S-bølgen i EKG: normale og avvikende funn

S-bølgen er den bølgen i QRS-komplekset som ofte blir behandlet som "resten": den kommer etter R-bølgen og får sjelden samme oppmerksomhet som Q- og R-bølgene. Likevel inngår den i flere av de viktigste kriteriene i EKG-tolkningen. Dybden av S-bølgen i V1 og V3 brukes ved diagnostikk av venstre ventrikkelhypertrofi, en bred og hakket S-bølge i I og V6 er et kjennetegn på høyre grenblokk, og en dyp S-bølge i V5 og V6 kan avsløre belastning av høyre kammer. Denne artikkelen forklarer hvordan S-bølgen oppstår, hva som er normalt i hver avledning og hva de vanligste avvikene betyr. Se også Q-bølgen, R-bølgen og QRS-komplekset. Den samlede oversikten finner du i kjennetegn ved et normalt EKG.

Definisjon

S-bølgen er en negativ avbøyning som kommer etter en R-bølge. Dersom det negative utslaget kommer uten forutgående positiv avbøyning, er det en Q-bølge eller et QS-kompleks, ikke en S-bølge. Vises det en ny positiv bølge etter S-bølgen, kalles den R'. Mønstre som rS, RS, Rs og rSR' er alle beskrevet i QRS-komplekset.

S-bølgens bunn og retur til grunnlinjen markerer slutten av QRS-komplekset. Punktet der kurven forlater S-bølgen og går inn i ST-segmentet er J-punktet, som er referansepunktet for måling av ST-avvik. Slik henger S-bølgen sammen med J-punktet og ST-segmentet.

Elektrofysiologi: hvor kommer S-bølgen fra?

Etter septumaktiveringen aktiveres den frie veggen i begge kamre. Venstre ventrikkel har klart størst muskelmasse, og den største vektoren peker derfor mot venstre og bakover. Det gir flere forhold:

• V1 til V3 ligger foran høyre kammer og septum og ser vektoren bevege seg bort. De viser en dyp S-bølge etter en liten r-bølge (rS).
• V5 og V6 ligger over venstre kammer og ser vektoren komme mot seg. De viser høy R-bølge, og en liten s-bølge kommer sent når de basale delene av kamrene og høyre ventrikkels utløpsdel aktiveres. Retningen i denne siste vektoren er oppover, bakover og mot høyre.
• I og aVL kan også få en liten s-bølge for den samme sene vektoren.

S-bølgen i høyre brystavledninger gjenspeiler altså hovedsakelig aktivering av venstre kammers frie vegg, mens den lille s-bølgen i V5 til V6 og I kommer fra sen aktivering av de basale delene og høyre kammer. Det er årsaken til at en høyre grenblokk, som forsinker sluttfasen av aktiveringen, gir en bred S-bølge i I og V6.

Normalverdier og tabell over avledninger

Det finnes ikke et enkelt tallgrunnlag for "normal S-bølge", fordi dybden varierer med alder, kjønn, kroppsbygning og hjertets posisjon. De viktigste vurderingene gjøres i forhold til R-bølgen (R/S-forhold) og i kombinasjon med R-amplituder.

Overgangssonen, der R- og S-bølgen er like store, ligger normalt i V3 eller V4. Når S-bølgen vedvarer til V5 og V6, regnes det som sen overgang. Se R-bølgen.

S-bølgen og hypertrofikriterier

Dyp S-bølge i høyre brystavledninger er en del av flere spenningskriterier. Hvis venstre ventrikkel er hypertrofisk, øker den dominerende vektoren, og S-bølgen i V1 til V3 blir dypere.

• Sokolow-Lyon: S i V1 + R i V5 eller V6 på 35 mm eller mer.
• Cornell: R i aVL + S i V3 over 28 mm hos menn og over 20 mm hos kvinner.
• Peguero-Lo Presti: dypeste S-bølge i en hvilken som helst avledning + S i V4 på 28 mm eller mer hos menn og 23 mm eller mer hos kvinner.

Spenningskriteriene har høy spesifisitet, men lav sensitivitet, og de bør alltid kombineres med andre funn som repolarisasjonsforandringer, venstre atrielt avvik og avvikende akse. Se EKG ved venstre ventrikkelhypertrofi.

