ATRIA-slagrisikoscore

Klinisk bakgrunn

ATRIA-slagrisikoskåren ble utviklet for å estimere risikoen for iskemisk hjerneslag og tromboembolisme hos pasienter med atrieflimmer, som grunnlag for beslutning om antikoagulasjonsbehandling. Skåren ble utviklet i en tid da CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc dominerte, men begge viste bare moderat diskriminerende evne. Særlig CHA₂DS₂-VASc har en svært lav terskel for sin høyrisikokategori, noe som innebærer at en stor andel pasienter klassifiseres som høyrisiko uten at den individuelle risikovariasjonen innenfor gruppen fanges godt opp. ATRIA-slagrisikoskåren adresserer dette gjennom en finere aldersinndeling, en interaksjon mellom alder og tidligere hjerneslag, og ved å inkludere nyrefunksjon og proteinuri som risikomarkører [1].

Selv om skåren har vist bedre diskriminasjon enn både CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc i flere kohorter, har den ikke fått gjennomslag i internasjonale retningslinjer. ESCs retningslinjer for atrieflimmer anbefaler CHA₂DS₂-VASc som primært verktøy, og ATRIA-slagrisikoskåren nevnes ikke som et alternativ verken i ESC- eller ACC/AHA-retningslinjene [3]. Dette er sentralt å ha i mente når skåren brukes klinisk.

Beregning av ATRIA-slagrisikoskåren

ATRIA-slagrisikoskåren består av en kombinert alders- og slagkomponent samt seks binære risikofaktorer. Skåren beregnes slik:

$$\text{ATRIA} = S_{\text{alder, hjerneslag}} + K + D + H + HT + P + N$$

der $S_{\text{alder, hjerneslag}}$ er et interaksjonsledd som avhenger av både alderskategori og forekomst av tidligere iskemisk hjerneslag eller TIA, og de øvrige variablene er:

Den kombinerte alders- og slagkomponenten $S_{\text{alder, hjerneslag}}$ tildeles poeng etter følgende skjema:

Interaksjonen gjenspeiler at alderens effekt på slagrisikoen er sterk hos pasienter uten tidligere hjerneslag, men dempet hos dem som allerede har hatt et hjerneslag, ettersom disse pasientene har en forhøyet grunnrisiko uansett alder [1].

Utledningskohorten besto av 10 927 pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer fra Kaiser Permanente Northern California, diagnostisert mellom 1996 og 1997. Pasientene bidro med 32 609 personår uten warfarin og 685 tromboemboliske hendelser (643 iskemiske hjerneslag og 42 andre tromboembolier), tilsvarende en årlig insidens på 2,1 % [1]. En split sample-metode ble brukt: to tredeler av kohorten utgjorde utledningsgrunnlaget (7 284 pasienter, 456 hendelser), og en tredel ble reservert til intern validering (3 643 pasienter, 229 hendelser). Variablene ble valgt ved bootstrap-seleksjon i 1 000 utvalg, der åtte variabler ble valgt i over 60 % av utvalgene. Karsykdom (koronarsykdom og perifer arteriesykdom) ble testet, men forble ikke signifikant i den multivariable modellen [1].

Tolkning i praksis

ATRIA-slagrisikoskåren deles inn i tre risikokategorier basert på observerte årlige tromboemboliske rater i utledningskohorten [1]:

Tersklene ble basert på en formell beslutningsanalyse der en årlig slagrisiko på 1 % ble ansett som punktet der nytten av antikoagulasjon begynner å overstige risikoen, og 2 % der nytten er tydelig [1]. Det er viktig å merke seg at disse tersklene ble utledet i en amerikansk kohort fra slutten av 1990-tallet, og at det absolutte risikonivået ved en gitt skår kan variere mellom populasjoner.

Validering og ytelse

I den eksterne valideringskohorten ATRIA-CVRN, som omfattet 25 306 pasienter med insident atrieflimmer diagnostisert i 2006–2009 innenfor Kaiser Permanente i Nord- og Sør-California, ble det målt en c-indeks på 0,70 (95 % KI 0,67–0,72) for alle tromboemboliske hendelser og 0,75 (95 % KI 0,72–0,78) for alvorlige hendelser [1]. I utledningskohorten var de tilsvarende tallene 0,73 (95 % KI 0,71–0,75) og 0,76 (95 % KI 0,74–0,79). Kalibreringen var tilfredsstillende i både utlednings- og valideringsdelen av utledningskohorten (goodness of fit P = henholdsvis 0,14 og 0,78) [1].

ATRIA-slagrisikoskåren overgikk både CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc i diskriminasjon i utledningskohorten. For hele poengskalaen var c-indeksen 0,73 for ATRIA sammenlignet med 0,69 for CHADS₂ og 0,70 for CHA₂DS₂-VASc. Da skåren ble kollapset til tre kategorier, ble forskjellen enda mer uttalt, ettersom CHA₂DS₂-VASc fikk en lav c-indeks på 0,58 på grunn av sin svært lave terskel for høyrisikokategori [1].

