Diabetisk kardiomyopati: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Diabetisk kardiomyopati, i nyere europeisk terminologi diabetisk myokardsykdom, innebærer systolisk eller diastolisk myokarddysfunksjon hos en person med diabetes. Den klassiske definisjonen krevde fravær av koronarsykdom, hypertensjon, fedme og annen hjertesykdom, men dette gjelder få pasienter i klinisk praksis. Diabetes bør i stedet betraktes som en medvirkende årsak som virker sammen med blant annet hypertensjon, fedme, kronisk nyresykdom og koronarsykdom [1].

Tidlig sykdom er oftest asymptomatisk og kan vise seg som venstre ventrikkelhypertrofi, diastolisk dysfunksjon eller redusert global longitudinell strain (GLS) til tross for normal ejeksjonsfraksjon. Ved symptomer forekommer anstrengelsesdyspné, redusert fysisk kapasitet, ortopné og ødemer. Både hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF) og hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) forekommer.

Diagnosen er klinisk og bygger på:

• diabetes og et relevant kardialt fenotypisk funn
• ekkokardiografisk påvist systolisk eller diastolisk dysfunksjon
• vurdering av natriuretiske peptider
• aktiv utredning av koronarsykdom, hypertensjon, klaffesykdom, arytmi og andre kardiomyopatier
• hjerte-MR når ekkokardiografien er utilstrekkelig, etiologien er uklar eller vevskarakterisering er nødvendig

Det finnes ingen spesifikk legemiddelbehandling med diabetisk kardiomyopati som godkjent indikasjon. Behandlingen skal i stedet rettes mot hjertesviktfenotypen og den samlede kardiorenale risikoen. SGLT2-hemmere har sterkest evidens for å forebygge hjertesvikthendelser ved type 2-diabetes og for å behandle etablert hjertesvikt uavhengig av ejeksjonsfraksjon. Ved HFrEF gis i tillegg angiotensinreseptor-neprilysinhemmer eller ACE-hemmer, evidensbasert betablokker og mineralkortikoidreseptorantagonist. GLP-1-reseptoragonist er først og fremst aktuelt ved type 2-diabetes med fedme eller aterosklerotisk hjerte- og karsykdom. Pioglitazon er kontraindisert ved hjertesvikt, også tidligere hjertesvikt, og bør unngås ved væskeretensjon.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon og terminologi

Diabetisk kardiomyopati ble opprinnelig beskrevet som myokardial struktur- eller funksjonsforstyrrelse hos en person med diabetes uten samtidig koronarsykdom, hypertensjon eller annen forklaring. Denne definisjonen er patofysiologisk ren, men klinisk vanskelig å bruke, fordi type 2-diabetes nesten alltid forekommer sammen med andre belastende faktorer.

Europeiske eksperter på hjertesvikt og myokardsykdom har derfor foreslått betegnelsen diabetisk myokardsykdom og en bredere definisjon: systolisk eller diastolisk myokarddysfunksjon i nærvær av diabetes. Diabetes er da sjelden den eneste årsaken, men bidrar additivt sammen med fedme, hypertensjon, kronisk nyresykdom, koronarsykdom og aldring [1].

Den bredere definisjonen har to kliniske fordeler:

1. Den unngår at en relevant diabetesrelatert myokardskade blir oversett bare fordi pasienten også har hypertensjon eller fedme.
2. Den plasserer asymptomatisk myokarddysfunksjon i forstadiet til hjertesvikt, der risikofaktorbehandling kan forsinke utviklingen av symptomatisk hjertesvikt.

Begrepet skal derimot ikke brukes som en etiologisk sluttdiagnose uten forutgående utredning. Hos en pasient med diabetes kan dyspné eller redusert venstre ventrikkelfunksjon like gjerne skyldes iskemisk hjertesykdom, klaffesykdom, takykardi, amyloidose eller annen behandlingsbar sykdom.

Forekomst og risiko

Personer med type 2-diabetes har mer enn doblet risiko for å utvikle hjertesvikt. Diabetes er også forbundet med flere sykehusinnleggelser og dårligere prognose når hjertesvikt først har utviklet seg. I observasjonsmaterialer har omkring 10 til 15 prosent av personer med diabetes hatt hjertesvikt, mens diabetes har forekommet hos omkring en tredjedel til drøyt 40 prosent av pasienter innlagt på sykehus for hjertesvikt [2].

