Revaskularisering ved koronarsykdom: PCI eller koronar bypassoperasjon (CABG)

Sammendrag

Revaskularisering av koronarkarene gjøres av to grunner: å lindre angina som legemidler ikke kontrollerer, og i utvalgte grupper å bedre prognosen. Ved stabil koronarsykdom uten forsnevring i venstre hovedstamme og med bevart venstre ventrikkelfunksjon bedret en rutinemessig invasiv strategi ikke overlevelsen sammenlignet med utelukkende medikamentell behandling i ISCHEMIA: dødeligheten var ikke forskjellig, verken etter en medianoppfølging på 3,2 år eller etter elleve år (25,8 prosent mot 26,9 prosent) [5,6]. Prognostisk begrunnet revaskularisering gjelder derfor først og fremst venstre hovedstamme, omfattende flerkarsykdom (særlig ved diabetes) og kraftig nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, mens symptomer er den vanligste indikasjonen for øvrig [1,2].

Når revaskularisering er aktuelt, avgjøres valget mellom perkutan koronar intervensjon (PCI) og koronar bypassoperasjon (coronary artery bypass grafting, CABG) av hvor kompleks koronarsykdommen er (SYNTAX score), forekomst av diabetes, venstre ventrikkelfunksjon, operasjonsrisiko og pasientens egne verdier. Beslutningen tas i et hjerteteam med kardiolog og thoraxkirurg [1,2,4]. I randomiserte studier gir CABG færre hjerteinfarkter og færre nye revaskulariseringer, mens PCI gir lavere risiko for hjerneslag i den tidlige fasen. En samlet analyse av 11 studier (11 518 pasienter) fant 5-årsdødelighet på 11,2 prosent etter PCI og 9,2 prosent etter CABG (HR 1,20), og forskjellen fantes ved flerkarsykdom, framfor alt hos pasienter med diabetes (HR 1,48), men ikke ved hovedstammesykdom [16].

Ved forsnevring i venstre hovedstamme av lav eller intermediær kompleksitet var 5-årsdødeligheten lik etter PCI og CABG i fire studier som ble analysert samlet (11,2 mot 10,2 prosent), men PCI ga flere spontane hjerteinfarkter (HR 2,35) og flere nye revaskulariseringer (HR 1,78) [23]. Ved iskemisk kardiomyopati med ejeksjonsfraksjon på høyst 35 prosent reduserte CABG død av alle årsaker over 10 år i STICH-oppfølgingen (HR 0,84), mens PCI ikke bedret resultatet i REVIVED-BCIS2 (HR 0,99) [26,27].

For primærhelsetjenesten er revaskularisering en spesialistbeslutning, men det finnes tre oppgaver: å sørge for at optimal medikamentell behandling og risikofaktorkontroll er på plass før henvisning, å kjenne igjen når henvisningen skal gå til hjerteteam (hovedstammesykdom, flerkarsykdom, diabetes, nedsatt venstre ventrikkelfunksjon), og å ivareta sekundærprevensjon etter inngrepet. Etter CABG innebærer det livslang platehemming, lipidsenkning, blodtrykks- og diabeteskontroll, rehabilitering, samt oppmerksomhet på sårinfeksjon i brystbenet og på tilbakevendende angina som tegn på graftsvikt.

Bakgrunn: hva revaskularisering kan oppnå

To ulike mål

Et koronarkar med flowbegrensende stenose forårsaker angina gjennom iskemi. Revaskularisering behandler i første rekke iskemi og symptomer, og en eventuell prognosegevinst avhenger av hvor mye myokard som er truet og hvor omfattende karsykdommen er. ESC-retningslinjen om kroniske koronarsyndromer (chronic coronary syndromes) fastslår at revaskularisering kan gi nytte utover symptomlindring hos pasienter med obstruktiv koronarsykdom og høy risiko for hendelser, ved å forhindre spontant hjerteinfarkt og hjertedød [2].

Utredning og medikamentell behandling ved stabil angina er beskrevet i angina pectoris: utredning og behandling. Teknikken for PCI, valg av stent og indikasjoner er beskrevet i PCI. Denne artikkelen handler om valget mellom strategiene og om CABG som behandling.

Hva ISCHEMIA viste og ikke viste

I ISCHEMIA ble 5 179 pasienter med stabil koronarsykdom og moderat eller uttalt iskemi randomisert til en initial invasiv strategi (angiografi og revaskularisering når det var mulig) eller til en initial konservativ strategi med utelukkende medikamentell behandling. I løpet av en medianoppfølging på 3,2 år ble det ikke sett noen forskjell i det primære sammensatte utfallet (kardiovaskulær død, hjerteinfarkt eller sykehusinnleggelse for ustabil angina, hjertesvikt eller gjenopplivet hjertestans): 16,4 prosent mot 18,2 prosent etter 5 år. Dødeligheten av alle årsaker var lik (HR 1,05; 95 prosent konfidensintervall 0,83 til 1,32) [5]. I begynnelsen var hendelsene flere i den invasive gruppen (5,3 prosent mot 3,4 prosent etter 6 måneder), noe som først og fremst gjenspeiler periprosedyrerisiko, og resultatene var følsomme for hvordan hjerteinfarkt ble definert [5].

I den lange oppfølgingen (ISCHEMIA-EXTEND, medianoppfølging 9 år) var dødeligheten etter 11 år 25,8 prosent i den invasive gruppen og 26,9 prosent i den konservative (justert HR 0,97; 0,86 til 1,09). Kardiovaskulær dødelighet var 15,8 mot 17,1 prosent (justert HR 0,88; 0,75 til 1,02) [6]. Studien ekskluderte pasienter med hovedstammesykdom, ejeksjonsfraksjon under 35 prosent, uutholdelig angina og nylig gjennomgått akutt koronarsyndrom, så den gir ikke svar på spørsmålet for disse gruppene [6].

