ORBIT-blødningsrisikoscore ved atrieflimmer

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om antikoagulasjon ved atrieflimmer krever en avveining mellom tromboembolisk risiko og blødningsrisiko. En tromboembolisk risikoskår som CHA₂DS₂-VASc identifiserer pasienter med høy slagrisiko, men gir ingen veiledning om hvor stor blødningsrisikoen er hos nettopp den pasienten. ORBIT-blødningsrisikoskåren er utviklet for å fylle dette tomrommet: et enkelt instrument som kan brukes ved sengekanten til å estimere risikoen for alvorlig blødning hos pasienter som allerede står på, eller skal starte, perorale antikoagulantia ved atrieflimmer. Skåren er ment å brukes sammen med en tromboembolisk risikoskår, ikke i stedet for den.

Beregning av ORBIT-blødningsrisikoskår

Skåren er en sum av fem kliniske variabler, hvorav to teller dobbelt:

$$\text{ORBIT} = \mathbb{1}[\text{alder} \geq 74] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{lav Hb/EVF eller anemi}] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{alvorlig blødning}] + \mathbb{1}[\text{eGFR} < 60] + \mathbb{1}[\text{platehemmer}]$$

Variablene og definisjonene deres:

• Alder ≥ 74 år: ett poeng.
• Lav hemoglobin/hematokrit eller anamnese på anemi: to poeng. Terskelverdien er Hb < 12 g/dL eller EVF < 36 % hos kvinner, Hb < 13 g/dL eller EVF < 40 % hos menn.
• Anamnese på alvorlig blødning (gastrointestinal eller intrakranial): to poeng.
• eGFR < 60 mL/min/1,73 m²: ett poeng.
• Samtidig platehemmende behandling: ett poeng.

Poengintervallet er 0 til 7. De to variablene med høyest vekt (lav Hb og blødningsanamnese) var også de sterkeste prediktorene i utledningskohorten, mens alder, nedsatt nyrefunksjon og samtidig platehemmende behandling hadde svakere, men statistisk signifikant assosiasjon med alvorlig blødning [1].

Utledningskohorten besto av 7 411 pasienter med atrieflimmer som sto på perorale antikoagulantia ved baseline i ORBIT-AF-registeret, en prospektiv amerikansk kohort fra primær- og spesialisthelsetjenesten ved 176 sentre, rekruttert fra 2010 til 2012. Medianalderen var 75 år, og 42,4 % var kvinner. Behandlingen besto av warfarin hos 93,5 % og dabigatran hos 6,5 %. I løpet av en medianoppfølging på 2 år inntraff 581 alvorlige blødninger (7,8 %), tilsvarende 4,0 hendelser per 100 personår. Alvorlig blødning ble definert etter ISTH-kriteriene: dødelig blødning, symptomgivende blødning i kritisk organ, eller blødning med Hb-fall ≥ 20 g/L eller transfusjonsbehov på ≥ to enheter [1].

Tolkning i praksis

I utledningskohorten ble pasientene delt inn i tre risikokategorier basert på poengsummen:

En skår på 0–2 innebærer ikke at blødningsrisikoen er ubetydelig, men den er betydelig lavere enn ved høyere skår. Ved lav risiko kan antikoagulasjon som regel startes eller videreføres uten at blødningsrisikoen utgjør en grunn til å avstå, forutsatt at den tromboemboliske risikoen berettiger behandling. Ved middels eller høy risiko bør de modifiserbare risikofaktorene skåren bygger på, korrigeres først: lav hemoglobin bør utredes, samtidig platehemmende behandling bør revurderes, og eGFR bør følges. En høy skår skal ikke automatisk føre til at antikoagulasjonen seponeres, ettersom den netto kliniske nytten vanligvis veier tyngre enn blødningsrisikoen når den tromboemboliske risikoen er forhøyet. Skåren bør snarere ligge til grunn for en strukturert samtale med pasienten om nytte og risiko, og for å prioritere tiltak som kan redusere blødningsrisikoen [1].

Validering og ytelse

I utledningskohorten hadde den enkle femvariabelmodellen en c-indeks på 0,67 og den fullstendige modellen (12 variabler) 0,69. I en sensitivitetsanalyse for intrakranial blødning presterte skåren med en c-indeks på 0,69 [1].

