CHA₂DS₂-VA-score

Klinisk bakgrunn

CHA₂DS₂-VA-skåren ble innført i ESCs retningslinjer for atrieflimmer fra 2024 som en kjønnsuavhengig erstatning for CHA₂DS₂-VASc [1]. Bakgrunnen er dobbel: kjønn som uavhengig risikofaktor for hjerneslag er blitt trukket i tvil i moderne litteratur, og det at kvinnelig kjønnspoeng er en risikomodifikator som endrer seg med alderen snarere enn en fast faktor, gjør den vanskelig å håndtere i et statisk poengsystem. Dessuten ønsket man å forenkle beslutningstakingen og unngå å ekskludere pasienter som identifiserer seg som ikke-binære, transpersoner eller som gjennomgår kjønnsbekreftende hormonbehandling [2].

Instrumentet tjener den samme beslutningen som forgjengeren: når er risikoen for hjerneslag lav nok til at antikoagulasjon ikke er berettiget, og når er den høy nok til at behandling anbefales. Skåren er, i likhet med CHA₂DS₂-VASc, først og fremst et verktøy for trygt å identifisere lavrisikopasienter, ikke for å finne høyrisikopasienter.

Beregning av CHA₂DS₂-VA-skåren

Skåren beregnes etter følgende formel:

$$\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VA} = C + H + A_2 + D + S_2 + V + A_1$$

der variablene gis poeng slik:

Maksimal skår er 8. Kjønn gir ingen poeng. Skåren svarer altså til CHA₂DS₂-VASc minus det kvinnelige kjønnspoenget, men anvendes uavhengig av kjønn på alle pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer.

Utledningen er ikke en tradisjonell kohortstudie, men en nytolkning av eksisterende data. ESCs retningslinjer fra 2024 anbefaler CHA₂DS₂-VA med evidensgrad C, og angir uttrykkelig at skåren skal brukes i fravær av lokalt validerte alternativer [1]. Kunnskapsgrunnlaget for at kjønn kan utelates, kommer hovedsakelig fra den finske FinACAF-kohorten, som omfatter 144 879 antikoagulasjonsnaive pasienter med nyoppdaget atrieflimmer mellom 2007 og 2018, samt det globale GLORIA-AF-registeret med 21 260 pasienter inkludert i 2014 til 2016 [3,4].

Tolkning i praksis

ESCs retningslinjer fra 2024 setter tersklene slik [1]:

Ved skår 0 er den årlige risikoen for hjerneslag lav nok til at man ikke forventer netto nytte av antikoagulasjon, forutsatt at det ikke foreligger annen indikasjon. Ved skår 1 veies nytten mot blødningsrisikoen individuelt, med særlig oppmerksomhet på pasienter med høy blødningsrisiko eller begrenset forventet levetid. Ved skår 2 eller høyere er risikoen for hjerneslag høy nok til at antikoagulasjon anbefales uavhengig av kjønn.

Det er viktig å merke seg at retningslinjene angir at antikoagulasjon anbefales ved skår 2 eller høyere, og kan vurderes ved skår 1, uavhengig av kjønn [1]. Dette er en forenkling sammenlignet med CHA₂DS₂-VASc, der det kvinnelige kjønnspoenget skyver terskelen oppover for kvinner med lav skår, men uten andre risikofaktorer.

Validering og ytelse

Den største eksterne valideringen kommer fra FinACAF-kohorten: 144 879 antikoagulasjonsnaive pasienter med nyoppdaget atrieflimmer i Finland i 2007 til 2018, hvorav 2,7 prosent (3 936 pasienter) ble rammet av iskemisk hjerneslag i løpet av ettårsoppfølgingen [3]. I de tidligere periodene (2007 til 2008) var CHA₂DS₂-VASc overlegen CHA₂DS₂-VA etter både kontinuerlig og kategoribasert NRI, men forskjellen ble mindre over tid. Ved slutten av studieperioden (2017 til 2018) ble den kategoribaserte NRI-en signifikant i favør av CHA₂DS₂-VA, og IDI var også signifikant i favør av den kjønnsuavhengige skåren. C-statistikken var sammenlignbar mellom de to skårene gjennom hele perioden.

I GLORIA-AF-registeret, en global prospektiv multisenterkohort med 21 260 pasienter med atrieflimmer (gjennomsnittsalder 70,2 år, 44,9 prosent kvinner), var AUC for tromboembolisme 0,641 (95 prosent KI 0,585 til 0,697) for CHA₂DS₂-VA mot 0,636 (95 prosent KI 0,580 til 0,692) for CHA₂DS₂-VASc, P = 0,593 [4]. For iskemisk hjerneslag var de tilsvarende AUC-verdiene 0,660 (95 prosent KI 0,582 til 0,739) mot 0,646 (95 prosent KI 0,568 til 0,725), P = 0,847. De prediktive egenskapene var altså statistisk sett likeverdige. Det ble observert en signifikant interaksjon mellom kjønn og alder når det gjaldt risikoen for tromboembolisme, med en tendens til høyere risiko hos yngre kvinner, noe som antyder at kjønn kan ha en aldersavhengig rolle som ikke fanges fullt ut av et fast poeng.