FAME 2 viste tidligere at FFR-styrt PCI (stenoser med FFR 0,80 eller lavere) reduserte behovet for akutt ny revaskularisering sammenlignet med utelukkende medikamentell behandling (1,6 mot 11,1 prosent), noe som drev forskjellen i det sammensatte utfallet (4,3 mot 12,7 prosent), men studien var åpen og ble avsluttet i utide [29]. FAME-studien hadde i forkant vist at fysiologisk veiledning ved PCI ved flerkarsykdom reduserte antall stenter (1,9 mot 2,7 per pasient) og 1-årsfrekvensen av død, hjerteinfarkt og ny revaskularisering (13,2 mot 18,3 prosent) [28]. Fysiologisk vurdering med FFR, iFR og CT-basert FFR er beskrevet nærmere i FFR-CT og plakkanalyse ved CT av koronararteriene.

Konklusjonen er at prognostisk revaskularisering ikke er en rutine ved stabil sykdom. Den begrunnes av anatomi (hovedstamme, proksimale store kar, trekarsykdom), venstre ventrikkelfunksjon og diabetes, og den bygger på CABG-studier som ble gjennomført da medikamentell behandling var svakere enn i dag.

Beslutningsgrunnlag: hjerteteam, SYNTAX score og operasjonsrisiko

Hjerteteamet

Både europeiske og amerikanske retningslinjer anbefaler at pasienter med kompleks koronarsykdom vurderes av et hjerteteam (heart team) med intervensjonskardiolog, thoraxkirurg og ved behov kardiolog med ansvar for medikamentell behandling, og at pasienten gjøres delaktig i beslutningen [1,2,4]. Arbeidsmåten har sitt grunnlag i SYNTAX, der kirurg og intervensjonist sammen vurderte at begge metodene kunne gi likeverdig anatomisk revaskularisering før pasienten ble randomisert [7]. Beslutningen skal bygge på angiografi eller CT av koronararteriene, operasjonsrisiko, komorbiditet, forventet levetid og det pasienten verdsetter (kort rekonvalesens mot færre nye inngrep, risiko for hjerneslag, ønske om å unngå sternotomi).

SYNTAX score og SYNTAX score II

SYNTAX score er en angiografisk poengsum som bygger på antall, lokalisasjon og kompleksitet hos stenoser i kar med minst 1,5 mm diameter. I SYNTAX-studien ble pasientene inndelt i lav (22 eller lavere), intermediær (23 til 32) og høy (33 eller høyere) poengsum. Etter fem år var MACCE (død, hjerneslag, hjerteinfarkt eller ny revaskularisering) vanligere etter PCI ved intermediær (36,0 mot 25,8 prosent) og høy poengsum (44,0 mot 26,8 prosent), men ikke ved lav poengsum (32,1 mot 28,6 prosent) eller ved hovedstammesykdom med lav eller intermediær poengsum [8].

SYNTAX score II kombinerer den anatomiske poengsummen med sju kliniske prediktorer: alder, kreatininclearance, ejeksjonsfraksjon, sykdom i ubeskyttet hovedstamme, perifer karsykdom, kvinnelig kjønn og kronisk obstruktiv lungesykdom. Modellen anslår fireårsdødelighet for PCI og CABG hos den enkelte pasienten. For likeverdig dødelighet kreves lavere anatomisk poengsum hos yngre pasienter, kvinner og pasienter med nedsatt ejeksjonsfraksjon (disse faktorene taler altså tidligere for CABG), og høyere poengsum hos eldre, pasienter med ubeskyttet hovedstamme og pasienter med KOLS (disse faktorene taler for PCI). Diabetes bidro ikke til modellens forskjell mellom metodene [10]. Modellen ble validert eksternt (c-indeks 0,716), men den bygger på førstegenerasjons stenter og er ikke en erstatning for teamets samlede vurdering.

Operasjonsrisiko

Kirurgisk risiko anslås med risikomodeller som STS-score og EuroSCORE II og med klinisk vurdering av skrøpelighet, tidligere thoraxkirurgi eller strålebehandling mot brystkassen, kraftig kalkholdig aorta, alvorlig lungesykdom, nyresvikt og pågående infeksjon [1]. Høy operasjonsrisiko forskyver beslutningen mot PCI eller medikamentell behandling, mens lav risiko og kompleks anatomi taler for CABG. Studiene som sammenligner metodene inkluderte pasienter som teamet vurderte som egnet for begge alternativene, og resultatene gjelder derfor ikke direkte skrøpelige pasienter eller akutte situasjoner.

Faktorer som styrer valget

Tabellen oppsummerer retningen i studiene og er en støtte for diskusjonen i teamet. I enkelttilfeller veier anatomi, karkvalitet og pasientens preferanser tyngre enn enhver enkelt rad.

flowchart TD
A["Pasient med koronarsykdom og diskutert revaskularisering,<br>medikamentell behandling og risikofaktorkontroll optimalisert"] --> B["Foreligger symptomatisk eller prognostisk indikasjon?<br>Symptomer til tross for behandling, hovedstamme, flerkarsykdom,<br>EF høyst 35 prosent, stor iskemi"]
B -->|Nei| C["Fortsatt medikamentell behandling,<br>ny vurdering ved symptomer"]
B -->|Ja| D["Angiografi eller CT med SYNTAX score.<br>Operasjonsrisiko (STS eller EuroSCORE II), diabetes,<br>EF, nyrefunksjon, skrøpelighet, pasientens ønsker"]
D --> E["Hjerteteam: kardiolog, intervensjonist og thoraxkirurg"]
E -->|"Énkarsykdom eller fokal sykdom"| F["PCI er vanligvis førstevalg"]
E -->|"Venstre hovedstamme"| G["Lav eller intermediær SYNTAX score:<br>PCI eller CABG er alternativer, snakk om infarkt,<br>ny revaskularisering og hjerneslag.<br>Høy SYNTAX score: CABG"]
E -->|"Trekarsykdom eller flerkarsykdom"| H["Lav SYNTAX score: PCI eller CABG.<br>Intermediær eller høy score, diabetes eller<br>EF høyst 35 prosent: CABG"]
E -->|"Høy operasjonsrisiko eller skrøpelighet"| I["PCI eller utelukkende medikamentell behandling"]
G --> J["Delt beslutning med pasienten,<br>trinnvis komplettering ved behov"]
H --> J
F --> J
I --> J

Figur 1. Forenklet beslutningsgang for valg mellom PCI og CABG i hjerteteamet. Skjematisk; grensene bygger på studiene i artikkelen og erstatter ikke teamets samlede vurdering [1,2,8,16].