Også type 1-diabetes innebærer betydelig risiko. En metaanalyse som omfattet 61 885 personer med type 1-diabetes, fant en hjertesviktinsidens på 5,8 per 1 000 personår, sammenlignet med 2,3 per 1 000 personår hos personer uten diabetes. Den justerte relative risikoen var 3,4. Den relative risikoøkningen var større hos kvinner enn hos menn [3].

Risikoen øker med:

• høy alder
• lang diabetesvarighet
• utilstrekkelig glukosekontroll
• fedme og fysisk inaktivitet
• hypertensjon
• albuminuri eller redusert eGFR
• mikrovaskulære diabeteskomplikasjoner
• koronarsykdom
• atrieflimmer
• søvnapné
• tidligere hjerteinfarkt eller annen strukturell hjertesykdom

Diabetes er assosiert med både HFrEF og HFpEF. Type 2-diabetes, fedme, hypertensjon, nyresykdom og atrieflimmer danner ofte en HFpEF-fenotype med konsentrisk remodellering, forhøyede fyllingstrykk og redusert reservekapasitet. Infarkt, diffus myokardskade eller langvarig belastning kan i stedet føre til dilatasjon og HFrEF [4].

Patofysiologi

Patofysiologien er multifaktoriell og gir ikke noe enkeltstående diagnostisk funn. Den er likevel klinisk relevant fordi den forklarer hvorfor HbA1c-senkning alene ikke forhindrer hjertesvikt.

Metabolsk og mitokondriell dysfunksjon

Insulinresistens reduserer myokardets metabolske fleksibilitet. Hjertet blir mer avhengig av fettsyreoksidasjon, som krever mer oksygen per produsert mengde ATP enn glukoseoksidasjon. Samtidig øker tilførselen av frie fettsyrer. Når oksidasjonskapasiteten overskrides, akkumuleres triglyserider, ceramider og andre lipotoksiske metabolitter i kardiomyocyttene.

Mitokondriell overbelastning øker dannelsen av reaktive oksygenforbindelser og svekker ATP-produksjonen. Energimangel og oksidativt stress forstyrrer kalsiumomsetningen, blant annet gjenopptaket av kalsium til det sarkoplasmatiske retikulum. Følgen blir først forsinket relaksasjon og senere også redusert kontraktilitet [2].

Hyperglykemi, glykering og fibrose

Langvarig hyperglykemi fører til avanserte glykeringsendeprodukter. Disse kryssbinder kollagen og øker myokardets stivhet. Aktivering av reseptoren for glykeringsendeprodukter stimulerer oksidativt stress, inflammasjon og fibroblastaktivitet. Resultatet blir diffus interstitiell fibrose, konsentrisk remodellering og diastolisk dysfunksjon [4].

Intensiv glukosesenkning har imidlertid ikke konsekvent redusert makrovaskulære hendelser eller hjertesvikt. I ACCORD økte mortaliteten når behandlingen ble rettet mot HbA1c under 6,0 prosent (42 mmol/mol) hos høyrisikopasienter. Behandlingsmålet må derfor individualiseres og ta hensyn til hypoglykemirisiko, komorbiditet og forventet overlevelse [2].

Mikrovaskulær og endotelial dysfunksjon

Hyperglykemi, insulinresistens og frie fettsyrer reduserer biotilgjengeligheten av nitrogenoksid og aktiverer proinflammatoriske signalveier. Koronar mikrovaskulær dysfunksjon, kapillær rarefisering og redusert koronar flowreserve kan gi subendokardial iskemi også uten signifikante epikardiale stenoser. Endoteldysfunksjon og systemisk inflammasjon bidrar til kardiomyocytthypertrofi, interstitiell fibrose og økt passiv myokardstivhet [4].

Nevrohormonell aktivering og komorbiditet

Renin-angiotensin-aldosteronsystemet og det sympatiske nervesystemet er ofte aktivert. Angiotensin II og aldosteron bidrar til vasokonstriksjon, natriumretensjon, hypertrofi og fibrose. Kronisk nyresykdom forsterker volumbelastning, inflammasjon og nevrohormonell aktivering.

Fedme påvirker hjertet gjennom økt blodvolum, høyere fyllingstrykk, epikardialt fettvev, inflammasjon og søvnapné. Det er derfor ofte umulig og klinisk mindre meningsfullt å skille en ren diabeteskomponent fra den samlede kardiorenale og metabolske belastningen.

