ATRIA-blødningsrisikoscore

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om antikoagulasjon ved atrieflimmer krever at nytten av slagforebygging veies mot blødningsrisikoen. For pasienter med høy embolisk risiko veier nytten som regel tyngst, men i mellomkategoriene, der den slagforebyggende gevinsten er mindre selvsagt, blir blødningsrisikoen avgjørende for om behandling skal startes eller ikke. ATRIA-blødningsrisikoskåren ble utviklet nettopp for å kvantifisere denne risikoen ved hjelp av variabler som er lett tilgjengelige i klinisk arbeid, og dermed gi et bedre beslutningsgrunnlag enn usystematisk klinisk vurdering.

Skåren er framfor alt et verktøy for å identifisere pasienter med forhøyet blødningsrisiko, der ekstra forsiktighet og tiltak for risikoreduksjon er berettiget. Den skal ikke brukes som eneste grunn til å unngå antikoagulasjon hos pasienter med høy slagrisiko.

Beregning av ATRIA-blødningsrisikoskåren

Skåren bygger på fem kliniske variabler, vektet etter størrelsen på regresjonskoeffisientene i utledningsmodellen:

$$\text{Poeng} = 3 \cdot I_{\text{anemi}} + 3 \cdot I_{\text{alvorlig nyresykdom}} + 2 \cdot I_{\text{alder} \geq 75} + 1 \cdot I_{\text{tidligere blødning}} + 1 \cdot I_{\text{hypertensjon}}$$

der $I$ er en indikatorvariabel som antar verdien 1 dersom risikofaktoren foreligger, og 0 dersom den mangler. Anemi defineres som hemoglobin <13 g/dL for menn og <12 g/dL for kvinner. Alvorlig nyresykdom defineres som eGFR <30 mL/min eller dialyseavhengighet. Tidligere blødning omfatter all blødningsanamnese uansett lokalisasjon. Maksimal skår er 10.

Utledningskohorten besto av 9 186 voksne pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer i Kaiser Permanente Northern California, identifisert mellom 1996 og 1997 og fulgt til 2003 [1]. Til sammen bidro kohorten med 32 888 personår på warfarin. I løpet av oppfølgingen ble det observert 461 validerte insidente større blødninger, tilsvarende 1,4 % per år. Modellen ble utviklet med Cox-regresjon med tidsavhengige kovariater, og variablene ble valgt ut med bootstrap-metodikk i 1 000 utvalg. Intern validering skjedde ved split sample-testing (2:1-fordeling mellom utlednings- og valideringskohort).

Tolkning i praksis

Skåren kategoriseres i tre risikobånd etter observert blødningsfrekvens i utledningskohorten:

I utledningskohorten var blødningshendelsene kraftig konsentrert i høyrisikogruppen: 42 % av alle blødninger inntraff hos bare 10,2 % av personårene, mens lavrisikogruppen utgjorde 83 % av oppfølgingstiden [1].

En viktig anvendelsesregel er at skåren ikke skal tolkes som en binær beslutningsstøtte. En høy skår betyr ikke at antikoagulasjon er kontraindisert, men at risikoreduserende tiltak bør iverksettes, og at pasienten bør informeres om den forhøyede risikoen. Særlig ved intermediær skår blir den kliniske vurderingen av den samlede slagrisikoen avgjørende.

Validering og ytelse

I den interne split sample-valideringen viste den kontinuerlige skåren en c-indeks på 0,74 (95 % KI 0,70–0,74) og den tredelte kategoriske versjonen 0,69 [1]. Kalibreringen var akseptabel etter goodness of fit-test (p = 0,29). ATRIA ble sammenlignet med seks tidligere publiserte blødningsrisikoskårer og viste høyest c-indeks samt en net reclassification improvement på 27,7 % til 56,6 % sammenlignet med samtlige.

Ekstern validering har vist mer blandede resultater. I en metaanalyse av ni studier, der HAS-BLED ble sammenlignet med ATRIA, ORBIT og HEMORR₂HAGES, fordelte ATRIA flere blødningshendelser til sin lavrisikokategori enn HAS-BLED gjorde [2]. I ATRIAs lavrisikogruppe ble det observert 1,82 % blødningshendelser mot 0,50 % for HAS-BLED, noe som tyder på at ATRIA i mindre grad lykkes med å identifisere pasienter som virkelig ikke blør. I de intermediære og høye risikokategoriene var forskjellene mellom skårene mindre uttalte.