En prospektiv tysk slagkohort (714 pasienter, hvorav 161 med atrieflimmer) har imidlertid vist en potensiell svakhet [5]. Blant 81 kvinner med atrieflimmerrelatert iskemisk hjerneslag hadde 13,6 prosent en premorbid CHA₂DS₂-VA-skår på 1 eller lavere, noe som plasserte dem under ESCs antikoagulasjonsterskel til tross for at de var rammet av hjerneslag. Disse kvinnene hadde overveiende kardioemboliske hjerneslag med moderat til alvorlig nevrologisk påvirkning. Kvinner hadde signifikant høyere alvorlighetsgrad av hjerneslag ved presentasjon (median NIHSS 12 mot 8, P < 0,01), og kjønn var uavhengig assosiert med alvorligere hjerneslag etter matching for alder og komorbiditet (aOR 1,54, 95 prosent KI 1,03 til 2,29). Studien er liten og fra ett enkelt senter, men illustrerer at skåren kan underestimere risikoen hos et mindretall kvinner.

Begrensninger

CHA₂DS₂-VA gjelder bare ikke-valvulær atrieflimmer. Ved mekanisk klaffeprotese, signifikant mitralstenose eller annen valvulær hjertesykdom med høy embolisk risiko er antikoagulasjon indisert uansett skår, og skåren skal ikke brukes til å begrunne at man avstår fra behandling.

Evidensgraden for CHA₂DS₂-VA i ESC-retningslinjene er C, den svakeste graden, og bygger på observasjonsdata snarere enn randomiserte studier [1]. ESC angir uttrykkelig at skåren skal brukes i fravær av lokalt validerte alternativer, noe som innebærer at nasjonale eller regionale valideringer av CHA₂DS₂-VASc kan begrunne at man beholder den tradisjonelle skåren.

Den tyske slagkohorten viser at et mindretall kvinner med lav CHA₂DS₂-VA-skår likevel kan ha betydelig embolisk risiko [5]. Dette stemmer med observasjonen fra GLORIA-AF om en tendens til interaksjon mellom kjønn og alder, der yngre kvinner kan ha proporsjonalt høyere tromboembolisk risiko enn det en kjønnsløs skår fanger opp [4]. FinACAF-dataene viser imidlertid at denne kjønnsforskjellen er blitt mindre etter hvert som den samlede risikoen for hjerneslag ved atrieflimmer har sunket, og at CHA₂DS₂-VA i samtidige kohorter presterer marginalt bedre enn CHA₂DS₂-VASc [3].

Risikoen er ikke statisk. Den norske AFNOR-studien, som omfattet 40 782 pasienter med insident atrieflimmer og initialt lav eller intermediær CHA₂DS₂-VA-skår, fant at skåren økte hos 50 prosent av pasientene etter median 1,7 års oppfølging [6]. Andelen med ny risikofaktor var 19 prosent ved 6 måneder, 25 prosent ved 1 år og 40 prosent ved 3 år. Forfatterne foreslår at pasienter ≥55 år revurderes etter 6 måneder og yngre pasienter etter 1 år, samt rutinemessig ved fylte 65 og 75 år, ettersom alderstrinnene i skåren er den vanligste årsaken til en økning.

En katalansk primærhelsetjenestekohort med 3 370 pasienter med nyoppdaget atrieflimmer fant at CHA₂DS₂-VA reduserte de kjønnsbaserte forskjellene i risikostratifisering, og at bare 3,2 prosent av kvinnene ble omklassifisert til svært lav risiko [7]. Den kliniske nytten av å gå over til den kjønnsuavhengige skåren er dermed marginal for flertallet av pasientene, men for de kvinnene som i CHA₂DS₂-VASc havner på akkurat 1 på grunn av kjønnspoenget, innebærer endringen at de nå kan komme til å ikke få antikoagulasjon der man tidligere ville ha vurdert det.

Kilder

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45(36):3314–3414. PMID: 39210723
2. Lip GYH, Teppo K, Nielsen PB. CHA₂DS₂-VASc or a non-sex score (CHA₂DS₂-VA) for stroke risk prediction in atrial fibrillation: contemporary insights and clinical implications. Eur Heart J 2024;45(36):3718–3720. PMID: 39217500
3. Teppo K, Lip GYH, Airaksinen KEJ, m.fl. Comparing CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc scores for stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation: a temporal trends analysis from the retrospective Finnish AntiCoagulation in Atrial Fibrillation (FinACAF) cohort. Lancet Reg Health Eur 2024;43:100967. PMID: 39171253
4. Lam SHM, Romiti GF, Corica B, m.fl. Stroke risk stratifications according to CHA₂DS₂-VASc vs. CHA₂DS₂-VA in patients with atrial fibrillation: insights from the GLORIA-AF registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2025;11(5):433–440. PMID: 40289614
5. Boettger P, Sedighi J, Piayda K, m.fl. Clinical implications of the recalibrated CHA₂DS₂-VA score for women after ischemic stroke: a prospective cohort study. Acta Neurol Belg 2025;125(6):1653–1662. PMID: 41082160
6. Anjum M, Ariansen I, Myrstad M, m.fl. Timing of stroke risk reassessment in atrial fibrillation patients with a CHA₂DS₂-VA score of 0 or 1: the Norwegian AFNOR study. Europace 2025;27(10):euaf145. PMID: 40704643
7. Clua-Espuny JL, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, m.fl. Stroke Risk Stratification in Incident Atrial Fibrillation: A Sex-Specific Evaluation of CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc. J Cardiovasc Dev Dis 2025;12(7):259. PMID: 40710784