Å tolke et EKG systematisk, i samme rekkefølge hver gang, reduserer risikoen for å overse avvik. De åtte trinnene nedenfor går gjennom rytme, bølgeform for bølgeform, og avsluttes med sammenligning mot tidligere EKG og den kliniske sammenhengen.
1. Rytme
Kontroller
- Er ventrikkelfrekvensen regelmessig med 50–100 slag/min?
- Finnes det en P-bølge foran hvert ventrikkelkompleks?
Normalverdier og differensialdiagnoser
- Ved sinusrytme er frekvensen 50-100/min; P-bølgen går forut for hvert QRS-kompleks; PQ-tiden er konstant og P-bølgen er positiv i avledning II.
- Årsaker til bradyarytmi: sinusbradykardi, SA-blokk, sinusarrest, sinushemning (sick sinus syndrome), AV-blokk 2 eller AV-blokk 3. Erstatningsrytme kan foreligge ved alle bradykardier. Bradykardi kan foreligge til tross for høy atriefrekvens (f eks atrieflimmer) dersom blokkeringen i AV-knuten er høygradig.
- Årsaker til takyarytmi med smale QRS-komplekser (QRS-tid <0,12 s): Sinustakykardi, uhensiktsmessig sinustakykardi, re-entry i sinusknuten, atrieflimmer, atrieflutter, atrietakykardi, multifokal atrietakykardi, AVNRT, AVRT (preeksitasjon, WPW), nodal takykardi. Disse takyarytmiene stammer fra atriene og blir ytterst sjelden livstruende.
- Årsaker til takyarytmi med brede QRS-komplekser (QRS-tid >= 0,12 s): Vanligste årsak er ventrikkeltakykardi, som er en potensielt livstruende tilstand. Merk likevel at alle arytmier som stammer fra atriene kan få brede QRS-komplekser dersom ventriklene ikke kan depolariseres normalt (eksempel: sinustakykardi sammen med venstre grenblokk).
2. P-bølge og PQ-tid
Kontroller
- P-bølgen alltid positiv i II, oftest også i aVF.
- P-bølgevarighet <0,12 s.
- P-bølgeamplitude ≤2,5 mm.
- PQ-tid 0,12–0,22 s.
Normalverdier og differensialdiagnoser
- P-bølgen må være positiv i avledning II, ellers kan det ikke foreligge sinusrytme. P-bølgen er ofte bifasisk i V1 (V2). Den kan være noe dobbeltpukklet, særlig i avledning II.
- P-mitrale: ↑P-bølgevarighet og ↑dobbeltpukklethet i II samt kraftigere bifasisk utslag i V1.
- P-pulmonale: ↑P-bølgeamplitude i II og V1.
- Er ikke P-bølgen åpenbar, let etter retrograd (negativ) P-bølge (indikerer omvendt retning på atrieaktiveringen). Let også etter P-bølge i ST-T-strekket.
- PQ-tid >0,22 s: AV-blokk I.
- PQ-tid <0,12 s: Preeksitasjon (WPW-syndrom).
- AV-blokk II Mobitz I (Wenckebach): gjentatte episoder med gradvis forlengelse av PQ-tiden inntil et atrieslag blokkeres (QRS-komplekset uteblir).
- AV-blokk II Mobitz II: Atrieslag blokkeres (QRS-kompleks uteblir) med konstant PQ-tid.
- AV-blokk III: Alle atrieimpulser blokkeres i AV-systemet, og de kan derfor ikke aktivere ventriklene. Erstatningsrytme oppstår (kan ha smale eller brede QRS-komplekser). Det finnes ingen relasjon mellom P-bølger og QRS-komplekser. Atrierytmen er oftest høyere enn ventrikkelrytmen (begge er regelmessige).
3. QRS-kompleks
Kontroller
- QRS-tid <0,12 s (normalt 0,07-0,10 s).
