P-bølgen i EKG: morfologi, normalverdier og avvik

P-bølgen er den første bølgen i hver hjertesyklus og det viktigste enkeltfunnet når du skal avgjøre hvilken rytme pasienten har. Den er liten, ofte vanskelig å se og lett å overse, men den besvarer to av de mest grunnleggende spørsmålene i EKG-tolkningen: kommer impulsen fra sinusknuten, og er forkamrene aktivert i riktig rekkefølge? Denne artikkelen gjennomgår P-bølgens elektrofysiologi, normale utseende og grenseverdier, de vanligste normalvariantene, de patologiske endringene og hva de betyr for utredning og behandling. For den samlede oversikten over alle EKG-bølgene, se kjennetegn ved et normalt EKG. Intervallet som følger rett etter P-bølgen er behandlet i PQ-tid og PR-intervall.

Hva P-bølgen representerer

P-bølgen er summen av den elektriske aktiveringen (depolariseringen) av høyre og venstre forkammer. Under sinusrytme starter impulsen i sinusknuten, som ligger høyt i høyre forkammer ved overgangen til vena cava superior. Fra sinusknuten sprer aktiveringen seg gjennom høyre forkammer og over til venstre forkammer, blant annet via Bachmanns bunt. Høyre forkammer aktiveres derfor først, og venstre forkammer litt senere.

Forkammerne har liten muskelmasse sammenlignet med kamrene, og derfor er P-bølgen lav. Normal amplitude er under 2,5 mm (0,25 mV) i ekstremitetsavledningene ved standard kalibrering. Varigheten er vanligvis 80 til 110 ms, og øvre grense er 120 ms.

Selve repolariseringen av forkammerne, den såkalte Ta-bølgen, har motsatt retning av P-bølgen og faller i tid sammen med PR-segmentet og QRS-komplekset. Den er normalt skjult. Hos pasienter med kraftig sympatisk aktivering eller høy hjertefrekvens kan den likevel gi en liten, hengende senkning av PR-segmentet og bidra til fysiologisk ST-senkning ved takykardi.

Retning og form: slik ser en normal P-bølge ut

Frontalplanet

Forkammeraktiveringen går nedover og mot venstre, med en gjennomsnittlig retning (P-aksen) mellom omtrent 0 og +75 grader. Avledning II ligger langs denne retningen, og den utforskende elektroden ser aktiveringen komme rett mot seg. Konsekvensen er en grunnregel som alltid gjelder: ved sinusrytme er P-bølgen positiv i avledning II.

Praktisk betyr det at P-bølgen normalt er:

• positiv i I, II og aVF
• negativ i aVR
• variabel i III og aVL, der den kan være positiv, flat, bifasisk eller negativ

Horisontalplanet

I horisontalplanet er P-vektoren først rettet fremover (høyre forkammer) og deretter bakover mot venstre (venstre forkammer). Avledning V1 ligger foran forkammerne og ser først en positiv avbøyning, deretter en liten negativ avbøyning når aktiveringen beveger seg bort fra elektroden. Derfor er en bifasisk P-bølge i V1 helt normal, og noen ganger ses det også i V2. Den negative delen er normalt mindre enn 1 mm dyp og kortere enn 40 ms. Fra V3 og utover er P-bølgen positiv, og i V4 til V6 er den klart oppadrettet.

Små detaljer i konturen

Ser du nøye etter i avledning II, kan P-bølgen vise to svake topper. Den første tilsvarer høyre forkammer og den andre venstre forkammer. Avstanden mellom toppene er normalt under 40 ms. Er den lengre, tyder det på forsinket aktivering av venstre forkammer, noe vi kommer tilbake til under P-mitrale.

Normalverdier i en tabell

Hvordan du vurderer P-bølgen i praksis

Bruk en fast fremgangsmåte, slik at P-bølgen ikke blir noe du kun ser på når rytmen allerede er uklar:

1. Finn P-bølgene. Ofte ses de best i II og V1. Hvis du ikke finner dem, prøv andre avledninger før du konkluderer med at de mangler.
2. Er det en P-bølge foran hvert QRS-kompleks? Og følger det et QRS-kompleks etter hver P-bølge?
3. Hvordan er retningen i II og aVR? Positiv i II og negativ i aVR tilsier sinusrytme, forutsatt at elektrodene er riktig plassert.
4. Er formen lik fra slag til slag? Varierende morfologi taler for flere ulike utgangspunkt.
5. Er varigheten og amplituden normal? Mål i avledningen med størst P-bølge.
6. Er avstanden til QRS konstant? Ellers vurderer du PQ-tid og mulig AV-blokk.

Mål alltid P-bølgens størrelse fra PR-segmentet som grunnlinje. Dersom P-bølgen er vanskelig å se, kan du øke forsterkningen eller registrere et lengre rytmestrimmel. Hos pasienter med rask hjertefrekvens kan P-bølgen ligge skjult i den foregående T-bølgen, og en uvanlig høy eller "pukkelformet" T-bølge bør da vekke mistanke om at den inneholder en P-bølge.