Ekstern validering ble gjort i ROCKET-AF-studien, en randomisert studie med 14 264 pasienter som sammenlignet rivaroksaban med warfarin. Diskriminasjonen var noe lavere i denne populasjonen for alle skårer, men mønsteret var det samme: den fullstendige ORBIT-modellen hadde høyest c-indeks, fulgt av den enkle ORBIT-skåren, ATRIA og HAS-BLED. Avgjørende var kalibreringen: ORBIT viste klart overlegen kalibrering sammenlignet med HAS-BLED og ATRIA ved sammenligning med observerte blødningsfrekvenser i ROCKET-AF. HAS-BLED viste relativt dårlig kalibrering for lavrisikokategoriene og ATRIA for nesten samtlige risikogrupper [1].

I RE-LY-studien (18 113 pasienter, dabigatran 110 mg, 150 mg eller warfarin) ble ORBIT-skårens overlegenhet bekreftet. C-indeksen var 0,66 for alvorlig blødning, 0,66 for livstruende blødning og 0,62 for intrakranial blødning, noe som var signifikant bedre enn HAS-BLED (differanse i c-indeks henholdsvis 0,050, 0,053 og 0,048, alle P < 0,05) [2]. ORBIT viste også best kalibrering av de fire sammenlignede skårene.

I en asiatisk kohort på 961 pasienter med atrieflimmer som ble behandlet med direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK), var c-statistikken 0,64 for ORBIT og 0,65 for HAS-BLED, uten signifikant forskjell. Begge skårene viste moderat diskriminasjon [3].

I en fransk kohort fra primærhelsetjenesten (CACAO, 3 082 pasienter, DOAK eller VKA) var c-statistikken for samtlige 13 testede skårer 0,41 til 0,66 for alvorlig blødning hos DOAK-behandlede pasienter med atrieflimmer. Ingen skår viste tilfredsstillende diskriminerende evne i primærhelsetjenesten [4].

En metaanalyse av ni studier fant at HAS-BLED kategoriserte en større andel pasienter som lavrisiko, med lavere observert blødningsfrekvens enn ORBIT, noe som tyder på at ORBIT kan være mindre konservativ ved lave poengsummer og dermed identifisere flere pasienter med reelt forhøyet risiko [5].

Begrensninger

Skåren er utledet i en amerikansk kohort der warfarin dominerte (93,5 %), og den eksterne valideringen i ROCKET-AF inkluderte pasienter randomisert til rivaroksaban eller warfarin. Overførbarheten til pasienter som står på andre DOAK-preparater (apiksaban, edoksaban), er indirekte støttet gjennom RE-LY og asiatiske kohorter, men ytelsen er gjennomgående moderat snarere enn god.

Alle valideringsstudier viser c-indeks mellom 0,62 og 0,67, noe som innebærer at skåren ikke klarer å klassifisere omkring en tredel av pasientene korrekt. Skåren må derfor ikke brukes som eneste grunnlag for å unngå antikoagulasjon hos en pasient med høy tromboembolisk risiko. En høy ORBIT-skår signaliserer behov for risikoreduserende tiltak, ikke nødvendigvis at man skal avstå fra antikoagulasjon.

Skåren mangler variabler for leverfunksjon og labil INR, som begge inngår i HAS-BLED. Hos pasienter med alvorlig leverpåvirkning eller svært labil INR kan derfor HAS-BLED være et mer komplett instrument, selv om ORBIT gjennomgående kalibrerer bedre [1].

Samtidig platehemmende behandling er den eneste modifiserbare variabelen i skåren. Hos pasienter som står på platehemmende behandling på sterk indikasjon (for eksempel nylig utført stenting), må denne avveiningen gjøres klinisk og ikke etter en poengsum.

Kilder

1. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, m.fl. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015;36(46):3258–3264. PMID: 26424865.
2. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, m.fl. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282–292. PMID: 29044861.
3. Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, m.fl. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(5):2203–2212. PMID: 34783372.
4. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, m.fl. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9–17. PMID: 38281089.
5. Zeng J, Yu P, Cui W, m.fl. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine. 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222.