R-bølgen i EKG: amplitude, R-bølgeprogresjon og avvik

R-bølgen er den største og mest iøynefallende delen av QRS-komplekset, og den er derfor både enkel å se og lett å overtolke. Størrelsen forteller noe om massen av myokard under elektroden, men også om avstanden mellom hjerte og hud, kroppsbygning og lungesykdom. Fordelingen av R-bølger i brystavledningene (R-bølgeprogresjonen) gir informasjon om rotasjon, hypertrofi, infarkt og ledningsforstyrrelser. I denne artikkelen går vi gjennom definisjon, normalverdier, spenningskriterier, R-bølgeprogresjon, dominerende R-bølge i V1, lav spenning og R-bølgetopptid, med vekt på hva funnene betyr klinisk. Q- og S-bølgene er behandlet i Q-bølgen og S-bølgen, og komplekset som helhet i QRS-komplekset.

Definisjon og nomenklatur

R-bølgen er den første positive avbøyningen i QRS-komplekset. Hvis det kommer en ny positiv avbøyning etter en S-bølge, kalles den R' (R-merket), og en tredje kalles R''. Store og små bokstaver angir relativ størrelse: rS betyr en liten r og en stor S, mens qRs betyr en liten q, en stor R og en liten s. Nomenklaturen er beskrevet nærmere i QRS-komplekset.

Elektrofysiologi: hvorfor ser R-bølgen ut som den gjør?

Under kammeraktiveringen finnes det tre dominerende vektorer. Først aktiveres septum fra venstre mot høyre (liten q i venstre avledninger og liten r i V1). Deretter aktiveres hoveddelen av begge kamrene, og venstre kammer, som har mye større muskelmasse, dominerer. Den største vektoren peker derfor mot venstre og bakover. Til slutt aktiveres de basale delene av kamrene.

Konsekvensene:

• V1 og V2 ligger over høyre kammer og septum og ser den dominerende venstre vektoren bevege seg bort fra seg. Resultatet er en liten r etterfulgt av en dyp S (rS).
• V5 og V6 ligger over venstre kammer og ser vektoren komme mot seg. Resultatet er en høy R-bølge, ofte med en liten q foran.
• Mellom V1 og V5 går bildet gradvis fra rS til qR. Det er dette som kalles R-bølgeprogresjon.

Den elektriske aktiviteten er proporsjonal med muskelmassen. Hypertrofi gir derfor høyere spenninger. Samtidig påvirkes amplituden av avstanden til elektrodene: tynne personer har høyere spenning enn overvektige, og kols med overblåste lunger demper signalene.

Normal R-bølgeamplitude og spenningskriterier

R-bølgens amplitude måles i millimeter fra grunnlinjen (PR-segmentet) til toppen, ved standard kalibrering der 10 mm tilsvarer 1 mV. Aktuelle referanser for voksne:

Høy spenning er et av kriteriene for venstre ventrikkelhypertrofi (LVH). De vanligste er:

• Sokolow-Lyon: S i V1 + R i V5 eller V6 på 35 mm eller mer.
• Cornell: R i aVL + S i V3 over 28 mm hos menn og over 20 mm hos kvinner.
• R i aVL alene: over 11 til 12 mm.
• Peguero-Lo Presti: dypeste S i en hvilken som helst avledning + S i V4 på 28 mm eller mer hos menn og 23 mm eller mer hos kvinner.

Spenningskriteriene har høy spesifisitet og lav sensitivitet. Et normalt spenningsnivå utelukker altså ikke LVH. Se EKG ved venstre ventrikkelhypertrofi og biventrikulær hypertrofi. Ved høy spenning bør du alltid se etter tilleggstegn som repolarisasjonsforandringer (belastningsmønster), venstre atrielt avvik og avvikende akse.

Faktorer som endrer spenningen

R-bølgeprogresjon i brystavledningene

Normalt øker R-bølgen gradvis fra V1 til V5, mens S-bølgen avtar. I V6 er R-bølgen vanligvis noe lavere enn i V5. Der R- og S-bølgen er like store (ekvifasisk kompleks), ligger overgangssonen (transition zone). Den ligger normalt i V3 eller V4.