Klinisk bilde

Asymptomatisk og subklinisk sykdom

Tidlige forandringer gir vanligvis ingen symptomer. Ejeksjonsfraksjonen kan være normal til tross for redusert longitudinell kontraksjon, fordi radiell og sirkumferensiell funksjon midlertidig kompenserer.

En metaanalyse av 41 studier med 6 668 asymptomatiske voksne med diabetes og 7 218 kontroller viste lavere absolutt venstre ventrikkel-GLS hos personer med diabetes, 17,5 prosent sammenlignet med 19,5 prosent. Også reservoarstrain i venstre atrium, høyre ventrikkel-GLS og andre strainmål for venstre ventrikkel var redusert. Høyere BMI var assosiert med dårligere strain i venstre ventrikkel [5]. En separat metaanalyse av tredimensjonal strain viste redusert deformasjon i longitudinell, sirkumferensiell og radiell retning til tross for bevart ejeksjonsfraksjon [6].

Disse gruppeforskjellene innebærer ikke at en enkelt strainverdi beviser diabetisk kardiomyopati. Strain er avhengig av alder, blodtrykk, belastningsforhold, bildekvalitet og analyseprogram.

Symptomatisk sykdom

Symptomene tilsvarer annen hjertesvikt:

• anstrengelsesdyspné
• redusert fysisk kapasitet og restitusjonsevne
• tretthet
• ortopné eller nattlig dyspné
• vektøkning og perifere ødemer
• abdominal distensjon eller tidlig metthet
• palpitasjoner
• svimmelhet eller presynkope

Ved HFpEF kan hvileundersøkelsen være nesten normal, og symptomene oppstår først ved anstrengelse når fyllingstrykket i venstre ventrikkel stiger. Fedme, lungesykdom, anemi og dekondisjonering kan gi samme symptombilde.

Autonom nevropati

Kardiovaskulær autonom nevropati kan gi hviletakykardi, redusert hjertefrekvensvariabilitet, ortostatisk hypotensjon, stum iskemi og unormal blodtrykksregulering. Prevalensangivelsene varierer kraftig med populasjon og diagnostikk, fra noen få prosent ved tidlig diabetes til svært høye nivåer ved langvarig type 1-diabetes og avanserte komplikasjoner [7].

Autonom nevropati forklarer ikke strukturell myokardsykdom, men kan forverre symptomer, begrense fysisk kapasitet og maskere iskemiske brystsmerter.

Utredning og diagnostikk

Når utredning bør igangsettes

Utred med tanke på hjertesvikt eller myokardsykdom ved:

• nyoppstått dyspné eller forverret fysisk kapasitet
• ortopné, ødemer eller uforklart vektøkning
• patologisk EKG
• bilyd over hjertet
• vedvarende takykardi eller arytmi
• forhøyet BNP, NT-proBNP eller troponin
• albuminuri eller avansert nyresykdom sammen med hjertesymptomer
• klinisk mistanke om koronarsykdom
• tilfeldig påvist kardiomegali, venstre ventrikkelhypertrofi eller redusert ejeksjonsfraksjon

Rutinemessig ekkokardiografisk screening av alle asymptomatiske personer med diabetes er ikke evidensbasert. Terskelen for målrettet undersøkelse bør derimot være lav ved lang diabetesvarighet, mikrovaskulære komplikasjoner, kronisk nyresykdom eller flere samtidige risikofaktorer for hjertesvikt.

flowchart TD
A["Diabetes og hjertesymptomer,<br>patologisk EKG eller biomarkør"] --> B["Anamnese, status, EKG,<br>laboratorieprøver og NT-proBNP"]
B --> C["Transtorakal ekkokardiografi<br>med diastolisk funksjon"]
C -->|"Redusert EF eller tydelig dysfunksjon"| D["Klassifiser hjertesviktfenotype<br>og utred etiologi"]
C -->|"Normal EF, men vedvarende mistanke"| E["Vurder GLS, venstre atrium,<br>fyllingstrykk og høyre ventrikkel"]
E -->|"HFpEF sannsynlig"| D
E -->|"Usikkert funn"| F["Diastolisk stresstest,<br>hjerte-MR eller invasiv hemodynamikk"]
D --> G["Utelukk iskemi, klaffesykdom,<br>arytmi og annen kardiomyopati"]
G --> H["Fenotypestyrt hjertesviktbehandling<br>og kardiorenal risikoreduksjon"]

Anamnese og status

Spør etter debut og progresjon av dyspné, anginaekvivalenter, ortopné, nattlig dyspné, ødemer, vektendring, palpitasjoner og synkope. Kartlegg diabetesvarighet, utvikling av HbA1c, hypoglykemier, albuminuri, retinopati og nevropati.