Ved høyre ventrikkelhypertrofi er mønsteret motsatt: hoveddelen av aktiveringen vender mot høyre og frem, slik at S-bølgen i V1 blir liten og R-bølgen stor, mens S-bølgen i V5 og V6 blir dyp. Ofte brukte kriterier er R/S-forhold over 1 i V1, R/S under 1 i V5 eller V6, og en dyp S i V5 eller V6 sammen med høyre akseavvik. Se høyre ventrikkelhypertrofi og biventrikulær hypertrofi.

Bred S-bølge ved ledningsforstyrrelser

Høyre grenblokk

Ved høyre grenblokk aktiveres høyre ventrikkel sent og via myokardet i stedet for gjennom ledningssystemet. Resultatet er et bredt QRS-kompleks (120 ms eller mer) med en bred, sløyfet S-bølge i I, V5 og V6 og et rSR'-mønster i V1. S-bølgen er her typisk lengre enn 40 ms. Sekundære T-bølgeforandringer, vanligvis T-negativ i V1 til V3, hører til tilstanden. Se høyre grenblokk.

Venstre grenblokk

Ved venstre grenblokk aktiveres venstre kammer sent, og vektoren peker fortsatt bort fra V1. Det gir et dypt, bredt QS- eller rS-kompleks i V1 til V3 og en bred, ofte hakket R-bølge i I, aVL og V5 til V6 uten septal q-bølge. Den brede, dype S-bølgen i V1 til V3 må ikke forveksles med anteroseptalt infarkt. Se venstre grenblokk og venstre grenblokk og akutt koronarsyndrom.

S-bølgens varighet ved bred takykardi

Ved bred QRS-takykardi med venstre grenblokk-morfologi (dominerende negativ V1) taler følgende for ventrikkeltakykardi fremfor supraventrikulær takykardi med aberrant ledning: R-bølge i V1 eller V2 bredere enn 30 ms, tid fra QRS-begynnelse til bunnen av S-bølgen over 60 ms, og hakk i S-bølgens nedadgående del. Disse kriteriene inngår i flere algoritmer, men ingen av dem er perfekte, og klinikken bør alltid veie tungt. Se Brugadas algoritme.

Fascikulære blokker

Ved venstre fremre fascikulære blokk dreier aksen mot venstre. Det gir rS i II, III og aVF med S-bølge i III som er dypere enn i II, og en liten q med høy R i I og aVL. Ved venstre bakre fascikulære blokk er mønsteret speilvendt: S-bølge i I og aVL, og q-bølge i II, III og aVF. Begge gir normalt bare et lett forlenget QRS. Se fascikulære blokker.

Dyp S-bølge i I: S1-mønstre

En dyp S-bølge i avledning I peker ofte på høyre akseavvik eller belastning av høyre kammer. To mønstre er viktige:

• S1Q3T3: dyp S-bølge i I, Q-bølge i III og negativ T-bølge i III. Det er et klassisk, men både lite sensitivt og lite spesifikt tegn på akutt høyre belastning ved lungeemboli. Mønsteret ses sammen med sinustakykardi, nylig utviklet høyre grenblokk eller T-negative i V1 til V3. Fraværet av S1Q3T3 utelukker ikke lungeemboli. Se lungeemboli.
• S1S2S3: dyp S-bølge i I, II og III. Det betyr at den terminale aktiveringen går mot høyre og oppover. Mønsteret kan sees ved kols, høyre ventrikkelhypertrofi, og hos friske unge, særlig slanke personer.

Andre funn knyttet til S-bølgen

• Dyp S-bølge i V1 til V3 hos unge, slanke og trente er en normalvariant.
• Epsilon-bølge: en liten positiv bølge rett etter QRS (i begynnelsen av ST-segmentet) i V1 til V3, som kan sees ved arytmogen høyre ventrikkeldysplasi. Den kommer av sen aktivering av arrvev i høyre kammer. Se ARVC.
• Hakk i S-bølgen kan være tegn på fragmentering av QRS eller ledningsforsinkelse.
• Grunn S-bølge i V1 med dominerende R er avvik hos voksne og tilsier høyre grenblokk, høyre ventrikkelhypertrofi, posteriort infarkt eller preeksitasjon.
• S-bølgen og J-punktet: J-punktet markerer enden på S-bølgen og er der ST-segmentet begynner. Hakk eller slurring i denne overgangen (J-bølge) ses ved tidlig repolarisasjon og noen sjeldnere tilstander. Se tidlig repolarisasjonsmønster og J-bølgesyndromer.

