Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS)

Klinisk bakgrunn

Akutt aortasyndrom (AAS), inkludert aortadisseksjon, intramuralt hematom og penetrerende aortasår, er sjeldne, men livstruende tilstander der dødeligheten øker med 1–2 % per time fra symptomdebut [4]. Håndteringen i akuttmottaket står overfor en vanskelig balanse: AAS er sjeldent nok til at rutinemessig CT-angiografi (CTA) av alle pasienter med brystsmerter, ryggsmerter eller magesmerter ville bety uholdbar overdiagnostikk med stråling og risiko for kontrastnefropati, men samtidig dødelig nok til at en oversett diagnose får katastrofale følger. Symptomene overlapper med akutt koronarsyndrom og lungeemboli, og opptil 40 % av tilfellene blir innledningsvis feildiagnostisert [4].

ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score) ble utviklet som et strukturert verktøy for å vurdere pretestsannsynligheten, med sikte på å identifisere pasienter der AAS er så usannsynlig at videre utredning kan skje trinnvis med D-dimer, og pasienter der mistanken er så høy at man går direkte til bildediagnostikk.

Beregning av Aortic Dissection Detection Risk Score

Skåren bygger på tre kliniske kategorier, hver vurdert som til stede (1) eller fraværende (0):

$$\text{ADD-RS} = \mathbb{1}(\text{høyrisikotilstand}) + \mathbb{1}(\text{høyrisikosmerte}) + \mathbb{1}(\text{høyrisikofunn})$$

Summen gir en verdi mellom 0 og 3. Kategoriene er:

• Høyrisikotilstander: Marfans syndrom eller annen bindevevssykdom, arvelighet for aortasykdom, kjent aortaklaffesykdom, nylig gjennomført inngrep på aorta, eller kjent torakalt aortaaneurisme.
• Høyrisikokjennetegn ved smerten: Brystsmerter, ryggsmerter eller magesmerter med plutselig debut, sterk intensitet, eller sønderrivende karakter.
• Høyrisikofunn ved undersøkelse: Pulsdefekt eller forskjell i systolisk blodtrykk, fokalt nevrologisk utfall sammen med smerter, ny diastolisk bilyd over aorta, eller hypotensjon eller sjokk.

Utledningskohorten besto av 2 538 pasienter med bekreftet akutt aortadisseksjon i International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), inkludert fra 1996 til 2009 [1]. Skåren ble konstruert ut fra de 12 kliniske risikomarkørene som var identifisert i ACC/AHA-retningslinjene for torakal aortasykdom fra 2010, og ble testet retrospektivt for sensitivitet: 95,7 % av pasientene hadde minst én risikomarkør [1].

Tolkning i praksis

ADD-RS brukes ikke som en frittstående diagnostisk test, men som et trinn i en diagnostisk algoritme der neste trinn styres av skårnivået og eventuelt D-dimer.

Det klinisk viktigste punktet er at ADD-RS ≥2 innebærer at D-dimer ikke skal brukes som utelukkelsestest. En sviktrate på 4,2 % for negativ D-dimer ved ADD-RS >1 er rapportert fra ADvISED-data, noe som er uakseptabelt [5].

Validering og ytelse

I utledningskohorten fordelte pasientene seg slik: 4,3 % hadde ADD-RS 0, 36,5 % ADD-RS 1 og 59,2 % ADD-RS 2–3 [1]. Skåren ble utformet for sensitivitet, ikke for spesifisitet, noe som er avgjørende for tolkningen av alle etterfølgende valideringsstudier.

Den prospektive multisenterstudien ADvISED (1 850 pasienter ved 6 sykehus i 4 land, 2014–2016; prevalens av AAS 13 %) viste at en strategi med ADD-RS 0 og negativ D-dimer ga en sviktrate på 0,3 % (95 % KI 0,1–1,9) med en effektivitet på 15,9 % [2]. Strategien ADD-RS ≤1 med negativ D-dimer ga den samme sviktraten, 0,3 % (95 % KI 0,1–1,0), men med betydelig høyere effektivitet på 49,9 % [2].