Registrer legemidler som kan gi væskeretensjon eller påvirke hjertefrekvensen. Spør særlig om tiazolidindion, NSAID, glukokortikoid og høy insulindose. Vurder alkohol, sentralstimulerende midler, kardiotoksisk kreftbehandling og familiehistorie med kardiomyopati eller plutselig død.

Klinisk undersøkelse bør omfatte:

• blodtrykk sittende og ved behov stående
• hjertefrekvens og rytme
• BMI og livvidde
• halsvenestuvning og perifere ødemer
• auskultasjon av hjerte og lunger
• tegn på klaffesykdom eller perifer karsykdom
• tegn på amyloidose, tyreotoksikose eller annen systemsykdom

EKG og laboratorieprøver

EKG kan vise venstre ventrikkelhypertrofi, tidligere infarkt, iskemi, venstre grenblokk, atrieflimmer eller annen arytmi. Et normalt EKG reduserer sannsynligheten for uttalt strukturell hjertesykdom, men utelukker ikke HFpEF eller subklinisk myokarddysfunksjon.

Basale blodprøver omfatter:

• blodstatus
• natrium og kalium
• kreatinin og eGFR
• leverprøver
• HbA1c og fasteglukose
• lipidprofil
• TSH
• albumin/kreatinin-ratio i urin
• ferritin og transferrinmetning ved hjertesvikt
• BNP eller NT-proBNP
• høysensitivt troponin ved mistanke om myokardskade eller akutt koronarsyndrom

BNP og NT-proBNP er etablerte for diagnostikk og prognose ved hjertesvikt, men er ikke spesifikke for diabetisk kardiomyopati. Konsentrasjonen øker ved høy alder, nyresvikt, atrieflimmer og høyre ventrikkelbelastning, mens fedme kan gi uventet lave nivåer. Normale natriuretiske peptider utelukker derfor ikke HFpEF, særlig ikke ved fedme [8].

Troponin kan påvise samtidig myokardskade og gi prognostisk informasjon, men skiller ikke diabetesrelatert skade fra iskemi, nyresykdom, myokarditt eller annen kardial belastning. Galektin-3, ST2, GDF-15, IGFBP-7, mikro-RNA og andre foreslåtte biomarkører skal ikke brukes til rutinediagnostikk, fordi tilstrekkelig validerte grenseverdier og diagnostisk presisjon spesifikk for diabetisk kardiomyopati mangler [9].

Ekkokardiografi

Transtorakal ekkokardiografi er førstevalg. Undersøkelsen skal ikke begrenses til ejeksjonsfraksjon, men omfatte:

• volumer og ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel
• venstre ventrikkels masse og relativ veggtykkelse
• regional veggbevegelse
• mitralinnstrømning med E- og A-bølge
• septal og lateral e'
• E/e'
• volumindeks for venstre atrium
• trikuspidal regurgitasjonshastighet
• høyre ventrikkels størrelse og funksjon
• klaffer og estimert pulmonalarterietrykk
• GLS når bildekvalitet og utstyr tillater det

En isolert avvikende GLS uten symptomer, forhøyede biomarkører eller andre strukturelle funn skal tolkes med forsiktighet. Gjentatte målinger bør gjøres med samme apparat og analyseprogram dersom endring over tid skal vurderes.

Diagnostikk av HFpEF

HFpEF krever symptomer eller tegn på hjertesvikt, ejeksjonsfraksjon på minst 50 prosent og objektive holdepunkter for forhøyede fyllingstrykk eller strukturell hjertesykdom. HFA-PEFF-algoritmen kombinerer funksjonelle, morfologiske og biomarkørbaserte kriterier. En poengsum på minst 5 taler for sikker HFpEF, høyst 1 gjør diagnosen usannsynlig, og 2 til 4 krever funksjonell testing [8].

Ved fortsatt diagnostisk usikkerhet brukes:

• diastolisk stressekkokardiografi
• arbeidstest med måling av oksygenopptak
• hjerte-MR
• invasiv hemodynamikk i hvile og under belastning

Ved fedme kan både natriuretiske peptider og fyllingstrykk i hvile være lave til tross for belastningsutløst HFpEF.