Evidens: PCI mot CABG

Studieoversikt

Tabell 1. Randomiserte studier av PCI mot CABG ved flerkarsykdom og hovedstammesykdom. MACCE er et sammensatt utfall av alvorlige kardiale og cerebrovaskulære hendelser, hvis nøyaktige komponenter varierer mellom studiene (død, hjerteinfarkt, hjerneslag og ny revaskularisering i SYNTAX, NOBLE og PRECOMBAT; andre definisjoner i FREEDOM og BEST).

Studiene skiller seg fra hverandre på tre måter som påvirker tolkningen: stentgenerasjon (SYNTAX og FREEDOM brukte førstegenerasjons stenter, de senere studiene moderne stenter), definisjonen av hjerteinfarkt (forskjellen mellom metodene i prosedyrerelaterte infarkter avhang av hvilken definisjon som ble brukt [23]) og om stentingen ble styrt av fysiologisk måling, noe som ble gjort i FAME 3.

Flerkarsykdom

Den største enkeltkilden er den samlede individdataanalysen av 11 randomiserte studier med 11 518 pasienter, der 5-årsdødeligheten var 11,2 prosent etter PCI og 9,2 prosent etter CABG (HR 1,20; 1,06 til 1,37). Hos pasienter med flerkarsykdom var dødeligheten 11,5 mot 8,9 prosent (HR 1,28), hos dem med diabetes 15,5 mot 10,0 prosent (HR 1,48) og hos dem uten diabetes 8,7 mot 8,0 prosent (HR 1,08; 0,86 til 1,36). SYNTAX score påvirket forskjellen mellom metodene [16].

SYNTAXES fulgte de samme pasientene som SYNTAX-studien i ti år. Total dødelighet var 28 prosent etter PCI og 24 prosent etter CABG (HR 1,19; 0,99 til 1,43), men hos de 1 095 pasientene med trekarsykdom var den 28 prosent mot 21 prosent (HR 1,42; 1,11 til 1,81), mens den ved hovedstammesykdom var 27 mot 28 prosent (HR 0,92; 0,69 til 1,22; p for interaksjon 0,023). I denne studien fantes ingen interaksjon med diabetes og ingen lineær trend over tertiler av SYNTAX score [9].

Den moderne sammenligningen er FAME 3, der FFR-styrt PCI med dagens stenter ble sammenlignet med CABG ved trekarsykdom uten hovedstamme. Etter ett år kunne man ikke vise at PCI var likeverdig (10,6 mot 6,9 prosent) [14]. Etter fem år var forskjellen i død, hjerneslag eller hjerteinfarkt ikke signifikant (16 mot 14 prosent; HR 1,16; 0,89 til 1,52), dødeligheten var identisk (7 prosent i begge gruppene) og slagfrekvensen 2 mot 3 prosent, men hjerteinfarkt (8 mot 5 prosent; HR 1,57) og ny revaskularisering (16 mot 8 prosent; HR 2,02) var vanligere etter PCI [15]. Studien hadde begrenset statistisk styrke for dødelighet, og det er uklart om den langsiktige overlevelsesforskjellen som er sett med eldre stenter, består med dagens teknologi.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 360,
  "data": {"values": [
    {"etikett": "Alle, 11 studier|5 år: 1,20 (1,06 til 1,37)", "hr": 1.20, "lo": 1.06, "hi": 1.37, "grupp": "Alle"},
    {"etikett": "Flerkar|5 år: 1,28 (1,09 til 1,49)", "hr": 1.28, "lo": 1.09, "hi": 1.49, "grupp": "Flerkarsykdom"},
    {"etikett": "Flerkar, diabetes|5 år: 1,48 (1,19 til 1,84)", "hr": 1.48, "lo": 1.19, "hi": 1.84, "grupp": "Flerkarsykdom"},
    {"etikett": "Flerkar, ikke diabetes|5 år: 1,08 (0,86 til 1,36)", "hr": 1.08, "lo": 0.86, "hi": 1.36, "grupp": "Flerkarsykdom"},
    {"etikett": "SYNTAXES trekar|10 år: 1,42 (1,11 til 1,81)", "hr": 1.42, "lo": 1.11, "hi": 1.81, "grupp": "Flerkarsykdom"},
    {"etikett": "FAME 3 trekar|5 år: 0,99 (0,67 til 1,46)", "hr": 0.99, "lo": 0.67, "hi": 1.46, "grupp": "Flerkarsykdom"},
    {"etikett": "FREEDOM diabetes|7,5 år: 1,36 (1,07 til 1,74)", "hr": 1.36, "lo": 1.07, "hi": 1.74, "grupp": "Flerkarsykdom"},
    {"etikett": "Hovedstamme, 11 studier|5 år: 1,07 (0,87 til 1,33)", "hr": 1.07, "lo": 0.87, "hi": 1.33, "grupp": "Hovedstamme"},
    {"etikett": "Hovedstamme, 4 studier|5 år: 1,10 (0,91 til 1,32)", "hr": 1.10, "lo": 0.91, "hi": 1.32, "grupp": "Hovedstamme"},
    {"etikett": "SYNTAXES hovedstamme|10 år: 0,92 (0,69 til 1,22)", "hr": 0.92, "lo": 0.69, "hi": 1.22, "grupp": "Hovedstamme"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "etikett", "type": "nominal", "sort": null, "title": null,
      "axis": {"labelExpr": "split(datum.label, '|')", "labelFontSize": 12, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Alle", "Flerkarsykdom", "Hovedstamme"], "range": ["#3f3f46", "#b0442c", "#0e7490"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 12, "symbolType": "square"}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "size": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Hazard ratio for død, PCI mot CABG", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 2.2]}, "axis": {"values": [0.5, 0.7, 1, 1.5, 2], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "opacity": 1},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#71717a"},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative"}, "y": {"value": 0}, "y2": {"value": 360}, "color": {"value": "#71717a"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#e4e4e7"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Total dødelighet etter PCI sammenlignet med CABG (hazard ratio med 95 prosent konfidensintervall; verdier over 1 betyr høyere dødelighet etter PCI). Samlet individdataanalyse av 11 studier [16], samlet analyse av fire hovedstammestudier [23], SYNTAXES [9], FAME 3 [15] og FREEDOM [12]. Radene er ikke uavhengige av hverandre, siden de samme pasientene inngår i flere analyser.