En stor svensk nasjonal kohortstudie sammenlignet ATRIA, CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc hos 152 153 pasienter med atrieflimmer uten warfarin. I denne kohorten var den årlige slagrisikoen høyere (3,2 %) enn i de kaliforniske kohortene. ATRIA presterte bedre enn begge sammenligningsskårene i diskriminasjon, men forfatterne bemerket at de publiserte tersklene for lav/intermediær/høy risiko kan trenge tilpasning til lokale slagrater [2].

I en koreansk multisenterstudie av 3 112 pasienter med allerede inntruffet hjerneslag og atrieflimmer (sekundærforebygging) presterte samtlige skårer, inkludert ATRIA, dårlig når det gjaldt å forutsi residiverende iskemisk hjerneslag, med c-indeks mellom 0,544 og 0,558. Skårene presterte noe bedre for død og sammensatte kardiovaskulære utfall, men ATRIA overgikk ikke engang Essen stroke risk score i denne populasjonen [4].

Begrensninger

ATRIA-slagrisikoskåren ble utledet i en kohort av pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer. Ved mekanisk klaffeprotese eller signifikant mitralstenose er antikoagulasjon indisert uansett skår, og ATRIA-slagrisikoskåren skal ikke brukes til å begrunne at man avstår fra antikoagulasjon. Den eksterne valideringskohorten ATRIA-CVRN inkluderte imidlertid 1,5 % pasienter med mitralstenose eller tidligere klaffeprotese, og skårens ytelse i denne gruppen er derfor ufullstendig kartlagt [1].

Skåren inkluderer to laboratoriebaserte variabler, proteinuri og eGFR, noe som vanskeliggjør ren klinisk beregning ved sengekanten dersom aktuelle laboratorieverdier ikke foreligger. I utledningskohorten ble proteinuri imputert som normal for 22,2 % av personårene, noe som innebærer at en betydelig andel av datamaterialet bygger på antakelser snarere enn målinger [1].

Skåren er ikke validert for sekundærforebygging. I den koreanske kohorten av pasienter som allerede hadde gjennomgått hjerneslag, var den prediktive evnen for residiverende hjerneslag nær tilfeldighetsnivå [4]. For pasienter med tidligere hjerneslag bør skåren ikke brukes til å styre valg av antikoagulasjon, ettersom disse pasientene per definisjon tilhører en høyrisikogruppe der antikoagulasjon er indisert uavhengig av ytterligere risikostratifisering.

Den kanskje viktigste begrensningen er at skåren ikke har støtte i retningslinjene. ESCs retningslinjer for atrieflimmer anbefaler CHA₂DS₂-VASc som primært verktøy for slagrisikostratifisering, og ATRIA-slagrisikoskåren nevnes ikke som et alternativ [3]. Dette innebærer at skåren i praksis fungerer som et supplerende verktøy for den som ønsker en mer finmasket risikostratifisering enn CHA₂DS₂-VASc gir, snarere enn som en erstatning i rutinehåndteringen.

Risikoen er ikke statisk. En pasient som i dag ligger i lavrisikokategorien, kan passere terskelen til intermediær eller høy risiko ved å fylle år, utvikle diabetes eller få dårligere nyrefunksjon. Skåren bør derfor revurderes regelmessig, særlig ved endringer i pasientens komorbiditet.

Ekstern validering i en nasjonal kohort

Den svenske nasjonale kohortstudien av Aspberg m.fl. utgjør den hittil største eksterne valideringen av ATRIA-slagrisikoskåren og viste at skåren presterte bedre enn både CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc også i en svensk populasjon [2]. Studien omfattet samtlige pasienter som ble behandlet ved svensk sykehus eller spesialistpoliklinikk med atrieflimmer i 2005–2010, og bygget på komplette nasjonale registre. En viktig observasjon var at den årlige slagrisikoen i den svenske kohorten var høyere enn i de amerikanske kohortene, noe som taler for at tersklene for lav og høy risiko kan trenge justering oppover i nordisk sammenheng. ESCs retningslinjer anbefaler imidlertid CHA₂DS₂-VASc som primært verktøy, og ATRIA-slagrisikoskåren bør derfor i klinisk praksis ses som et supplement ved usikre beslutninger snarere enn som førstevalg.

Kilder

1. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, m.fl. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA Study Stroke Risk Score. J Am Heart Assoc. 2013;2(3):e000250. PMID: 23782923
2. Aspberg S, Chang Y, Atterman A, m.fl. Comparison of the ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016;37(42):3203–3210. PMID: 26941204
3. Dzeshka MS, Lane DA, Lip GY. Stroke and bleeding risk in atrial fibrillation: navigating the alphabet soup of risk-score acronyms (CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, HAS-BLED, ATRIA, and more). Clin Cardiol. 2014;37(10):634–644. PMID: 25168181
4. Yu I, Song TJ, Kim BJ, m.fl. CHADS2, CHA2DS2-VASc, ATRIA, and Essen stroke risk scores in stroke with atrial fibrillation: A nationwide multicenter registry study. Medicine. 2021;100(3):e24000. PMID: 33545993