Hjerte-MR

Hjerte-MR er referansemetode for ventrikkelvolumer, ejeksjonsfraksjon og myokardmasse. Den er særlig verdifull ved dårlig ekkokardiografisk bildekvalitet, uklar etiologi, mistenkt infiltrativ sykdom, myokarditt eller arr.

Sent gadoliniumopptak kan skille iskemisk arrdannelse, som typisk er subendokardial eller transmural innenfor et koronarterritorium, fra ikke-iskemisk fibrose. Diabetesrelatert fibrose er ofte diffus og kan derfor være vanskelig å påvise med sent gadoliniumopptak alene. T1-mapping og beregnet ekstracellulært volum kan bedre kvantifisere diffus interstitiell ekspansjon [10].

En metaanalyse av 19 studier og 4 117 deltakere fant i gjennomsnitt 2,17 prosentpoeng høyere ekstracellulært volum hos personer med type 2-diabetes enn hos kontroller. Nativ T1 skilte seg derimot ikke signifikant, og heterogeniteten var stor. Metoden er lovende, men gir ennå ingen universell diagnostisk grenseverdi for diabetisk kardiomyopati [11].

Gadoliniumkontrast skal brukes restriktivt ved avansert nyresvikt og i henhold til lokale radiologiske sikkerhetsrutiner.

Utredning av koronarsykdom

Koronarsykdom er vanlig, kan være symptomfattig ved autonom nevropati og må ikke avfeies fordi dysfunksjonen ser global ut. Iskemiutredning bør vurderes ved:

• brystsmerter eller anginaekvivalent
• regional hypokinesi
• EKG-forandringer som gir mistanke om iskemi
• troponinstigning
• nyoppstått HFrEF
• ventrikulær arytmi
• høy klinisk sannsynlighet der resultatet kan endre behandlingen

Valget mellom belastningstest med bildediagnostikk, myokardperfusjonsundersøkelse, stress-MR, CT koronarangiografi og invasiv koronarangiografi styres av pretestsannsynlighet, nyrefunksjon, lokal tilgjengelighet og muligheten for revaskularisering. Screening for koronarsykdom hos helt asymptomatiske pasienter uten andre avvikende funn bedrer ikke sikkert prognosen og bør ikke gjøres rutinemessig.

Differensialdiagnoser

Behandling

Overordnede prinsipper

Det mangler randomiserte studier der behandlingen har vært styrt av diagnosen diabetisk kardiomyopati i seg selv. Behandlingen skal derfor ta utgangspunkt i fire parallelle mål:

1. Redusere risikoen for at forstadiet til hjertesvikt utvikler seg til symptomatisk hjertesvikt.
2. Behandle etablert hjertesvikt etter ejeksjonsfraksjon og klinisk fenotype.
3. Redusere aterosklerotisk og renal risiko.
4. Unngå legemidler som gir væskeretensjon, hypoglykemi eller annen kardial belastning.

Levevaner og risikofaktorer

Anbefal individuelt tilpasset fysisk aktivitet, vanligvis minst 150 minutter per uke med moderat aerob aktivitet sammen med muskelstyrkende aktivitet to til tre ganger per uke. Ved etablert hjertesvikt eller uttalt komorbiditet bør opplegget individualiseres innenfor hjerterehabilitering. Trening ved type 2-diabetes bedrer først og fremst fysisk kapasitet og diastolisk funksjon, mens effekten på systolisk funksjon er mindre konsistent [12].

Øvrige tiltak omfatter:

• røykeslutt
• vektreduksjon ved fedme
• behandling av hypertensjon
• statinbehandling etter aterosklerotisk risiko
• behandling av søvnapné
• moderat alkoholforbruk eller totalavhold ved mistenkt alkoholrelatert hjerteskade
• vaksinasjon og infeksjonsforebyggende tiltak ved hjertesvikt
• unngåelse av NSAID ved væskeretensjon eller nyresykdom

Blodtrykksmålet individualiseres. Hos de fleste med diabetes tilstrebes systolisk blodtrykk på omkring 120 til 130 mmHg dersom behandlingen tolereres, men ortostatisme, autonom nevropati, nyrefunksjon og skrøpelighet må tas i betraktning.

Glukosesenkende behandling

SGLT2-hemmere

SGLT2-hemmere er førstevalg for å redusere risikoen for hjertesvikt ved type 2-diabetes med hjertesvikt, kronisk nyresykdom eller høy kardiorenal risiko, uavhengig av om ytterligere HbA1c-senkning er nødvendig. En metaanalyse av fem hjertesviktstudier med 21 947 deltakere viste redusert risiko for kardiovaskulær død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt, hazard ratio 0,77. Effekten var sammenlignbar over hele ejeksjonsfraksjonsspekteret og hos pasienter med og uten diabetes [13].