- Det må finnes en ekstremitetsavledning med amplitude >5 mm samt > 10 mm i en av brystavledningene (ellers foreligger low voltage). High voltage (for kraftige amplituder) foreligger dersom S-bølge i V1 eller V2 + RV5 >35mm.
- Q-bølger: Patologiske Q-bølger (≥0,03 s og ≥1 mm dype, eller QS-kompleks, i minst to tilgrensende avledninger; i V2–V3 er Q-bølge >0,02 s eller QS-kompleks tilstrekkelig) (Thygesen m.fl. 2018).
- R-bølgeprogresjonen kontrolleres i V1-V6.
- Elektrisk akse skal være -30° til 90°.
Normalverdier og differensialdiagnoser
- Forlenget QRS-tid: Venstre grenblokk. Høyre grenblokk. Uspesifikt ledningshinder. Hyperkalemi. Klasse I antiarytmika. Trisykliske antidepressiva. Fentiaziner. Ventrikulære slag/rytme. Pacemaker. Preeksitasjon. Aberrant overledning.
- Kort QRS-tid: ingen klinisk relevans.
- High voltage: Hypertrofi. Venstre grenblokk. Høyre grenblokk. Normalvariant hos yngre, veltrente eller slanke individer.
- Low voltage: Normalvariant. Feilkoblede avledninger. Kardiomyopati. Kronisk obstruktiv lungesykdom. Perimyokarditt. Hypotyreose (ofte samtidig sinusbradykardi). Pneumothorax. Stort hjerteinfarkt. Fedme. Perikardeffusjon. Pleuraeffusjon. Myksom. Hjerteamyloidose.
- Patologiske Q-bølger: Hjerteinfarkt. Venstresidig pneumothorax. Perimyokarditt, Hyperkalemi. Kardiomyopati. Amyloidose. Myksom. Grenblokk. Fremre fascikkelblokk. Preeksitasjon. Ventrikkelhypertrofi. Akutt høyre ventrikkelbelastning.
- Fragmentert/oppsplittet QRS kan være gjennomgått infarkt.
- Abnorm R-bølgeprogresjon: Gjennomgått infarkt. Høyre ventrikkelhypertrofi (omvendt R-progresjon). Venstre ventrikkelhypertrofi (aksentuert R-progresjon). Kardiomyopati. Kronisk høyre ventrikkelbelastning. Venstre grenblokk. Preeksitasjon.
- Uvanlig høy R-bølge i V1/V2: Feilplasserte brystelektroder. Normalvariant. Situs inversus. Høyreforskjøvet hjerte. Ekte posterolateralt infarkt (ved brystsmerte). Høyre ventrikkelhypertrofi. Hypertrofisk kardiomyopati. Høyre grenblokk. Preeksitasjon.
- Høyrestilt elektrisk akse: Høyre ventrikkelhypertrofi. Akutt høyre ventrikkelbelastning. Kronisk høyre ventrikkelbelastning (obstruktiv lungesykdom, pulmonal hypertensjon, pulmonalstenose). Bakre fascikkelblokk. Ombyttede armelektroder (negativ P og QRS-T i avledning I). Situs inversus. Lateralt hjerteinfarkt. Preeksitasjon. Normalt hos nyfødte.
- Venstrestilt elektrisk akse: Venstre grenblokk. Preeksitasjon. Venstre ventrikkelhypertrofi. Fremre fascikkelblokk.
- Ekstremt feilstilt akse: sjeldent, sannsynligvis feilplasserte elektroder. Ved takykardi taler det for ventrikkeltakykardi.
4. ST-strekk
Kontroller
- Er isoelektrisk, noe oppadstigende og går mykt over i T-bølgen.
- ST-elevasjon og ST-depresjon måles i J-punktet.
Normalverdier og differensialdiagnoser
- Differensialdiagnoser ved ST-elevasjon: ST-elevasjonsinfarkt. Prinzmetals angina. Mannlig/kvinnelig mønster. Early repolarization (tidlig repolarisering). Akutt perimyokarditt. venstre grenblokk/ledningshinder. Venstre ventrikkelhypertrofi. Brugadas syndrom. Takotsubo. Hyperkalemi. Etter elektrokonvertering. Lungeemboli. Preeksitasjon. Aortadisseksjon som okkluderer koronarostiene. Ventrikkelaneurisme.