Rotasjon

Overgangssonens plassering sier noe om hjertets rotasjon om sin lengdeakse, sett nedenfra:

• Tidlig overgang (V2 eller før): rotasjon mot urviseren. Kan være en normalvariant, men sees også ved posteriort infarkt og WPW.
• Sen overgang (V5 eller senere): rotasjon med urviseren. Kan være en normalvariant, men sees også ved kols, venstre ventrikkelhypertrofi og hjertesvikt.

Overgangssonen er ikke patologisk i seg selv. Den blir kun informativ sammen med andre funn.

Dårlig R-bølgeprogresjon

Dårlig R-bølgeprogresjon ("poor R-wave progression") betyr at R-bølgen forblir liten i V1 til V3 eller lenger. Det finnes ingen enighet om en enkel definisjon, men man bruker vanligvis at R-bølgen i V3 er 3 mm eller mindre, eller at R ikke øker mellom V1 og V3. Funnet er vanlig og lite spesifikt. Årsaker:

• gjennomgått anteroseptalt infarkt (tap av R-bølgeamplitude i avledningene over det døde området, og ofte Q-bølger eller QS)
• venstre ventrikkelhypertrofi
• venstre grenblokk eller venstre fremre fascikulær blokk
• kols og emfysem
• kardiomyopati
• feilplasserte brystelektroder (for høyt eller lateralt)
• preeksitasjon
• normalvariant

Ved dårlig R-bølgeprogresjon bør du ikke diagnostisere anteroseptalt infarkt uten tilleggskriterier, som Q-bølger i V1 til V3 etter kriteriene, T-bølgeforandringer, ST-forandringer eller veggbevegelsesforstyrrelse på ekkokardiografi. Elektrodeplasseringen bør alltid kontrolleres først. Se EKG-avledninger og elektrodeplassering.

Revers R-bølgeprogresjon

Revers R-bølgeprogresjon betyr at R-bølgen blir mindre i stedet for større fra V1 til V3 eller V4, for eksempel R i V4 mindre enn R i V3. Funnet kan sees ved gjennomgått anteriort infarkt, kardiomyopati, høyre ventrikkelhypertrofi og lungeemboli.

Dominerende R-bølge i V1 og V2

Normalt er r-bølgen i V1 mye mindre enn S-bølgen. Dersom R-bølgen er større enn S-bølgen (R/S over 1) i V1, eller R-bølgen er 5 mm eller mer, er det unormalt hos voksne. Differensialdiagnosene:

Akutt lungeemboli kan også gi ny dominerende R i V1 sammen med høyre belastningstegn. Se lungeemboli.

Høy R-bølge i V1 ved akutt brystsmerte

Hos en pasient med brystsmerte og ST-senkning i V1 til V3 med høy R-bølge og høy T-bølge bør du tenke på posteriort infarkt. Registrer da posteriore avledninger (V7 til V9). Posteriort infarkt regnes som en STEMI-ekvivalent.

Dominerende R-bølge i aVR

R-bølgen i aVR er normalt liten, siden aktiveringsretningen peker bort fra denne avledningen. Dominerende terminal R-bølge i aVR (3 mm eller mer, eller R/S over 0,7) kan sees ved:

• forgiftning med natriumkanalblokkere, særlig tricykliske antidepressiva (sammen med bredt QRS)
• ombyttede armelektroder
• dekstrokardi
• ventrikkeltakykardi

Funnet bør føre til vurdering av medikamentanamnese og kontroll av elektrodene.

R-bølgetopptid

R-bølgetopptid (intrinsicoid deflection, ventrikulær aktiveringstid) er tiden fra begynnelsen av QRS til toppen av R-bølgen. Den gjenspeiler tiden det tar for aktiveringsfronten å bre seg fra endokard til epikard under elektroden.

Forlenget R-bølgetopptid ses ved ventrikkelhypertrofi og ledningsforstyrrelser, særlig grenblokk. Se QRS-komplekset.

Lav spenning

Lav spenning defineres som QRS-amplitude under 5 mm i alle ekstremitetsavledninger og/eller under 10 mm i alle brystavledninger. Funnet kan skyldes dempet signal eller redusert myokardmasse.