Ved type 2-diabetes reduserte SGLT2-hemmere sykehusinnleggelser for hjertesvikt med omtrent en tredjedel sammenlignet med standardbehandling. De reduserte også mortalitet og nyresvikt, men økte forekomsten av genitale infeksjoner og risikoen for ketoacidose [14].

Kontroller eGFR og væskestatus. Et mindre initialt fall i eGFR er vanlig og innebærer ikke i seg selv at behandlingen skal avsluttes. Sett legemiddelet på pause ved større kirurgi, langvarig faste, akutt alvorlig sykdom eller situasjoner med uttalt ketoserisiko. Informer om at euglykemisk ketoacidose kan forekomme til tross for bare moderat forhøyet glukose. SGLT2-hemmere brukes ikke rutinemessig ved type 1-diabetes på grunn av ketoacidoserisikoen.

GLP-1-reseptoragonister

GLP-1-reseptoragonist er særlig verdifull ved type 2-diabetes med fedme eller aterosklerotisk hjerte- og karsykdom. En metaanalyse av sju kardiovaskulære endepunktstudier viste 12 prosents reduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser og totalmortalitet. Reduksjonen i sykehusinnleggelser for hjertesvikt var betydelig mindre, 9 prosent [15].

GLP-1-reseptoragonist erstatter derfor ikke SGLT2-hemmere eller etablert hjertesviktbehandling, men kan gi betydelig metabolsk og vaskulær gevinst gjennom vektreduksjon, bedre glukosekontroll og redusert aterosklerotisk risiko. Gastrointestinale bivirkninger er vanlige. Titrer langsomt og følg ernæringsstatus og muskelmasse hos skrøpelige pasienter.

Metformin

Metformin kan vanligvis fortsettes ved stabil hjertesvikt dersom nyrefunksjonen tillater det. Observasjonsbasert metaanalyse har vist lavere mortalitet hos metforminbehandlede pasienter med hjertesvikt, også ved HFpEF, men randomisert evidens for direkte hjertesviktbehandling mangler [16].

Sett metformin på pause ved akutt sirkulasjonssvikt, alvorlig hypoksi, raskt forverret nyrefunksjon eller andre situasjoner med økt risiko for laktacidose.

Legemidler som bør brukes restriktivt

Tiazolidindioner gir natrium- og væskeretensjon. Ifølge preparatomtalen er pioglitazon kontraindisert ved hjertesvikt eller tidligere hjertesvikt i alle NYHA-klasser (I–IV). I en metaanalyse økte pioglitazon risikoen for hjertesvikt med 33 prosent til tross for reduksjon av enkelte aterosklerotiske hendelser [17].

DPP-4-hemmere har ingen påvist gevinst ved hjertesvikt. En Cochrane-oversikt fant ingen reduksjon i sykehusinnleggelser for hjertesvikt eller kardiovaskulær mortalitet [18]. Saksagliptin bør særlig unngås eller revurderes ved etablert hjertesvikt på grunn av signalet om flere sykehusinnleggelser for hjertesvikt i den opprinnelige kardiovaskulære sikkerhetsstudien.

Insulin kan brukes når det er nødvendig for glukosekontroll, men dosen bør tilpasses for å unngå alvorlig hypoglykemi, vektøkning og unødvendig natriumretensjon. Sulfonylureapreparater medfører risiko for hypoglykemi og vektøkning og har ingen spesifikk gevinst ved hjertesvikt.

Behandling av HFrEF

Diabetes endrer ikke grunnbehandlingen. Ved ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel på høyst 40 prosent skal fire sykdomsmodifiserende legemiddelklasser innføres tidlig:

• angiotensinreseptor-neprilysinhemmer, alternativt ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker
• evidensbasert betablokker
• mineralkortikoidreseptorantagonist
• SGLT2-hemmer

En nettverksmetaanalyse med mer enn 90 000 pasienter viste størst prognostisk gevinst når nevrohormonell blokade ble kombinert med angiotensinreseptor-neprilysinhemmer og SGLT2-hemmer [19]. Betablokkere reduserer mortaliteten ved HFrEF i sinusrytme og bedrer ejeksjonsfraksjonen [20].