Hjerneslag og hjerteinfarkt

Den største fordelen med PCI er lavere risiko for hjerneslag tidlig etter inngrepet. I den samlede analysen av 11 studier var 30-dagers slagfrekvensen 0,4 prosent etter PCI og 1,1 prosent etter CABG (HR 0,33), og etter 5 år 2,6 mot 3,2 prosent (HR 0,77), fullt ut forklart av den første måneden: mellom dag 31 og 5 år var frekvensen lik (2,2 mot 2,1 prosent). Forskjellen fantes hos pasienter med diabetes (2,6 mot 4,9 prosent), men ikke hos pasienter uten diabetes (2,6 mot 2,4 prosent). Hjerneslag innen 30 dager ga svært høy 5-årsdødelighet (45,7 prosent etter PCI og 41,5 prosent etter CABG, mot 11,1 og 8,9 prosent uten hjerneslag) [17].

Den største fordelen med CABG er færre spontane hjerteinfarkter og færre nye revaskulariseringer. Det ses i nesten alle sammenligninger (Tabell 1), også i FAME 3 med moderne stenter [15].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Død", "grupp": "FFR-styrt PCI (n = 757)", "andel": 7},
    {"utfall": "Død", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 7},
    {"utfall": "Hjerneslag", "grupp": "FFR-styrt PCI (n = 757)", "andel": 2},
    {"utfall": "Hjerneslag", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 3},
    {"utfall": "Hjerteinfarkt", "grupp": "FFR-styrt PCI (n = 757)", "andel": 8},
    {"utfall": "Hjerteinfarkt", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 5},
    {"utfall": "Ny revaskularisering", "grupp": "FFR-styrt PCI (n = 757)", "andel": 16},
    {"utfall": "Ny revaskularisering", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 8}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Død", "Hjerneslag", "Hjerteinfarkt", "Ny revaskularisering"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["FFR-styrt PCI (n = 757)", "CABG (n = 743)"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel pasienter etter 5 år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 20]},
      "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["FFR-styrt PCI (n = 757)", "CABG (n = 743)"],
      "scale": {"domain": ["FFR-styrt PCI (n = 757)", "CABG (n = 743)"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#e4e4e7"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Utfall etter 5 år i FAME 3: FFR-styrt PCI med zotarolimusstent mot CABG ved trekarsykdom uten hovedstammesykdom. Prosentandelene er avrundet i henhold til publikasjonen [15].

Særskilte situasjoner

Diabetes

FREEDOM er den eneste store studien som utelukkende inkluderte pasienter med diabetes og flerkarsykdom. Etter minst to år (median 3,8) forekom død, hjerteinfarkt eller hjerneslag oftere etter PCI, med 5-årsfrekvenser på 26,6 mot 18,7 prosent. Forskjellen skyldtes både hjerteinfarkt og død av alle årsaker, mens hjerneslag var vanligere etter CABG (5,2 mot 2,4 prosent) [11]. Ved langtidsoppfølging var dødeligheten 24,3 prosent etter PCI og 18,3 prosent etter CABG (HR 1,36; 1,07 til 1,74), men den forlengede oppfølgingen omfattet bare 943 av 1 900 pasienter, siden bare 25 av 140 sentre deltok [12].

Stentene i FREEDOM var av første generasjon. BEST, som brukte everolimusstent, ble stoppet i utide, men viste samme retning etter 4,6 år (HR 1,47) [13]. I den samlede analysen var forskjellen i dødelighet mellom metodene tydelig hos pasienter med flerkarsykdom og diabetes (HR 1,48), men ikke hos dem uten diabetes, mens SYNTAX score II og SYNTAXES ikke kunne påvise noen interaksjon med diabetes [9,10,16]. Retningslinjene anbefaler CABG som førstevalg ved diabetes og kompleks flerkarsykdom, når operasjonsrisikoen er akseptabel [1,4]. Ved diabetes er sekundærprevensjon ekstra viktig; se makrovaskulære komplikasjoner og kardiovaskulær prevensjon ved diabetes.

Trekarsykdom

Hos pasienter med trekarsykdom taler studiene for CABG når anatomien er kompleks: i SYNTAX var MACCE etter 5 år 36,0 mot 25,8 prosent ved intermediær og 44,0 mot 26,8 prosent ved høy SYNTAX score [8], og SYNTAXES viste høyere dødelighet etter PCI ved trekarsykdom etter ti år (HR 1,42) [9]. Ved lav anatomisk kompleksitet er PCI et rimelig alternativ [8], og FAME 3 peker på at FFR-styrt PCI med moderne stenter gir lik dødelighet og lik slagfrekvens, men flere hjerteinfarkter og nye inngrep [15]. For pasienten er det den siste avveiningen som skal diskuteres: en noe høyere risiko for nye inngrep og infarkt mot kortere rekonvalesens og ingen sternotomi.

