Definisjon og patofysiologi
Type 2-myokardinfarkt (MI) defineres som en iskemisk myokardskade som oppstår som følge av en ubalanse mellom oksygentilførsel og etterspørsel, og som ikke er forårsaket av akutt aterotrombose. Patofysiologien skiller seg dermed fundamentalt fra type 1-MI, hvor plakkruptur med trombose er det utløsende moment. Ved type 2-MI foreligger det per definisjon ingen akutt aterotrombotisk plakkdisrupsjon. Tilstanden kan imidlertid oppstå i tilknytning til underliggende aterosklerose, for eksempel hos pasienter med stabil kjent eller forventet koronarsykdom, hvor en akutt stressor utløser inadekvat blodtilførsel til det iskemiske myokardet.
Mekanismene bak type 2-MI kan inndeles i koronare og ikke-koronare årsaker. De koronare mekanismene omfatter fast koronar aterosklerose uten plakkruptur, koronarspasme, koronar mikrovaskulær dysfunksjon (som inkluderer endotelial dysfunksjon, dysfunksjon av glatt muskulatur og dysregulering av sympatisk innervering), koronar emboli (forårsaket av tromber, kalsium eller vegetasjoner fra atria eller ventrikler) samt spontan koronar arteriedisseksjon med eller uten intramuralt hematom. Sistnevnte er en ikke-aterosklerotisk tilstand som spesielt kan opptre hos unge kvinner, og kjennetegnes av en spontan disseksjon av koronarveggen hvor blod akkumuleres i et fals lumen og komprimerer det sanne lumen i varierende grad. Akutt aortadisseksjon er en annen tilstand som kan resultere i type 2-MI.
De ikke-koronare mekanismene er utelukkende drevet av ubalanse mellom oksygentilførsel og -etterspørsel. Redusert oksygentilførsel kan skyldes alvorlig bradyarytmi, respirasjonssvikt med alvorlig hypoksemi, alvorlig anemi (for eksempel ved akutt gastrointestinal blødning med raskt fall i hemoglobin) og hypotensjon/sjokk. Økt oksygenetterspørsel kan fremkalles av vedvarende takyarytmi eller alvorlig hypertensjon, med eller uten venstreventrikulær hypertrofi. Den iskemiske terskelvariasjonen er betydelig mellom individuelle pasienter og avhenger av stressorens magnitud, tilstedeværelse av ikke-kardiale komorbiditeter, samt omfanget av underliggende koronarsykdom og strukturelle hjerteabnormiteter.
Det er viktig å skille type 2-MI fra generell myokardskade. Myokardskade kjennetegnes av myocytenekrose og troponinstigning som skyldes mekanismer andre enn myokardiskemi. Dette kan være akutt (for eksempel sepsis, myokarditt, takotsubo) eller kronisk (for eksempel hjertesvikt, kardiomyopatier eller alvorlig klaffesykdom). Type 2-MI og ikke-iskemisk myokardskade kan sameksistere, og visse sykdommer, som akutt hjertesvikt, kan forekomme i både iskemiske og ikke-iskemiske kontekster. Unormale troponinverdier ved akutt og/eller kronisk hjertesvikt kategoriseres imidlertid oftest som en ren myokardskade.
Klinisk bilde og symptomer
Pasienter med type 2-MI presenterer seg typisk med akutte brystsmerter og troponinstigning, men det kliniske bildet er ofte preget av den utløsende årsaken. Symptomene kan inkludere klassiske tegn på akutt myokardiskemi, men kan også manifestere seg indirekte gjennom den underliggende stressoren. For eksempel kan akutt hjertesvikt presentere med tungpustethet, noe som kan fungere som et iskemisk ekvivalent. Forsiktighet er imidlertid påkrevd ved tolkning av tungpustethet som iskemisignal dersom det mangler korroborerende bevis for en koronar mekanisme. Forekomsten av type 2-MI er hyppigere hos kvinner enn hos menn.