Innfør alle fire klassene i løpet av noen uker om mulig, heller enn å maksimere ett legemiddel før det neste startes. Titrer deretter med hensyn til blodtrykk, hjertefrekvens, nyrefunksjon, kalium og symptomer. Loopdiuretika gis ved stuvning, men er ikke sykdomsmodifiserende.

Doser og kontraindikasjoner skal tilpasses preparatomtalen, nyrefunksjonen og lokal svensk hjertesviktpraksis. Mineralkortikoidreseptorantagonister reduserer mortalitet og sykehusinnleggelser for hjertesvikt ved HFrEF, men omtrent dobler risikoen for hyperkalemi. Kalium og kreatinin kontrolleres før oppstart, etter omtrent 1 uke, etter 4 uker og deretter regelmessig [21].

Vurder ICD ved vedvarende ejeksjonsfraksjon på høyst 35 prosent til tross for minst tre måneders optimal behandling og rimelig forventet overlevelse. CRT vurderes ved brede QRS-komplekser, særlig venstre grenblokk. Indikasjonene er de samme som hos pasienter uten diabetes [22].

Behandling av HFpEF og HFmrEF

Ved ejeksjonsfraksjon over 40 prosent, det vil si hjertesvikt med lett redusert (HFmrEF) eller bevart ejeksjonsfraksjon, er behandlingen først og fremst:

• SGLT2-hemmer
• diuretika ved stuvning
• behandling av hypertensjon
• vektreduksjon ved fedme
• behandling av atrieflimmer, iskemi, nyresykdom og søvnapné
• fysisk trening og rehabilitering

SGLT2-hemmere reduserer først og fremst forverring og sykehusinnleggelser. Ved HFpEF bør behandlingsresponsen ikke vurderes ut fra ejeksjonsfraksjonen alene, men også ut fra symptomer, funksjonsklasse, vekt, diuretikabehov og sykehusinnleggelser.

En metaanalyse av individuelle pasientdata fra 2024 viste at mineralkortikoidreseptorantagonister reduserte sykehusinnleggelser for hjertesvikt over hele ejeksjonsfraksjonsspekteret. Effekten på mortalitet var tydelig ved HFrEF, men ikke ved HFmrEF eller HFpEF. Risikoen for hyperkalemi var omtrent doblet [21]. Finerenon kan være aktuelt ved type 2-diabetes og kronisk nyresykdom med albuminuri, samt i enkelte tilfeller ved HFmrEF eller HFpEF i henhold til gjeldende godkjent indikasjon og refusjonsordning. Forskrivning i Sverige kan være mer begrenset enn den internasjonale evidensen og skal kontrolleres mot gjeldende produktinformasjon og refusjonsstatus.

Akutt forverring

Akutt dyspné, hypoksi, raskt tiltagende ødemer, hypotensjon, brystsmerter, synkope eller nyoppstått alvorlig arytmi krever akutt vurdering. Utred og behandle utløsende faktor, særlig:

• akutt koronarsyndrom
• infeksjon
• atrieflimmer eller annen takyarytmi
• ukontrollert hypertensjon
• lungeemboli
• akutt nyresvikt
• manglende legemiddelinntak
• NSAID eller annen væskeretinerende behandling
• ketoacidose

Ved akutt hjertesvikt brukes intravenøst loopdiuretikum ved stuvning. SGLT2-hemmere og metformin settes midlertidig på pause ved sirkulatorisk ustabilitet, uttalt dehydrering eller mistanke om ketoacidose. Betablokkere bør om mulig fortsettes, men dosen kan måtte reduseres ved kardiogent sjokk, uttalt bradykardi eller behov for inotrop behandling.

Oppfølging og prognose

Oppfølging

Etter nyoppstartet eller endret behandling følges:

• symptomer og NYHA-klasse
• vekt, ødemer og ortostatisme
• blodtrykk og hjertefrekvens
• kreatinin, eGFR, natrium og kalium
• HbA1c og hypoglykemier
• albumin/kreatinin-ratio i urin
• etterlevelse og bivirkninger
• behov for diuretika
• fysisk kapasitet og livskvalitet

Etter oppstart eller doseøkning av ACE-hemmer, angiotensinreseptorblokker, angiotensinreseptor-neprilysinhemmer eller mineralkortikoidreseptorantagonist kontrolleres nyrefunksjon og kalium vanligvis innen 1 til 2 uker. Tettere kontroll er nødvendig ved avansert nyresykdom, høy alder, dehydrering eller kombinert blokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Ekkokardiografi gjentas vanligvis etter 3 til 6 måneder ved nyoppstått HFrEF, etter større behandlingsendringer eller før vurdering av ICD eller CRT. Ved stabil asymptomatisk subklinisk dysfunksjon finnes det ikke noe fast intervall. En ny undersøkelse etter omtrent 1 til 2 år kan vurderes dersom resultatet kan påvirke behandlingen, tidligere ved nye symptomer.