Praktisk tilnærming

1. Identifiser mønsteret i hver avledning: rS, RS eller qRs.
2. Mål dybden i V1, V2 og V3 hvis det er mistanke om LVH, og beregn Sokolow-Lyon og Cornell.
3. Se på V5 og V6: er S-bølgen dyp (S over 7 mm eller R/S under 1)? Tenk på høyre belastning.
4. Se på I og V6: er S-bølgen bred og slurret? Mål QRS-varigheten og se etter høyre grenblokk.
5. Se på III: er S-bølgen dypere enn i II? Tenk fascikulær blokk eller akseavvik.
6. Sjekk om S1Q3T3 er til stede hos pasienter med akutt dyspné, brystsmerte eller synkope.
7. Sammenlign med tidligere EKG.

Kliniske konsekvenser

• Høy spenning med dyp S i V1 til V3: ekkokardiografi for å bekrefte hypertrofi og kartlegge årsaken (hypertensjon, aortastenose, kardiomyopati). Se også hypertrofisk kardiomyopati.
• Bred S-bølge i I og V6 (høyre grenblokk) hos en ung pasient: tenk på medfødt hjertefeil, atrieseptumdefekt og lungeemboli.
• Dyp S i V5 og V6 og høyre akseavvik: tenk på kronisk lungesykdom, pulmonal hypertensjon og belastning av høyre kammer, med vurdering av ekkokardiografi.
• S1Q3T3 ved akutt dyspné: vurder lungeemboli med kliniske sannsynlighetsscorer og bildediagnostikk, ikke bare EKG.
• Dyp S i V1 til V3 med bredt QRS: venstre grenblokk. Hos pasienter med brystsmerte brukes Sgarbossa-kriteriene for å vurdere akutt infarkt.

Vanlige feil

• Å kalle det negative utslaget en S-bølge når det ikke kommer etter en R-bølge.
• Å tolke dyp S i V1 til V3 som sykdom. Den er normal.
• Å bruke spenningskriterier uten å ta hensyn til alder, kjønn og kroppsbygning.
• Å overse en dyp S i V5 og V6 som tegn på høyre belastning.
• Å anse S1Q3T3 som bevis for lungeemboli, eller fraværet som utelukkende.
• Å måle S-bølgen i en avledning der grunnlinjen er ustabil.
• Å glemme at S-bølgen ved høyre grenblokk er bred, og ikke bare dyp.

Sjekkliste

• V1 til V3: rS-mønster, dyp S er normalt.
• V5 til V6: liten eller ingen s. R/S over 1.
• Overgangssone i V3 eller V4.
• Sokolow-Lyon under 35 mm, Cornell under 28 mm (menn) og 20 mm (kvinner).
• Bred, hakket S i I og V6 med rSR' i V1: høyre grenblokk.
• Dyp S i V5 til V6 med høyre akseavvik: høyre belastning.
• S1Q3T3 med akutt dyspné: tenk lungeemboli.

Kort oppsummering

S-bølgen er den negative avbøyningen som følger R-bølgen, og den speiler den dominerende vektoren mot venstre og bakover i V1 til V3 og den sene aktiveringen av basale deler og høyre kammer i V5, V6 og I. En dyp S-bølge i V1 til V3 er normal og inngår i spenningskriteriene for venstre ventrikkelhypertrofi. En bred, slurret S i I og V6 er typisk for høyre grenblokk, og en dyp S i V5 og V6 kan tyde på belastning av høyre kammer. S1Q3T3 kan sees ved lungeemboli, men er verken sensitivt eller spesifikt. Les videre om J-punktet og ST-segmentet.

Lær mer

I kurset Klinisk EKG-tolkning kan du øve på QRS-mønstre, grenblokk og hypertrofikriterier med interaktive eksempler. Se også hjertets elektriske akse.