Elektrisk alternans, det vil si veksling av QRS-amplituden fra slag til slag, sammen med lav spenning og takykardi er et viktig tegn på tamponade. Pasienter med mistenkt tamponade skal få ekkokardiografi umiddelbart. Se hjertetamponade.

Andre morfologiske funn knyttet til R-bølgen

• rSr' i V1 med smalt QRS (under 110 ms) er ofte en normalvariant, for eksempel ved utvikling av høyre kammer hos unge og ved høy plassering av elektroden. Ved bredt QRS er det høyre grenblokk.
• Hakk i R-bølgen i inferiore avledninger (crochetage) er assosiert med atrieseptumdefekt.
• Fragmentert QRS (ekstra topper eller hakk) kan være tegn på myokardarr. Se andre EKG-forandringer ved iskemisk infarkt.
• Tap av R-bølgeamplitude i et område sammenlignet med tidligere EKG kan være en tidlig markør for nekrose, selv om det ikke er Q-bølger.
• Variasjon i R-amplitude med pust er normalt og skyldes endringer i hjertets posisjon.

Praktisk tilnærming

1. Sjekk kalibrering og elektrodeplassering. Feil kalibrering eller feil plassering er den vanligste årsaken til tilsynelatende høy eller lav spenning.
2. Mål R i V5 eller V6, aVL og S i V1 og V3, og regn ut Sokolow-Lyon og Cornell.
3. Se på R-bølgeprogresjonen i V1 til V6 og finn overgangssonen.
4. Se på V1: er R større enn S, eller 5 mm eller mer?
5. Kontroller QRS-varighet og se etter grenblokk.
6. Sammenhold funnet med alder, kjønn, treningsstatus, kroppsbygning og symptomer, og sammenlign med tidligere EKG.
7. Ved mistanke om hypertrofi eller strukturell sykdom: ekkokardiografi.

Vanlige feil

• Å diagnostisere LVH uten å vurdere alder, kroppsbygning og kjønn.
• Å kalle dårlig R-bølgeprogresjon infarkt uten andre holdepunkter.
• Å tolke høy R i V1 som normalvariant hos en voksen uten å vurdere høyre grenblokk, høyre hypertrofi og posteriort infarkt.
• Å glemme at lav spenning kan være et alvorlig funn ved perikardvæske.
• Å overse at en dominerende R i aVR kan være tegn på forgiftning.
• Å bruke samme spenningsgrenser hos barn og voksne. Se referanseverdier hos barn.

Sjekkliste

• R i V5 eller V6 under 26 mm, Sokolow-Lyon under 35 mm.
• R i aVL på 12 mm eller mindre, Cornell under 28 mm (menn) eller 20 mm (kvinner).
• R-bølgen øker fra V1 til V5, overgangssone i V3 eller V4.
• R i V1 er mindre enn S (R/S under 1).
• R-bølgetopptid under 35 ms i V1 og V2 og under 45 ms i V5 og V6.
• Lav spenning: under 5 mm i ekstremitetsavledningene og under 10 mm i brystavledningene.

Kort oppsummering

R-bølgen speiler hovedvektoren i kammeraktiveringen og avhenger av myokardmasse, avstand til elektrodene og ledningshastighet. Økt spenning taler for hypertrofi, men må tolkes med alder, kjønn og kroppsbygning. R-bølgen skal øke gradvis fra V1 til V5, med overgangssone i V3 eller V4. Dårlig R-bølgeprogresjon har mange årsaker og er alene lite spesifikt for infarkt. Dominerende R i V1 hos voksne tilsier høyre grenblokk, høyre ventrikkelhypertrofi, posteriort infarkt eller preeksitasjon inntil annet er vist. Lav spenning kan skyldes perikardvæske, lungesykdom og infiltrativ sykdom, og skal vurderes i klinisk sammenheng. Les videre om S-bølgen og QRS-komplekset.

Lær mer

I kurset Klinisk EKG-tolkning kan du øve på spenningskriterier, R-bølgeprogresjon og dominerende R i V1 med interaktive eksempler. Se også gjennomgangen av hjertets elektriske akse.