Normalvarianter og fysiologiske endringer

Ikke alle avvik fra mønsteret ovenfor er sykdom. Følgende er vanlige og vanligvis uten betydning:

• Bifasisk P i V1 og V2 med en liten negativ terminal del, som beskrevet over.
• Høyere P-amplitude ved sinustakykardi og sympatikusaktivering. P-bølgen kan da bli høyere og spissere i II, III og aVF uten at forkammeret er forstørret. Dette kalles av og til pseudo-P-pulmonale, og det normaliserer seg når frekvensen faller.
• Respiratorisk sinusarytmi gir små variasjoner i P-bølgens form og PQ-tid i takt med respirasjonen. Se respiratorisk sinusarytmi.
• Flat eller negativ P i III og aVL ved vertikal eller horisontal hjerteakse.
• Hakk i P-bølgen (to topper) med avstand under 40 ms.
• Hos barn er P-bølgen relativt høyere og aksen kan avvike fra voksenverdiene, se pediatrisk EKG-tolkning.

Patologiske funn

Forstørret høyre forkammer: P-pulmonale

Ved økt trykk- eller volumbelastning av høyre forkammer blir den første delen av P-bølgen høyere. Det gir en spiss, høy P-bølge, best sett i de inferiore avledningene II, III og aVF. Hovedkriteriet er amplitude på minst 2,5 mm (0,25 mV) i en eller flere av disse avledningene, uten at varigheten er økt. I V1 og V2 kan den første, positive delen av P-bølgen også bli høy.

Navnet kommer fra at lungesykdom er en vanlig årsak. Typiske årsaker:

• kols og andre kroniske lungesykdommer med pulmonal hypertensjon
• pulmonal hypertensjon av andre årsaker, også gjennomgått eller kronisk lungeemboli
• pulmonalklaffstenose og medfødte hjertefeil med høyre-sidig belastning
• trikuspidalklaffsykdom

Forstørret venstre forkammer: P-mitrale

Når venstre forkammer er forstørret eller trykkbelastet, tar aktiveringen lenger tid. Den andre toppen av P-bølgen blir mer fremtredende og bredere, og P-bølgen i sin helhet forlenges. Kriteriene i AHA/ACCF/HRS-anbefalingene fra 2009 for venstre atrielt avvik omfatter:

• P-varighet over 120 ms i en ekstremitetsavledning, ofte med todelt P
• avstand mellom de to toppene over 40 ms
• dyp og bred terminal negativ del i V1, uttrykt som P-terminal force, det vil si dybde i mm multiplisert med varighet i sekunder. Verdier over 0,04 mm·s regnes som unormale

Navnet viser til mitralklaffsykdom, særlig mitralstenose, men venstre atrielt avvik har mange andre årsaker: hypertensjon og venstre ventrikkelhypertrofi, aortastenose, diastolisk dysfunksjon, kardiomyopatier, mitralinsuffisiens og atrieflimmer over tid.

Mer om forstørrelse av forkammerne, kriterier og ekkokardiografisk korrelasjon finner du i artikkelen om P-pulmonale og P-mitrale, og i den eldre gjennomgangen P-bølge, PR-intervall og PR-segment.

Sensitivitet og spesifisitet

EKG-kriteriene for forstørrede forkammer har lav sensitivitet, men rimelig god spesifisitet sammenlignet med ekkokardiografi. En normal P-bølge utelukker altså ikke forstørret forkammer, og en klar P-pulmonale eller P-mitrale er mer pålitelig enn et grensetilfelle. Ved klinisk viktige spørsmål om forkammerstørrelse bør du derfor bruke ekkokardiografi.

Interatrial blokk

Forsinket overledning mellom høyre og venstre forkammer gir en bred P-bølge (120 ms eller mer). Ved avansert interatrial blokk er P-bølgen i tillegg bifasisk (først positiv, så negativ) i de inferiore avledningene, fordi venstre forkammer aktiveres retrograd, nedenfra og opp. Mønsteret er forbundet med økt risiko for forkammerarytmier, særlig atrieflimmer, og beskrives noen ganger som Bayés syndrom. Funnet er ikke i seg selv en indikasjon for behandling, men bør føre til at du er oppmerksom på rytmeforstyrrelser og vurderer rytmeregistrering ved passende symptomer.

Negativ P-bølge i avledning II

Hvis P-bølgen er negativ i II og positiv i aVR, kommer ikke aktiveringen fra sinusknuten, eller så er elektrodene feil plassert. Vanlige forklaringer:

Se junksjonell rytme og ektopisk atrierytme for mer om rytmene.

Varierende P-morfologi

Hvis P-bølgen skifter form fra slag til slag, kan det skyldes ulike utgangspunkt i forkamrene. Tre eller flere ulike P-morfologier sammen med uregelmessig rytme og PQ-tid taler for multifokal atrietakykardi når frekvensen er over 100 per minutt, ofte ved kols eller alvorlig sykdom. Ved frekvens under 100 snakker man om vandrende pacemaker.