Venstre hovedstamme

Fire randomiserte studier har sammenlignet PCI med CABG ved venstre hovedstamme. PRECOMBAT (600 pasienter) fant ingen signifikant forskjell i MACCE etter 2 år, men iskemidrevet revaskularisering av målkar var vanligere etter PCI (9,0 mot 4,2 prosent) [18]. I NOBLE (1 201 pasienter) var 5-årsfrekvensen av MACCE 28 prosent etter PCI og 19 prosent etter CABG (HR 1,58), med lik dødelighet (9 prosent i begge gruppene), men flere ikke-prosedyrerelaterte hjerteinfarkter (8 mot 3 prosent) og nye revaskulariseringer (17 mot 10 prosent) etter PCI [20]. I EXCEL (1 905 pasienter, SYNTAX score høyst 32) var det primære utfallet (død, hjerneslag eller hjerteinfarkt) etter 3 år 15,4 prosent etter PCI og 14,7 prosent etter CABG, noe som oppfylte kravet om non-inferiority [21]. Etter 5 år var utfallet 22,0 mot 19,2 prosent (p = 0,13) med høyere dødelighet etter PCI (13,0 mot 9,9 prosent), mens kardiovaskulær død var lik (5,0 mot 4,5 prosent) [22].

Den samlede individdataanalysen av SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE og EXCEL (4 394 pasienter, median SYNTAX score 25) fant 5-årsdødelighet på 11,2 prosent etter PCI og 10,2 prosent etter CABG (HR 1,10; 0,91 til 1,32). Spontant hjerteinfarkt (6,2 mot 2,6 prosent; HR 2,35) og ny revaskularisering (18,3 mot 10,7 prosent; HR 1,78) var vanligere etter PCI, og hjerneslag var totalt sett likt, men lavere etter PCI det første året (HR 0,37) [23]. En bayesiansk analyse antydet at det sannsynligvis finnes en liten forskjell i dødelighet til CABGs fordel (mindre enn 0,2 prosent per år), og den numeriske forskjellen besto mer av ikke-kardiovaskulære enn kardiovaskulære dødsfall [23].

Av pasientene i disse studiene hadde en tredjedel (33 prosent) akutt koronarsyndrom. De hadde høyere tidlig dødelighet, men det var ingen signifikant interaksjon mellom akutt koronarsyndrom og metodens effekt: 5-årsdødelighet 10,9 mot 11,5 prosent ved akutt koronarsyndrom (HR 0,93) og 11,3 mot 9,6 prosent uten (HR 1,19) [24]. I praksis innebærer dette at PCI er et etablert alternativ ved hovedstammesykdom av lav eller intermediær kompleksitet, dersom pasienten aksepterer høyere risiko for nytt infarkt og nytt inngrep mot lavere tidlig slagrisiko, og at CABG gjelder ved høy kompleksitet, flerkarsykdom som krever bred revaskularisering eller behov for annen kirurgi [1,23].

Iskemisk kardiomyopati (ejeksjonsfraksjon høyst 35 prosent)

Med iskemisk kardiomyopati (ischemic cardiomyopathy) menes her nedsatt venstre ventrikkelfunksjon som følge av koronarsykdom.

STICH randomiserte 1 212 pasienter med ejeksjonsfraksjon høyst 35 prosent og CABG-egnet koronarsykdom til CABG pluss medikamentell behandling eller utelukkende medikamentell behandling. Etter en medianoppfølging på 56 måneder var forskjellen i død av alle årsaker ikke signifikant (36 prosent med CABG mot 41 prosent med utelukkende medikamentell behandling; HR 0,86; 0,72 til 1,04), mens kardiovaskulær død (HR 0,81; 0,66 til 1,00) og død eller kardiovaskulær sykehusinnleggelse (HR 0,74) var lavere med CABG [25]. Etter forlenget oppfølging (median 9,8 år, STICHES) var dødeligheten 58,9 prosent etter CABG og 66,1 prosent med utelukkende medikamentell behandling (HR 0,84; 0,73 til 0,97), og kardiovaskulær død 40,5 mot 49,3 prosent (HR 0,79) [26]. Overlevelsesgevinsten ble altså tydelig først ved lang oppfølging, noe som betyr at pasientens forventede levetid og operasjonsrisiko må inngå i vurderingen.

REVIVED-BCIS2 prøvde PCI i tilsvarende populasjon (700 pasienter med ejeksjonsfraksjon høyst 35 prosent, omfattende PCI-egnet koronarsykdom og påvist viabilitet). Med optimal medikamentell behandling som bakgrunn inntraff det sammensatte utfallet død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt like ofte i begge gruppene (37,2 prosent med PCI mot 38,0 prosent; HR 0,99; 0,78 til 1,27), og ejeksjonsfraksjonen skilte seg ikke etter 6 eller 12 måneder. Målene for livskvalitet syntes å favorisere PCI etter 6 og 12 måneder, men forskjellen hadde avtatt etter 24 måneder [27]. Resultatene gjelder PCI, ikke CABG, og taler mot å utføre PCI rutinemessig for å bedre prognosen ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon. Hjertesviktbehandlingen er beskrevet i farmakologisk behandling ved hjertesvikt.

