leiring. Nesten alle mislykkede punksjoner skyldes utilstrekkelig krummet rygg, eller at pasienten ikke ligger vinkelrett på benken.
• Nålen utenfor midtlinjen. Treffer du bein direkte og grunt, sitter du oftest på en torntapp; palpér på nytt i stedet for å sondere.
• Åpningstrykk målt sittende eller med beina trukket opp: verdien blir falskt høy og ubrukelig.
• For tidlig spektrofotometri ved spørsmål om subaraknoidalblødning.
• Glass som blir stående. Celletellingen ødelegges, og laktat endrer seg når prøven blir stående.