Manglende P-bølge

Når du ikke finner P-bølger, er differensialdiagnosene begrensede:

• Atrieflimmer med fibrillatoriske bølger og uregelmessige RR-avstander. Se atrieflimmer på EKG.
• Atrieflutter med sagtannmønster (flutterbølger), ofte best sett i II, III, aVF og V1. Se behandling av atrieflutter.
• Sinusarrest eller sinoatrialt blokk med pauser uten P-bølge. Se sinusarrest.
• Junksjonell rytme, der P-bølgen kan mangle, ligge skjult i QRS eller komme etter QRS.
• Hyperkalemi, som utvider og så sletter P-bølgen. Aktiviteten fortsetter ofte i sinusknuten og forkamrene, men forkammermuskelen blir ikke aktivert, og resultatet kan ligne en junksjonell rytme (sinoventrikulær rytme). Se hyperkalemi.
• Supraventrikulær takykardi der P-bølgen er skjult i QRS eller T.
• Pacemakerrytme der kun spiken og kammerkomplekset ses, ved ren ventrikkelstimulering uten forkammerføling.

Flere P-bølger enn QRS

Dersom det er flere P-bølger enn QRS-komplekser, foreligger det AV-blokk eller AV-dissosiasjon. Ved AV-blokk grad II og III er P-bølgene regelmessige og uavhengige av kammerkompleksene. Bruk avstanden mellom P-bølgene (P-P) og mellom R-bølgene (R-R) for å skille mellom de ulike formene.

Kliniske konsekvenser

• P-bølgen avgjør om rytmen er sinusrytme. Dette avgjør hele den videre vurderingen av takykardi og bradykardi. Se normal sinusrytme.
• Forstørrede forkammer er et funn som skal følges opp med klinikk og ekkokardiografi. Venstre atrielt avvik er assosiert med økt risiko for atrieflimmer og hjerneslag. Høyre atrielt avvik tilsier at du leter etter lungesykdom, pulmonal hypertensjon eller medfødt hjertefeil.
• Negativ P i II uten forklaring i elektrodeplassering skal føre til vurdering av ektopisk rytme.
• Manglende P hos en pasient med bred og uregelmessig QRS kan være hyperkalemi, og dette er et akuttfunn. Kontroller kalium straks og vurder behandling.
• Bred P (interatriell blokk), særlig den avanserte formen, er assosiert med atrieflimmer. Ved kryptogent hjerneslag kan funnet være et tilleggsholdepunkt for å søke etter skjult atrieflimmer med langtidsregistrering av rytmen.

Vanlige feil

• Å tro at P-bølgen må være positiv i alle avledninger. Den skal være negativ i aVR, og bifasisk i V1 er normalt.
• Å bruke amplitude i brystavledningene til å diagnostisere P-pulmonale. Kriteriet gjelder ekstremitetsavledningene.
• Å overse P-bølgen i T-bølgen ved takykardi og feiltolke rytmen som sinustakykardi eller atrieflimmer.
• Å tolke negativ P i I som dekstrokardi uten å tenke på ombyttede armelektroder.
• Å tolke finbølget baseline (tremor, elektrisk støy) som atrieflimmer. Se på RR-avstandene og kontroller at kurven ikke skyldes skjelving.
• Å si at forstørret forkammer er utelukket fordi EKG-kriteriene ikke er oppfylt.

Sjekkliste

• P-bølgen er positiv i II og negativ i aVR ved sinusrytme.
• Varighet 120 ms eller mindre, amplitude under 2,5 mm i ekstremitetsavledningene.
• V1 er ofte bifasisk, og negativ del bør være mindre enn 1 mm og 40 ms.
• Én P-bølge foran hvert QRS med konstant PQ-tid.
• Over 120 ms eller dyp terminal del i V1: venstre atrielt avvik.
• 2,5 mm eller mer i II, III, aVF: høyre atrielt avvik.
• Negativ P i II: ektopisk rytme eller ombyttede elektroder.
• Ingen P: atrieflimmer, flutter, sinusarrest, junksjonell rytme eller hyperkalemi.

Kort oppsummering

P-bølgen representerer aktiveringen av begge forkamrene, og dens retning forteller hvor aktiveringen starter. Ved sinusrytme er den positiv i avledning II og negativ i aVR, ofte bifasisk i V1, med en varighet på høyst 120 ms og en amplitude under 2,5 mm i ekstremitetsavledningene. Høy, spiss P-bølge peker mot belastning av høyre forkammer, bred og todelt P med dyp terminal negativ del i V1 mot venstre forkammer. Negativ P i II tilsier ektopisk rytme eller feil elektrodeplassering, og manglende P-bølge fører til en kort differensialdiagnostikk der atrieflimmer og hyperkalemi er de viktigste. Les videre om PQ-tid og PR-intervall, QRS-komplekset og Q-bølgen.

Lær mer

Vil du trene på å tolke P-bølgen og de øvrige bølgene i en systematisk rekkefølge, med interaktive eksempler, finner du det i kurset Klinisk EKG-tolkning. Se også oversikten den beste EKG-boken.