Akutt koronarsyndrom og flerkarsykdom ved STEMI

Ved STEMI behandles culprit-lesjonen som har forårsaket infarktet med primær PCI; se STEMI: diagnostikk og akutt reperfusjonsbehandling. Hos pasienter med STEMI og flerkarsykdom etter vellykket PCI av culprit-lesjonen reduserte komplett revaskularisering med PCI av angiografisk signifikante ikke-culprit-stenoser risikoen for kardiovaskulær død eller hjerteinfarkt (7,8 mot 10,5 prosent; HR 0,74; 0,60 til 0,91) og for kardiovaskulær død, hjerteinfarkt eller iskemidrevet revaskularisering (8,9 mot 16,7 prosent; HR 0,51) i COMPLETE etter tre år. Effekten var lik uavhengig av om den utfyllende PCI-en ble gjort under det første sykehusoppholdet eller senere, noe som gjør en trinnvis (staged) komplettering til et rimelig alternativ når anatomien eller pasientens tilstand taler mot å gjøre alt i samme seanse [30]. ESC-retningslinjen for akutte koronarsyndromer tar opp komplett revaskularisering ved flerkarsykdom og anbefaler hjerteteamvurdering ved kompleks anatomi [3].

Ved kardiogent sjokk med flerkarsykdom er bildet et annet. I CULPRIT-SHOCK (706 pasienter) hadde pasienter som i første omgang fikk PCI utelukkende av culprit-lesjonen lavere risiko for død eller nyreerstatningsbehandling innen 30 dager enn de som fikk umiddelbar flerkars-PCI (45,9 mot 55,4 prosent; relativ risiko 0,83; 0,71 til 0,96) [31]. Se kardiogent sjokk: diagnostikk og behandling.

Ved NSTE-ACS med flerkarsykdom eller hovedstamme er valget mellom PCI og CABG i prinsippet det samme som ved kronisk sykdom og avgjøres av anatomi, hemodynamikk og komorbiditet; ved pågående iskemi, hemodynamisk instabilitet eller mekanisk komplikasjon etter infarkt kan akutt kirurgi være nødvendig [3]. Se ustabil koronarsykdom: NSTE-AKS, diagnostikk og behandling.

Koronar bypasskirurgi: teknikk og valg av kar

Konduitter

Koronar bypass innebærer at man leder blod forbi en stenose med en graft: kroppsegne arterier eller vener. Hjørnesteinen er venstre indre brystarterie (arteria thoracica interna, LIMA) til koronarkaret i fremre vegg (ramus interventricularis anterior), mens venesegmenter fra vena saphena magna er den vanligste utfyllende konduitten. Radialisarterien og høyre indre brystarterie brukes som ytterligere arterielle grafter [1,4].

Arterielle grafter forventes å holde lenger enn venegrafter. Venegraftsvikt er vanlig: blant 1 828 pasienter i PREVENT IV som gjennomgikk protokollstyrt angiografi 12 til 18 måneder etter operasjonen (eller tidligere angiografi av klinisk årsak) hadde 42,8 prosent av pasientene og 25,2 prosent av venegraftene lukket seg eller fått en forsnevring på minst 75 prosent. Lengre operasjonstid, dårligere målkarkvalitet og endoskopisk høsting var assosiert med venegraftsvikt [39], men i den randomiserte REGROUP-studien (se nedenfor) skilte de kliniske utfallene seg ikke mellom høstingsteknikkene.

Studiene av arterielle grafter gir delvis ulike svar:

• Radialisarterie. I en samlet individdataanalyse av seks studier (1 036 pasienter, gjennomsnittlig oppfølging 5 år) var radialisgrafter forbundet med færre alvorlige hjertehendelser enn venegrafter (død, hjerteinfarkt eller ny revaskularisering; HR 0,67; 0,49 til 0,90) og lavere risiko for graftokklusjon (HR 0,44; 0,28 til 0,70), uten forskjell i total dødelighet (HR 0,90; 0,59 til 1,41) [34].
• Bilaterale brystarterier. I ART (3 102 pasienter) ga bilaterale brystarterier ikke lavere dødelighet enn én enkelt brystarterie, verken etter 5 år (8,7 mot 8,4 prosent) eller etter 10 år (20,3 mot 21,2 prosent; HR 0,96; 0,82 til 1,12). Sammensetningen død, hjerteinfarkt eller hjerneslag var 24,9 mot 27,3 prosent etter 10 år (HR 0,90; 0,79 til 1,03). Sårkomplikasjoner i brystbenet var vanligere med bilaterale grafter (3,5 mot 1,9 prosent), og det samme gjaldt sternal rekonstruksjon (1,9 mot 0,6 prosent). I intention-to-treat-analysen som studien bygger på, fikk 13,9 prosent i den bilaterale gruppen bare én brystarterie og 21,8 prosent i kontrollgruppen en radialisarterie, noe som fortynner forskjellen [32,33].
• Høsting av venesegmenter. I REGROUP, der veteraner ble randomisert til endoskopisk eller åpen høsting, ble det ikke sett noen signifikant forskjell i store kardiale hendelser (13,9 prosent etter endoskopisk og 15,5 prosent etter åpen høsting), og sårinfeksjon i benet var numerisk færre etter endoskopisk høsting (1,4 mot 3,1 prosent) [38].

Med eller uten hjerte-lungemaskin

I CORONARY (4 752 pasienter) ble CABG uten hjerte-lungemaskin (off-pump) sammenlignet med CABG med hjerte-lungemaskin (on-pump). Etter 30 dager ble det ikke sett noen forskjell i død, hjerneslag, hjerteinfarkt eller dialysekrevende nyresvikt (9,8 mot 10,3 prosent). Off-pump ga mindre behov for transfusjon (50,7 mot 63,3 prosent), reoperasjon for blødning, akutt nyreskade (28,0 mot 32,1 prosent) og luftveiskomplikasjoner, men flere tidlige nye revaskulariseringer (0,7 mot 0,2 prosent) [35]. Etter 5 år var det sammensatte utfallet (død, hjerneslag, hjerteinfarkt, nyresvikt eller ny revaskularisering) 23,1 mot 23,6 prosent (HR 0,98) [36]. GOPCABE fant hos pasienter som var 75 år eller eldre ingen forskjell mellom off-pump og on-pump etter 30 dager (7,8 mot 8,2 prosent) eller 12 måneder (13,1 mot 14,0 prosent) [37]. Valg av teknikk styres derfor av kirurgens erfaring og pasientens forutsetninger.

