Tre spørsmål avgjør håndteringen: er pasienten ustabil, hvor lenge har flimmeret vart, og trenger pasienten antikoagulasjon?
Ustabil pasient
Akutt elektrokonvertering uten forsinkelse ved ett av følgende:
- Systolisk blodtrykk <90 mmHg forårsaket av arytmien.
- Pågående myokardiskemi med brystsmerter og EKG-forandringer.
- Akutt lungeødem.
- Bevissthetspåvirkning.
Synkronisert elektrokonvertering i sedasjon, energinivå etter lokal prosedyre. Antikoagulasjon gis så snart det er mulig, men skal ikke forsinke konvertering hos en ustabil pasient.
Frekvenskontroll hos stabil pasient
| Legemiddel | Situasjon | Kommentar |
|---|---|---|
| Betablokker (metoprolol) | Førstevalg i de fleste tilfeller | Iv-dose titreres langsomt. Forsiktighet ved akutt hjertesvikt og obstruktiv lungesykdom |
| Verapamil eller diltiazem | Ved kontraindikasjon mot betablokade, for eksempel astma | Kontraindisert ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon og sammen med betablokker iv |
| Digoksin | Ved hjertesvikt eller hypotensjon, eller som tillegg | Langsomt innsettende effekt. Dosereduksjon ved nyresvikt og høy alder |
| Amiodaron | Ved alvorlig hemodynamisk påvirkning der ovenstående ikke går | Gir også rytmekontroll, planlegg som om konvertering skjer |
Målfrekvens i akuttfasen: ventrikkelfrekvens <110/min i hvile er tilstrekkelig som initialt mål hos de fleste. Doser etter lokal prosedyre og preparatomtalen.
Rytmekontroll: tidsgrensen før konvertering
| Varighet | Håndtering |
|---|---|
| Sikkert <24 timer, ingen mekanisk klaffeprotese, CHA₂DS₂-VA 0–1 | Konvertering (elektrisk eller farmakologisk) kan skje direkte. Deretter antikoagulasjon etter CHA₂DS₂-VA |
| <24 timer, men risikofaktorer foreligger | Antikoagulasjon før konvertering, alternativt transøsofageal ekkokardiografi |
| ≥24 timer eller ukjent varighet | Antikoagulasjon i minst 3 uker før konvertering, alternativt transøsofageal ekkokardiografi for å utelukke trombe |
| Etter konvertering, uansett varighet | Antikoagulasjon i minst 4 uker, deretter etter CHA₂DS₂-VA |
Grensen er 24 timer, ikke 48. ESCs retningslinjer fra 2024 har skjerpet den tidligere 48-timersregelen. Kontroller hva som gjelder lokalt.
Tidsgrensen er ingen garanti. Ved høy risiko for hjerneslag eller usikkert tidspunkt, velg den forsiktigere veien.
Antikoagulasjon
Risikovurder med CHA₂DS₂-VA (kjønn gir ikke lenger poeng).
| Poeng | Anbefaling |
|---|---|
| 0 | Ingen antikoagulasjon |
| 1 | Vurder orale antikoagulantia, særlig ved alder ≥65 år |
| ≥2 | Orale antikoagulantia anbefales |
DOAK er førstevalg framfor warfarin, unntatt ved mekanisk klaffeprotese og moderat til uttalt mitralstenose, der warfarin gjelder. Apiksaban framheves ofte som førstevalg, blant annet fordi det har lavest nyreavhengig eliminasjon.
| Preparat | Standarddose ved atrieflimmer | Kriterier for dosereduksjon etter preparatomtalen |
|---|---|---|
| Apiksaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 ved minst to av: alder ≥80 år, vekt ≤60 kg, kreatinin ≥133 µmol/l. Også 2,5 mg x 2 ved kreatininclearance 15-29 ml/min, uavhengig av øvrige kriterier |
| Rivaroksaban | 20 mg x 1 | 15 mg x 1 ved eGFR 15-49 ml/min |
| Edoksaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 ved eGFR 15-50 ml/min, vekt ≤60 kg eller samtidig P-gp-hemmer |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 ved alder ≥80 år, samtidig verapamil, eller økt blødningsrisiko |
Grenser for nyrefunksjon: DOAK gis ved eGFR >30 ml/min. Ved eGFR 15-30 ml/min mangler fullgod dokumentasjon, og tettere kontroller kreves. Dabigatran er kontraindisert ved eGFR <30 ml/min. Kontroller blodstatus og kreatinin ved oppstart, oppfølging etter én måned og deretter minst årlig, tettere ved nedsatt nyrefunksjon.
Røde flagg og fallgruver
- Atrieflimmer med preeksitasjon (WPW). Bred, uregelmessig, rask takykardi. Gi ikke betablokker, verapamil, diltiazem, digoksin eller adenosin. Elektrokonverter.
- Flimmer som symptom, ikke diagnose. Let etter utløsende årsak: sepsis, lungeemboli, hypertyreose, anemi, alkohol, akutt koronarsyndrom, hjertesvikt. Frekvenskontroll uten å behandle årsaken mislykkes.
- Å seponere antikoagulasjon etter vellykket konvertering. Rytmen styrer ikke risikoen for hjerneslag, risikoprofilen gjør det.
- ASA har ingen plass som slagprofylakse ved atrieflimmer.
- Verapamil pluss betablokker intravenøst kan gi asystoli.
Kilder
- Norsk legemiddelhåndbok, antitrombotisk behandling.
- ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
- Eliquis (apiksaban), preparatomtale, avsnitt 4.2.