Vurdering og klinisk undersøkelse
Den kliniske vurderingen må ta hensyn til all tilgjengelig klinisk informasjon for å kunne skille type 1-MI fra type 2-MI. En algoritmisk tilnærming anbefales for å oppnå best mulig diagnostisk skille. Konteksten og de utløsende mekanismene for oksygenubalansen må vurderes nøye når diagnosen type 2-MI etableres. Det må søkes etter spesifikke utløsende årsaker (precipitating illnesses), slik som anemi, hypoksemi, hypertensive kriser, arytmier eller akutte mekaniske komplikasjoner. Pasienter med mistenkt type 2-MI og myokardskade må først stabiliseres, og utløsende sykdommer må behandles, før man går videre med målrettet utredning.
Diagnostikk
Diagnostikken bygger på den fjerde universelle definisjonen av myokardinfarkt. For å stille diagnosen type 2-MI kreves det påvisning av stigning og/eller fall i troponinverdier (cTn) med minst én verdi over den 99. percentilen, samt bevis på en ubalanse mellom myokardiets oksygentilførsel og etterspørsel som ikke er relatert til akutt koronar aterotrombose. I tillegg kreves minst ett av følgende kriterier:
Symptomer på akutt myokardiskemi
Nye iskemiske EKG-endringer
Utvikling av patologiske Q-bølger
Bildediagnostisk bevis på nytt tap av levedyktig myokardium eller ny regional veggbveggebevegelsesabnormitet i et mønster som er forenlig med en iskemisk etiologi
EKG
EKG er sentralt i den akutte vurderingen, spesielt for å identifisere eller ekskludere myokardiskemi som utløsende årsak, for eksempel ved akutt dekompensert hjertesvikt. Frekvensen av ST-segmentelevasjon ved type 2-MI varierer fra 3 til 24 %. Dersom koronarsykdom påvises, kan EKG-funnene veilede videre håndtering i henhold til retningslinjene for STEMI eller NSTEMI.
Bildediagnostikk og invasiv utredning
Etter stabilisering og behandling av utløsende tilstander, kan målrettet ekkokardiografi og/eller koronar angiografi (invasiv eller via koronar computertomografiangiografi, CCTA) benyttes for å identifisere bidragende og prognostisk viktige hjertetilstander. Hvis pasienten gjennomgår koronar angiografi, kan påvisning av en rupturert plakk med trombus i den infarktrelaterte arterien være til hjelp for å skille type 2-MI fra type 1-MI. Det må imidlertid erkjennes at angiografi ikke alltid er definitiv, klinisk indisert eller påkrevd for å etablere diagnosen type 2-MI. For å bedre forstå årsaken til avvikende troponinverdier, spesielt i komplekse tilfeller, kan det være nødvendig å innhente ytterligere informasjon som nyrefunksjon, myokardial perfusjonsundersøkelse eller hjerte-MR (CMR).
Biomarkører og laboratoriefunn
Med introduksjonen av høysensitive troponinassayer (hs-cTn) påvises myokardskade i økende grad. Disse assayene er ikke spesifikke for myokardinfarkt, og hos pasienter med forhøyede hs-cTn-verdier uten bevis på akutt myokardiskemi, kan diagnosen myokardskade stilles. En akutt myokardskade krever typisk et stigende og/eller fallende mønster av troponinverdier. Hvis skaden derimot er relatert til strukturell hjertesykdom, kan troponinverdiene være stabile og uforandret. Det er viktig å anerkjenne at diagnosen myokardskade kan endres til myokardinfarkt dersom etterfølgende undersøkelser viser at pasienten oppfyller kriteriene for dette.
Ved akutt dekompensert hjertesvikt kan målbare til tydelig forhøyede troponinverdier indikere myokardskade hos pasienter med både redusert og bevart ejeksjonsfraksjon. Flere mekanismer kan forklare dette utover type 1-MI, inkludert type 2-MI utløst av økt transmuralt trykk, obstruksjon av små koronarkar, endotelial dysfunksjon, anemi eller hypotensjon. I tillegg kan kardiomyocyttapoptose og autofagi forårsaket av veggstretch, direkte cellulær toksisitet fra inflammasjon og sirkulerende nevrohormoner, samt eksocytose av tidlig frigjort cytoplasmatisk troponinpool, bidra til forhøyede verdier.