- Differensialdiagnoser ved ST-depresjon: Fysiologisk normalreaksjon ved anstrengelse. Akutt myokardiskemi. Hypokalemi. Sympatikotoni. Digoksin. Venstre grenblokk. Høyre grenblokk. Venstre ventrikkelhypertrofi. Høyre ventrikkelhypertrofi. Preeksitasjon. Langvarig takykardi. Hjertesvikt.
5. T-bølge
Kontroller
- Er konkordant med QRS.
- Positiv i alle/de fleste avledninger.
- I ekstremitetsavledningene er amplituden høyest i II; i brystavledningene i V2-V3.
Normalverdier og differensialdiagnoser
- Normalvarianter: Isolert T-bølgeinversjon aksepteres i V1 og III. I uvanlige tilfeller kan barndommens T-bølgeinversjoner vedvare inn i voksen alder i V1-V3(V4) (juvenilt T-bølgemønster). Enda sjeldnere er global idiopatisk T-bølgeinversjon (V1-V6).
- T-bølgeinversjon uten ST-deviasjon: Tyder ikke på akutt iskemi, men kan være postiskemisk. Er de fleste brystavledningene involvert og pasienten har angina, mistenk Wellens syndrom. Cerebrovaskulær katastrofe. Lungeemboli. Perimyokarditt i tilhelingsstadiet. Kardiomyopati.
- T-bølgeinversjon med ST-deviasjon: akutt myokardiskemi.
- Høye positive T-bølger: Normalvariant. Early repolarization (tidlig repolarisering). Hyperkalemi. Venstre ventrikkelhypertrofi. Venstre grenblokk. Iblant perimyokarditt. Akutt hjerteinfarkt kan gå med hyperakutte T-bølger!
6. QTc-tid og U-bølge
Kontroller
- QTc-tid menn ≤0,45 s, kvinner ≤0,46 s. Forlenget QTc-tid kan gi maligne arytmier. Forkortet QTc-tid er svært sjeldent, men kan også gi maligne arytmier.
- U-bølge ses iblant, oftere hos unge veltrente individer, skal være positiv, ses best i V3-V4, den skal være betydelig mindre enn T-bølgen
Normalverdier og differensialdiagnoser
- Ervervet QTc-forlengelse: Antiarytmika klasse Ia (prokainamid, disopyramid) samt klasse III (amiodaron, sotalol). Psykofarmaka (trisykliske antidepressiva, fentiaziner, haloperidol, litium, SSRI). Antibiotika (makrolider, kinoloner, pentamidin, atovakvon, klorokin, amantadin, foskarnet, atazanavir). Hypokalemi. Hypokalsemi. Hypomagnesemi. Cerebrovaskulær insult (blødning, hjerneslag). Akutt myokardiskemi. Kardiomyopati. Bradykardi. Hypotyreose. Hypotermi.
- Kongenital QTc-forlengelse (LQTS): er sannsynlig dersom ingen annen årsak finnes.
- Forkortet QTc (≤ 0,32 s): hyperkalsemi og digitalisbehandling, og kan likeledes føre til maligne ventrikkelarytmier.
- Negativ U-bølge: høy spesifisitet for hjertesykdom.
7. Sammenlign med tidligere EKG
Det er fundamentalt alltid å sammenligne den aktuelle EKG-remsen med tidligere registreringer. Alle forandringer er av interesse og kan indikere patologi.
8. Klinisk sammenheng
EKG-forandringene skal tolkes i sin sammenheng.
Kilde
Metodikken og normalverdiene er sammenstilt fra etablert EKG-litteratur og klinisk konsensus om systematisk EKG-tolkning.
Thygesen K m.fl. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237–269. PMID 30165617.