I RE-LY-studien, som omfattet 18 113 pasienter randomisert til dabigatran eller warfarin, viste ATRIA sammen med de øvrige blødningsskårene bare moderat diskriminasjon [3]. ORBIT hadde der best ytelse. En amerikansk studie av 39 539 pasienter som startet med direktevirkende orale antikoagulantia, fant at ATRIA, HAS-BLED og ORBIT alle presterte likt og beskjedent, uten statistisk signifikante forskjeller i net reclassification improvement [4]. I en fransk primærhelsetjenestekohort (CACAO-studien, 3 082 pasienter) viste samtlige 13 testede blødningsskårer, inkludert ATRIA, bare dårlig til moderat diskriminasjon for pasienter behandlet med både direktevirkende orale antikoagulantia og vitamin K-antagonister [5].

Begrensninger

ATRIA-blødningsrisikoskåren er utledet i en warfarinbehandlet kohort og modellerer warfarinassosiert blødning. Anvendeligheten på direktevirkende orale antikoagulantia er dårligere validert, og studiene som har testet skåren i DOAK-kohorter, viser gjennomgående lavere diskriminasjon enn i utledningskohorten [3, 4, 5].

Skåren mangler flere variabler som klinisk anses som viktige for blødningsrisiko: labil INR, leverfunksjon, samtidig behandling med platehemmer eller NSAID og falltendens. I utledningskohorten manglet man opplysninger om reseptfrie legemidler som acetylsalisylsyre og NSAID, noe som kan ha underestimert bidraget deres [1]. Fraværet av INR-stabilitet som variabel er særlig relevant for warfarinbehandlede pasienter, der labil INR er en av de sterkeste enkeltprediktorene for blødning.

Alle fem variablene er binære, noe som innebærer at skåren ikke fanger opp graden av nedsatt nyrefunksjon eller anemiens alvorlighetsgrad. En pasient med eGFR 29 får samme skår som en dialyseavhengig pasient. Alder behandles som en terskelvariabel ved 75 år, uten at alderens kontinuerlige effekt modelleres.

Skåren gjelder ikke-valvulær atrieflimmer. Ved mekanisk klaffeprotese eller signifikant mitralstenose er antikoagulasjon indisert uansett blødningsskår, og ATRIA skal ikke brukes til å begrunne at man avstår.

Risikoen er ikke statisk. En pasient som i dag ligger på lav skår, kan passere til intermediær eller høy risiko ved å utvikle anemi eller nyresvikt, eller ved å fylle 75 år. Skåren bør derfor revurderes ved kliniske endringer og ved årlig oppfølging.

Bruk ved DOAK-behandling

I klinisk praksis er warfarin i stor grad erstattet av direktevirkende orale antikoagulantia som førstevalg ved ikke-valvulær atrieflimmer, i tråd med ESCs retningslinjer. Ettersom ATRIA primært er validert for warfarin, og DOAK-kohorter viser lavere ytelse, er HAS-BLED ofte det mest brukte alternativet, særlig fordi den inkluderer labil INR som variabel og dermed bedre gjenspeiler warfarinbehandlede pasienter, samtidig som den har bredere ekstern validering også for DOAK. ESCs retningslinjer fra 2024 understreker at blødningsrisikoskårer bør brukes til å identifisere og korrigere modifiserbare risikofaktorer snarere enn til å ekskludere pasienter fra antikoagulasjon [6].

Kilder

1. Fang MC, Go AS, Chang Y, m.fl. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: the ATRIA Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(4):395-401. PMID: 21757117
2. Zeng J, Yu P, Cui W, m.fl. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine (Baltimore). 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222
3. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, m.fl. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282-292. PMID: 29044861
4. Yao X, Gersh BJ, Sangaralingham LR, m.fl. Comparison of the CHA₂DS₂-VASc, CHADS₂, HAS-BLED, ORBIT, and ATRIA Risk Scores in Predicting Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants-Associated Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2017;120(9):1549-1556. PMID: 28844514
5. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, m.fl. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9-17. PMID: 38281089
6. Boriani G, Mei DA, Vitolo M, m.fl. The 2024 ESC guidelines on atrial fibrillation: essential updates for everyday clinical practice. Intern Emerg Med. 2025;20(5):1299-1306. PMID: 40514614