Komplikasjoner

Postoperativt atrieflimmer er vanlig etter CABG; håndteringen følger håndtering av atrieflimmer og antikoagulasjonsbehandling. Dyp sternal sårinfeksjon og mediastinitt er beskrevet i mediastinitt etter hjertekirurgi.

Oppfølging og sekundærprevensjon etter CABG

Platehemming

Acetylsalisylsyre er basisbehandlingen for alle pasienter etter CABG og var kontrollbehandling i studiene av tillegg av P2Y12-hemmer [40,41]. En nettverksmetaanalyse av 20 randomiserte studier (4 803 pasienter) fant at tillegg av ticagrelor (OR 0,50; NNT 10) eller klopidogrel (OR 0,60; NNT 19) til acetylsalisylsyre reduserte venegraftsvikt sammenlignet med acetylsalisylsyre alene, uten tydelige forskjeller i alvorlig blødning, hjerteinfarkt eller død [40]. DACAB viste at åpenheten i venegrafter ett år etter operasjonen var 88,7 prosent med ticagrelor pluss acetylsalisylsyre, 82,8 prosent med ticagrelor alene og 76,5 prosent med acetylsalisylsyre alene [41]. I den placebokontrollerte POPular CABG, der 95 prosent ble operert med hjerte-lungemaskin, reduserte derimot tillegg av ticagrelor ikke okklusjonen av venegrafter ved CT etter ett år [42]. Den opprinnelige publikasjonen av POPular CABG ble erstattet etter en korreksjon (Circulation 2021), og tallene oppgis derfor ikke her.

Utfallsmålet i disse studiene er graftåpenhet, ikke død eller infarkt, og beslutningen om forlenget dobbel behandling ved elektiv CABG bør veies mot blødningsrisiko. Etter CABG utført på grunn av akutt koronarsyndrom fortsetter vanligvis den doble platehemmingen som hører til syndromet; se DAPT etter PCI og akutt koronarsyndrom og retningslinjen for akutte koronarsyndromer [3].

Tabell 2. Legemidler etter CABG. Dosene gjelder voksne med normal nyre- og leverfunksjon.

Lipidsenkning og øvrig sekundærprevensjon

Etter CABG gjelder de samme livslange sekundærpreventive målene som ved annen manifest koronarsykdom: LDL-senkning med statin og ved behov tillegg av ezetimib eller PCSK9-hemmer, blodtrykksbehandling, røykeslutt, diabeteskontroll, fysisk aktivitet og kosthold, samt hjerterehabilitering. Gjeldende mål og legemidler er beskrevet i sekundærprevensjon etter hjerteinfarkt og lipidsenkende legemidler. Pasienter med hjertesvikt trenger dessuten sviktbehandling.

Graftsvikt og tilbakevendende angina

Angina etter CABG har ulike årsaker avhengig av tidspunkt. I løpet av de første ukene kan den skyldes tidlig graftokklusjon eller teknisk vanske, etter måneder til år venegraftsstenose eller graftokklusjon, og senere sykdomsprogresjon i nativkarene. Ved symptomer, iskemi på fysiologisk test eller nytt EKG-funn utredes pasienten med koronarangiografi eller, i utvalgte tilfeller, CT av graftene; se CT av koronararteriene: indikasjoner og pasientseleksjon. Hvis intervensjon trengs, gjøres PCI i første rekke på nativkaret og ikke i en gammel venegraft når det er mulig; ny kirurgi vurderes ved utbredt graftsvikt. Dette standpunktet tas i hjerteteam. Venegraftsvikt er vanlig [39], og forekomsten av arterielle grafter påvirker derfor hvor sannsynlig symptomgivende graftsvikt er.

Hva primærhelsetjenesten bør være oppmerksom på etter CABG

• Rødhet, væskende eller ustabilt brystbein etter hjemreise (sternal sårinfeksjon og mediastinitt).
• Nytilkommet angina, dyspné eller synkope (graftsvikt, perikardeffusjon, arytmi).
• Ny atriearytmi.
• Legemiddeletterlevelse: acetylsalisylsyre, statin, blodtrykks- og diabetesbehandling ved hver kontroll.
• Rehabilitering og retur til fysisk aktivitet i takt med at sternotomien gror.

Når skal pasienten henvises til hjerteteam

Pasienter med følgende bilde bør diskuteres i hjerteteam: forsnevring i venstre hovedstamme, trekarsykdom eller flerkarsykdom med diabetes, koronarsykdom med ejeksjonsfraksjon høyst 35 prosent, koronarsykdom i kombinasjon med klaffesykdom eller annen indikasjon for hjertekirurgi, tidligere CABG med ny symptomgivende sykdom, samt alle pasienter der anatomien er kompleks eller der PCI og CABG er mulige, men ikke selvsagt likeverdige [1,2,4]. Henvisning fra primærhelsetjenesten går til kardiologisk poliklinikk med opplysninger om symptomer, aktuell medikasjon, tidligere utredning og komorbiditet. Ved pågående ustabil angina eller tegn på akutt koronarsyndrom gjelder akutt håndtering i henhold til klassifisering av akutte koronarsyndromer og ustabil koronarsykdom.

Vanlige spørsmål

Er PCI eller bypass best?

