CHADS₂-score

Klinisk bakgrunn

CHADS₂-skåren ble utviklet for et konkret problem: med ett tall å kvantifisere risikoen for iskemisk hjerneslag ved ikke-valvulær atrieflimmer og dermed veilede beslutningen om tromboseprofylakse. Før CHADS₂ fantes flere konkurrerende systemer (Atrial Fibrillation Investigators, SPAF III) som alle graderte risikoen omtrentlig, men ingen hadde en struktur som var enkel å bruke i klinisk praksis og samtidig tilstrekkelig diskriminerende.

CHADS₂ kombinerte de risikofaktorene som i tidligere studier hadde vist sterkest uavhengig sammenheng med hjerneslag ved atrieflimmer, til et additivt poengsystem. Et viktig designvalg var at tidligere hjerneslag eller TIA ga dobbelt poeng, ettersom det er den klart sterkeste risikofaktoren for residiv. Skåren var ment å sortere pasientene i lav, intermediær og høy risiko, der antikoagulasjon skulle forbeholdes høyrisikogruppen.

Instrumentet er i stor grad erstattet av CHA₂DS₂-VASc, som bygger videre på de samme prinsippene, men legger til kvinnelig kjønn, karsykdom og en finere aldersinndeling. Hovedgrunnen var at CHADS₂ lot for mange pasienter havne i mellomkategorien, der beslutningen om antikoagulasjon forble uklar [3].

Beregning av CHADS₂

Skåren beregnes som en enkel sum av fem komponenter:

$$\text{CHADS}_2 = C + H + A + D + 2S$$

der $C = 1$ ved hjertesvikt (ellers 0), $H = 1$ ved hypertensjon, $A = 1$ ved alder $\geq 75$ år, $D = 1$ ved diabetes mellitus og $S = 1$ ved tidligere hjerneslag eller TIA. Maksimal skår er 6.

Utledningskohorten besto av 1733 Medicare-forsikrede i USA, 65 til 95 år gamle, med ikke-reumatisk atrieflimmer og uten warfarin ved utskrivning fra sykehus. Dataene kom fra peer review-organisasjoner i sju delstater, satt sammen til National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). I løpet av 2121 pasientår med oppfølging inntraff 94 iskemiske hjerneslag, tilsvarende 4,4 per 100 pasientår [1]. Utfallet ble definert som sykehusinnleggelse for iskemisk hjerneslag etter Medicare-registrering.

Det er sentralt å merke seg at hele kohorten var 65 år eller eldre. Poengsystemets aldersterskel på 75 år falt altså inne i en populasjon som allerede var flere år eldre enn de fleste pasienter med atrieflimmer i dagens kliniske praksis.

Tolkning i praksis

I utledningskohorten steg den årlige risikoen for hjerneslag med en faktor på 1,5 (95 % KI 1,3 til 1,7) per poengtrinn [1]:

En skår på 0 ble ansett å svare til lav risiko, og antikoagulasjon kunne utelates, men også denne gruppen hadde en årlig risiko for hjerneslag på nær 2 %, noe som i en yngre populasjon vanskelig kan kalles ubetydelig. Skår 1 fungerte som en mellomkategori der beslutningen var uklar, og skår 2 eller høyere førte rutinemessig til antikoagulasjon.

Den kliniske tolkningen kompliseres av at mellomkategorien, skår 1, i den opprinnelige kohorten omfattet en betydelig andel av pasientene. Det var nettopp denne uklarheten som motiverte utviklingen av CHA₂DS₂-VASc, som flytter flere pasienter til tydelig lav eller tydelig forhøyet risiko [3].

Validering og ytelse

I utledningskohorten presterte CHADS₂ med en c-statistikk på 0,82 (95 % KI 0,80 til 0,84), noe som var bedre enn både AFI-systemet (c = 0,68) og SPAF III-systemet (c = 0,74) [1]. Denne høye diskriminasjonen er imidlertid ikke reprodusert i eksterne kohorter.

I en valideringsstudie av Fang m.fl. av 13 559 voksne med atrieflimmer, fulgt i median 6,0 år, var c-statistikken for CHADS₂ bare 0,56 til 0,62, i samme område som de øvrige risikosystemene [3]. Andelen pasienter som ble klassifisert som lavrisiko, varierte mellom 11,7 % og 37,1 % avhengig av hvilket system som ble brukt, og andelen med høy risiko varierte mellom 16,4 % og 80,4 %.

En systematisk oversikt og metaanalyse av van der Endt m.fl., som inkluderte 6 267 728 pasienter med atrieflimmer og 359 373 iskemiske hjerneslag, beregnet en samlet c-statistikk for CHADS₂ på 0,658 (95 % KI 0,644 til 0,672) [2]. Til sammenligning var den tilsvarende verdien for CHA₂DS₂-VASc 0,644 (95 % KI 0,635 til 0,653). Kalibrering ble rapportert i bare 17 av de inkluderte studiene og ble vurdert som rimelig, men utilstrekkelig evaluert. PROBAST-vurderingen viste høy risiko for metodologisk skjevhet i samtlige inkluderte studier, framfor alt i utfalls- og analysedomenene [2].

Diskrepansen mellom den opprinnelige c-statistikken på 0,82 og eksterne verdier omkring 0,56 til 0,66 forklares sannsynligvis av den smale aldersfordelingen i NRAF-kohorten (bare 65 til 95 år) og den høye andelen pasienter med allerede forhøyet risiko. I en bredere populasjon med større aldersspredning mister skåren noe av sin diskriminerende evne.

Begrensninger

CHADS₂ gjelder ikke-valvulær atrieflimmer. Ved mekanisk klaffeprotese eller signifikant mitralstenose er antikoagulasjon indisert uansett skår, og instrumentet skal ikke brukes til å begrunne at man avstår.

Utledningskohorten besto utelukkende av Medicare-forsikrede fra 65 års alder og oppover, noe som gjør skåren upålitelig for yngre pasienter. Den hopper over aldersgruppen 65 til 74 år som egen risikofaktor, til tross for at insidensen av hjerneslag stiger markant allerede der. Kvinnelig kjønn mangler som risikofaktor, og karsykdom (tidligere hjerteinfarkt, perifer arteriesykdom, aortaplakk) mangler helt, til tross for at disse har vist seg å ha uavhengig sammenheng med hjerneslag ved atrieflimmer [3].

Hovedkritikken, belagt både i primærlitteraturen og i oversikter, er at mellomkategorien (skår 1) blir for bred [3, 4]. I en primærhelsetjenestestudie av Klein og Levine ble det påvist at CHADS₂ ikke var følsom nok til tydelig å skille pasienter i høye, intermediære og lave risikogrupper, og at instrumentet derfor ble brukt ujevnt i klinisk praksis [4]. I metaanalysen viser CHA₂DS₂-VASc, til tross for noe lavere samlet c-statistikk, bedre evne til å identifisere pasienter med reelt lav risiko [2].

Kilder

1. Gage BF m.fl. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864–70. PMID: 11401607
2. van der Endt VHW m.fl. Comprehensive comparison of stroke risk score performance: a systematic review and meta-analysis among 6 267 728 patients with atrial fibrillation. Europace. 2022;24(11):1739–1753. PMID: 35894866
3. Fang MC m.fl. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(8):810–815. PMID: 18294564
4. Klein D, Levine M. Are family physicians using the CHADS₂ score? Is it useful for assessing risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Canadian Family Physician. 2011;57(8):e305–e309. PMID: 21841094