Natriuretiske peptider kan brukes til prognostisering og som støtte når det kliniske bildet endrer seg. Rutinemessig dosestyring basert på NT-proBNP alene anbefales ikke.

Prognose

Prognosen bestemmes først og fremst av hjertesviktfenotype, nyrefunksjon, iskemisk hjertesykdom, albuminuri, atrieflimmer, funksjonsklasse og muligheten til å gjennomføre evidensbasert behandling. Diabetes er i seg selv assosiert med høyere risiko for sykehusinnleggelse og død ved både HFrEF og HFpEF [2].

Subklinisk strainavvik eller forhøyet ekstracellulært volum er assosiert med myokardpåvirkning, men den individuelle prognostiske betydningen og nytten av seriell screening er ennå ikke tilstrekkelig avklart. Slike funn skal derfor føre til en grundig risikovurdering og optimalisert behandling, ikke til en ubegrunnet sikker etiologisk diagnose.

Pasienten bør få en egenbehandlingsplan med informasjon om daglig veiing ved tendens til væskeansamling, symptomer på forverring og når helsetjenesten skal kontaktes. Rask vektøkning, tiltagende dyspné, nyoppstått ortopné, synkope, brystsmerter eller uttalt svakhet skal føre til tidlig vurdering.

Kilder

1. Seferović PM et al. Diabetic myocardial disorder. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC and the ESC Working Group on Myocardial & Pericardial Diseases. European Journal of Heart Failure 2024. PMID: 38896048
2. Kenny HC, Abel ED. Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation Research 2019. PMID: 30605420
3. Haji M et al. Type 1 diabetes and risk of heart failure: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2023. PMID: 37356724
4. Park JJ. Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Heart Failure in Diabetes. Diabetes & Metabolism Journal 2021. PMID: 33813813
5. Ghoreyshi-Hefzabad SM et al. Subclinical systolic dysfunction detected by 2D speckle tracking echocardiography in adults with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of 6668 individuals with diabetes mellitus and 7218 controls. International Journal of Cardiovascular Imaging 2023. PMID: 36995526
6. Ghoreyshi-Hefzabad SM et al. Three-Dimensional Global Left Ventricular Myocardial Strain Reduced in All Directions in Subclinical Diabetic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association 2021. PMID: 34585594
7. Agashe S, Petak S. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2018. PMID: 30788010
8. Pieske B et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. European Heart Journal 2019. PMID: 31504452
9. Ianoș RD et al. Role of Circulating Biomarkers in Diabetic Cardiomyopathy. Biomedicines 2024. PMID: 39335666
10. Tadic M et al. Diabetic cardiomyopathy: How can cardiac magnetic resonance help? Acta Diabetologica 2020. PMID: 32285200
11. Marey A et al. Extracellular volume fraction and native T1 mapping in diabetic cardiomyopathy: a comprehensive meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2025. PMID: 39893360
12. Verboven M et al. Effect of Exercise Intervention on Cardiac Function in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review. Sports Medicine 2019. PMID: 30357657
13. Vaduganathan M et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36041474
14. Shi Q et al. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023. PMID: 37024129
15. Kristensen SL et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019. PMID: 31422062
16. Halabi A et al. Metformin treatment in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-regression analysis. Cardiovascular Diabetology 2020. PMID: 32758236
17. de Jong M et al. Pioglitazone and the secondary prevention of cardiovascular disease. A meta-analysis of randomized-controlled trials. Cardiovascular Diabetology 2017. PMID: 29037211
18. Kanie T et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, glucagon-like peptide 1 receptor agonists and sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors for people with cardiovascular disease: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34693515
19. De Marzo V et al. Network meta-analysis of medical therapy efficacy in more than 90,000 patients with heart failure and reduced ejection fraction. Journal of Internal Medicine 2022. PMID: 35332595
20. Cleland JGF et al. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. European Heart Journal 2018. PMID: 29040525
21. Jhund PS et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet 2024. PMID: 39232490
22. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021. PMID: 34447992