Behandling og håndtering, både akutt og langsiktig
Akutt håndtering
I den akutte fasen bør behandlingen fokusere på å behandle den underliggende iskemiske ubalansen mellom oksygentilførsel og etterspørsel. Dette kan inkludere volumjustering, blodtrykksstyring, administrering av blodprodukter, kontroll av hjertefrekvens og respiratorisk støtte. Rutinetiltak for å begrense infarktstørrelse, som ellers gjelder for pasienter med STEMI, er også relevante; pasienten holdes i ro, smerte lindres, og adrenerg agonisme bør unngås for å minimere myokardiets oksygenforbruk. Takyarytmier, hjertesvikt, alvorlig anemi, infeksjoner og ledsagende feber må håndteres raskt for å redusere oksygenbehovet.
Langsiktig håndtering
På grunn av mangelen på robuste vitenskapelige bevis for spesifikke farmakologiske strategier, og på grunn av det brede spekteret av utløsende årsaker, finnes det foreløpig ingen spesifikke anbefalte farmakologiske intervensjoner utelukkende rettet mot pasienter med type 2-MI. Håndteringen bør i stedet fokusere på å identifisere og behandle eventuelle utløsende tilstander (som anemi og hypoksemi) parallelt med en streng kontroll av kardiovaskulære risikofaktorer. Avhengig av den kliniske situasjonen kan koronar evaluering være indisert for å vurdere sannsynligheten for koronar hjertesykdom. Hvis koronarsykdom ikke er til stede, forblir fordelen av kardiovaskulære risikoreduserende strategier ved type 2-MI usikker.
Legemidler, med doser og praktiske forhold
Kildematerialet gir ingen spesifikke farmakologiske preparater, doser eller praktiske retningslinjer for legemiddelbruk spesifikt rettet mot type 2-myokardinfarkt. Behandlingen er symptomatisk og rettet mot den utløsende årsaken, for eksempel blodprodukter ved anemi, antiarytmika ved rytmeforstyrrelser, eller respiratorisk støtte ved hypoksemi.
Anbefalinger i henhold til retningslinjer
Gjeldende retningslinjer understreker at type 1- og type 2-MI krever diagnostisk skille, best oppnådd gjennom en algoritmisk tilnærming. For pasienter med mistenkt type 2-MI og myokardskade anbefales det at pasienten først stabiliseres og at utløsende sykdommer behandles. Deretter kan målrettet ekkokardiografi og/eller koronar angiografi (invasiv eller CCTA) brukes for å identifisere bidragende hjertetilstander og for å veilede passende langsiktig kardiovaskulær behandling. Dersom koronar hjertesykdom påvises, skal retningslinjene for myokardinfarkt anvendes i samsvar med EKG-funnene (STEMI eller NSTEMI). Diagnosen type 2-MI har betydelige implikasjoner for pasienter og deres familier med hensyn til psykologisk status, livs- og helseforsikring, yrkeskarriere, samt førerkort- og pilotlisenser. Diagnosen påvirker også samfunnet gjennom diagnosekoding, sykehusrefusjoner, folkehelsestatistikk, sykefravær og uførepensjonering. Det påligger derfor leger å være tilstrekkelig informert om de diagnostiske kriteriene.
Prognose og oppfølging
Type 2-MI er en hyppig forekommende tilstand som er assosiert med en prognose som kan sammenlignes med type 1-MI. Korttids- og langtidsdødeligheten for pasienter med type 2-MI er generelt høyere enn for type 1-MI i de fleste, men ikke alle, studier. Dette skyldes i hovedsak en økt prevalens av komorbide tilstander i denne pasientgruppen. Koronar aterosklerose er en vanlig funn hos pasienter med type 2-MI som blir selektert for koronar angiografi. Pasienter med underliggende koronarsykdom har generelt en dårligere prognose enn de uten. Det påpekes at det fortsatt er behov for prospektive evalueringer av betydningen av koronarsykdom ved type 2-MI ved bruk av konsistente definisjoner og tilnærminger. Oppfølgingen bør sikre at utløsende faktorer holdes under kontroll og at kardiovaskulære risikofaktorer håndteres strengt over tid.