En hierarkisk metaanalyse som inkluderte 13 studier (hvorav 6 evaluerte ADD-RS kombinert med D-dimer), fant følgende samlede diagnostiske ytelse [3]:

Den sistnevnte strategien gir den beste balansen mellom sikkerhet og ressursbruk ifølge en beslutningsanalyse i det samme prosjektet [4]. Ved en prevalens på 0,26 % i en uselektert populasjon var likevel ingen strategi med D-dimer kostnadseffektiv; først når klinikerne selekterte fram en populasjon med AAS-prevalens på 0,61 %, ble kombinasjonen ADD-RS >1 eller (ADD-RS =1 og D-dimer >500) både kostnadseffektiv og gjennomførbar [4].

En retrospektiv studie fra Auckland (181 pasienter med ADD-RS ≤1 som gjennomgikk CTA, 2009–2019) fant en sviktrate på 0 % for negativ D-dimer, men med en øvre 95 %-KI-grense på 3,3 %, noe som overstiger den foreslåtte akseptable terskelen på 0,5 % [5]. Prevalensen av AAS var bare 5,0 %, og D-dimer var rekvirert hos bare 11 %, slik at konfidensintervallet er bredt og funnet må tolkes med forsiktighet [5].

Begrensninger

ADD-RS ble utledet fra et register over bekreftede tilfeller, ikke fra en prospektiv kohort av pasienter med mistenkt AAS. Det gjør at skåren måler sensitivitet, men mangler en reell kontrollgruppe i utledningen. Den lave spesifisiteten, bekreftet i metaanalysen til 34,7 % for ADD-RS >0, innebærer at flertallet av pasientene uten AAS likevel skårer ≥1 [3].

Skåren kan ifølge flere studier ikke pålitelig skille lav fra intermediær risiko, det vil si ADD-RS 0 fra ADD-RS 1 [5]. Dette er klinisk relevant, ettersom begge nivåene ifølge ADvISED kan kombineres med negativ D-dimer for utelukkelse, men med ulik effektivitet: strategien som inkluderer ADD-RS 1, frigjør betydelig flere pasienter fra CTA [2].

ADD-RS gjelder pasienter der AAS er en reell differensialdiagnose. Å bruke skåren på alle pasienter med brystsmerter i en uselektert populasjon fører til mye unødvendig CTA, ettersom spesifisiteten er for lav til å fungere som et bredt screeningverktøy [4].

Et tillegg som kan bedre ytelsen, er pasientnær ultralyd (POCUS). I PROFUNDUS-studien, en prospektiv multisenterstudie med 1 979 pasienter ved 12 akuttmottak, ga integrering av POCUS med ADD-RS en nettoreklassifisering på 20 % sammenlignet med klinisk skår alene, og ingen pasient som oppfylte utelukkelseskriteriene, utviklet AAS innen 30 dager (95 % KI 0–0,41) [6].

Kilder

1. Rogers AM m.fl. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection. Circulation 2011;123(20):2213–8. PMID: 21555704
2. Nazerian P m.fl. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation 2018;137(3):250–8. PMID: 29030346
3. Ren S m.fl. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(6):e0304401. PMID: 38905181
4. Goodacre S m.fl. Diagnostic strategies for suspected acute aortic syndrome: systematic review, meta-analysis, decision-analytic modelling and value of information analysis. Health Technol Assess 2025;29(45). PMID: 40944621
5. Bhat S m.fl. d-Dimer With the Aortic Dissection Detection Risk Score May Improve Patient Selection for Acute Aortic Syndrome Diagnostic Imaging. Emerg Med Australas 2026;38(1):e70217. PMID: 41582603
6. Morello F m.fl. Diagnosis of acute aortic syndromes with ultrasound and d-dimer: the PROFUNDUS study. Eur J Intern Med 2024;128:94–103. PMID: 38871565