Det avhenger av pasienten. Ved énkarsykdom eller lav SYNTAX score er resultatene like og PCI er vanligvis førstevalg. Ved trekarsykdom med intermediær eller høy SYNTAX score, særlig ved diabetes, gir CABG færre hjerteinfarkter, færre nye inngrep og i flere analyser lavere dødelighet. Ved hovedstammesykdom av lav til intermediær kompleksitet er dødeligheten lik over fem år, og valget handler om hjerneslag mot infarkt og ny revaskularisering [8,9,16,23].

Kan hovedstammesykdom behandles med PCI?

Ja, ved lav eller intermediær anatomisk kompleksitet er PCI et alternativ til CABG som er utviklet i fire randomiserte studier. Pasienten bør informeres om at nye hjerteinfarkter og nye inngrep er vanligere etter PCI, mens risikoen for hjerneslag den første tiden er lavere. NOBLE viste dårligere utfall etter PCI, EXCEL gjorde det ikke [20,22,23].

Hvorfor anbefales bypass særlig ved diabetes?

I FREEDOM var død, hjerteinfarkt eller hjerneslag vanligere etter PCI enn etter CABG ved diabetes og flerkarsykdom (26,6 mot 18,7 prosent etter 5 år), og den samlede analysen viste høyere dødelighet etter PCI hos pasienter med flerkarsykdom og diabetes (HR 1,48), men ikke hos dem uten diabetes. Risikoen for hjerneslag er imidlertid høyere etter CABG ved diabetes (5,2 mot 2,4 prosent i FREEDOM) [11,16,17].

Bedrer revaskularisering overlevelsen ved iskemisk hjertesvikt?

CABG gjør det på lang sikt i STICH-oppfølgingen (dødelighet 58,9 mot 66,1 prosent etter i median 9,8 år), men forskjellen var ikke signifikant i den første analysen. PCI bedret derimot ikke overlevelse eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt i REVIVED-BCIS2 [26,27].

Trenger alle dobbel platehemming etter CABG?

Nei. Acetylsalisylsyre er grunnlaget. Tillegg av klopidogrel eller ticagrelor øker graftåpenheten i flere studier, men ikke i alle, og effekten på død og infarkt er ikke vist. Etter CABG på grunn av akutt koronarsyndrom bør behandlingen følge syndromets anbefaling [3,40,41,42].

Hvor lenge holder en bypass?

Det varierer med kartype. Etter 12 til 18 måneder hadde 25,2 prosent av venegraftene okklusjon eller en forsnevring på minst 75 prosent i PREVENT IV [39], mens arterielle grafter, særlig radialisarterie, har lavere okklusjonsrisiko enn venegrafter (HR 0,44) [34]. Brystarteriegraften til koronarkaret i fremre vegg er som regel den konduitten som har best langtidsåpenhet [1,4]. Livslang sekundærprevensjon reduserer risikoen for sykdomsprogresjon.

Kilder

1. Neumann FJ et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019. PMID: 30165437
2. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
3. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
4. Lawton JS et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary. Circulation 2022. PMID: 34882436
5. Maron DJ et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
6. Hochman JS et al. Long-Term Survival After Initial Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease in ISCHEMIA-EXTEND. JAMA 2026. PMID: 42998244
7. Serruys PW et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009. PMID: 19228612
8. Mohr FW et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013. PMID: 23439102
9. Thuijs DJFM et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019. PMID: 31488373
10. Farooq V et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013. PMID: 23439103
11. Farkouh ME et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012. PMID: 23121323
12. Farkouh ME et al. Long-Term Survival Following Multivessel Revascularization in Patients With Diabetes: The FREEDOM Follow-On Study. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30428398
13. Park SJ et al. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med 2015. PMID: 25774645
14. Fearon WF et al. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2022. PMID: 34735046
15. Fearon WF et al. Outcomes after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting (FAME 3): 5-year follow-up of a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2025. PMID: 40174598
16. Head SJ et al. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018. PMID: 29478841
17. Head SJ et al. Stroke Rates Following Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30025574
18. Park SJ et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011. PMID: 21463149
19. Mäkikallio T et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2016. PMID: 27810312
20. Holm NR et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet 2020. PMID: 31879028
21. Stone GW et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016. PMID: 27797291
22. Stone GW et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019. PMID: 31562798
23. Sabatine MS et al. Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. Lancet 2021. PMID: 34793745
24. Gaba P et al. Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Left Main Disease in Patients With and Without Acute Coronary Syndromes: A Pooled Analysis of 4 Randomized Clinical Trials. JAMA Cardiol 2023. PMID: 37256598
25. Velazquez EJ et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011. PMID: 21463150
26. Velazquez EJ et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2016. PMID: 27040723
27. Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2022. PMID: 36027563
28. Tonino PA et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009. PMID: 19144937
29. De Bruyne B et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012. PMID: 22924638
30. Mehta SR et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019. PMID: 31475795
31. Thiele H et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2017. PMID: 29083953
32. Taggart DP et al. Randomized Trial of Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts. N Engl J Med 2016. PMID: 27959712
33. Taggart DP et al. Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years. N Engl J Med 2019. PMID: 30699314
34. Gaudino M et al. Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med 2018. PMID: 29708851
35. Lamy A et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med 2012. PMID: 22449296
36. Lamy A et al. Five-Year Outcomes after Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting. N Engl J Med 2016. PMID: 27771985
37. Diegeler A et al. Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. N Engl J Med 2013. PMID: 23477657
38. Zenati MA et al. Randomized Trial of Endoscopic or Open Vein-Graft Harvesting for Coronary-Artery Bypass. N Engl J Med 2019. PMID: 30417737
39. Hess CN et al. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: insights from PREVENT IV. Circulation 2014. PMID: 25261549
40. Solo K et al. Antithrombotic treatment after coronary artery bypass graft surgery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019. PMID: 31601578
41. Zhao Q et al. Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29710164
42. Willemsen LM et al. Effect of Adding Ticagrelor to Standard Aspirin on Saphenous Vein Graft Patency in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting (POPular CABG): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Circulation 2020. PMID: 32862716