Q-bølgen i EKG: normale og patologiske Q-bølger

Q-bølgen er en liten, men viktig del av QRS-komplekset. Mange friske har små Q-bølger i flere avledninger, mens en dyp og bred Q-bølge i feil avledning er ett av de sikreste EKG-tegnene på et gjennomgått hjerteinfarkt. Samtidig kan Q-bølger ha mange andre årsaker, og feiltolkning går begge veier: friske pasienter får en infarktdiagnose, og pasienter med infarkt får beskjed om at EKG-et er normalt. I denne artikkelen får du definisjonen, de normale variantene, kriteriene for patologiske Q-bølger, årsakene til Q-bølger uten infarkt og en praktisk strategi for å skille dem. For oversikten over alle EKG-bølgene, se kjennetegn ved et normalt EKG.

Definisjon og nomenklatur

Q-bølgen er den første negative avbøyningen i QRS-komplekset, og den kommer før en eventuell R-bølge. Hvis det ikke går noen positiv avbøyning foran det negative utslaget, er det ikke noen Q-bølge, bare en S-bølge. Dersom hele komplekset er negativt og mangler R-bølge, kalles det et QS-kompleks.

Små og store bokstaver beskriver relativ størrelse: "q" er liten, "Q" er stor. Mønsteret qRs er altså en liten Q, en stor R og en liten s. Slik navngis også de øvrige bølgene i komplekset, se QRS-komplekset, R-bølgen og S-bølgen.

Elektrofysiologi: hvorfor oppstår Q-bølgen?

Den normale Q-bølgen

Det første som aktiveres i kamrene, er den venstre delen av det interventrikulære septum. Aktiveringen sprer seg fra venstre mot høyre. Denne vektoren peker mot høyre og litt fremover. Avledninger som ligger på venstre side av hjertet (I, aVL, V5 og V6), ser vektoren bevege seg bort fra seg og registrerer en liten negativ avbøyning, den septale q-bølgen. Samtidig gir den samme vektoren en liten r-bølge i V1, som ligger på høyre side og ser vektoren komme mot seg.

Den patologiske Q-bølgen

Dødt myokard (nekrose eller arr) er elektrisk stumt. Over et infarktområde mister elektroden derfor sin positive bidragsyter, nemlig den lokale aktiveringen av veggen under. I stedet ser den gjennom det døde vevet, og registrerer aktiveringen av den motsatte veggen som beveger seg bort. Resultatet er en negativ avbøyning som er bredere og dypere enn en vanlig septal q-bølge. Dette kalles ofte vindusteorien.

Patologiske Q-bølger kan også skyldes forstyrret aktivering uten dødt vev, for eksempel ved ledningsforstyrrelser og hypertrofi. Den elektriske mekanismen er da forskjellig, men EKG-bildet kan likne.

Normale Q-bølger og varianter

I alle disse tilfellene er q-bølgen smal (under 30 ms) og grunn. Kortvarig, smal og grunn q-bølge i laterale avledninger er normalt og skal ikke gi grunn til bekymring.

Små q-bølger kan også sees i alle ekstremitetsavledninger og i V4 til V6 hos friske, så lenge de ikke oppfyller kriteriene for patologi.

Kriterier for patologiske Q-bølger

I den fjerde universelle definisjonen av hjerteinfarkt (2018) regnes følgende som patologiske Q-bølger, forutsatt at de forekommer i minst to anatomisk sammenhengende avledninger:

"Sammenhengende" betyr naboavledninger: for eksempel II, III og aVF, eller V4 og V5, eller I og aVL. For å skille det fra den fysiologiske varianten kreves det derfor to avledninger, og en isolert Q i III regnes ikke.

Mange bruker i tillegg en dybde på minst 25 % av R-bølgen som tilleggsholdepunkt, og en varighet på minst 40 ms taler sterkere for infarkt. Dette er ikke en del av selve definisjonen, men en nyttig tommelfingerregel. For en utdypende gjennomgang, se EKG-tegn på hjerteinfarkt: patologiske Q-bølger og R-bølger. Den nyeste definisjonen er omtalt i den femte universelle definisjonen av hjerteinfarkt, som understreker at Q-bølger alene har begrenset spesifisitet og bør følges av bekreftende utredning.

Tre punkter som ofte glemmes

• Måling: mål varigheten fra begynnelsen av Q-bølgen til den når grunnlinjen igjen, og dybden fra grunnlinjen (PR-segmentet) til bunnen. Bruk en avledning med skarp begynnelse.
• Nabokrav: det kreves to nabovledninger, ikke to hvilke som helst.
• Pasientkontekst: kriteriene sier at Q-bølgene er patologiske, ikke at pasienten har hatt infarkt.

Lokalisasjon av infarktet

Hvilke avledninger som har patologiske Q-bølger, forteller hvor skaden sitter:

Et posteriort infarkt gir ikke Q-bølger i de vanlige avledningene, siden standard 12-avlednings-EKG ikke har elektroder over ryggen. I stedet viser V1 til V3 en speilvendt tegning: høy og bred R-bølge, ofte med ST-senkning og høy T-bølge. Se bakre hjerteinfarkt og posteriort STEMI. Q-bølger i lateralt infarkt er behandlet i lateralt myokardinfarkt.

Når og hvordan utvikler Q-bølgene seg?

Under et akutt infarkt kommer Q-bølgene vanligvis etter ST-heving og hyperakutte T-bølger, ofte i løpet av timer, men noen ganger tidlig i forløpet. Hos mange pasienter viser de seg først mellom 6 og 16 timer. I tilfeller med tidlig reperfusjon kan Q-bølgene utebli eller bli små.

Viktige praktiske poenger:

• Q-bølger i akuttfasen betyr ikke at behandling er nytteløs. Pasienter med STEMI og nyoppståtte Q-bølger skal behandles med reperfusjon på vanlig måte. Se STEMI: diagnostikk og EKG-kriterier.
• Q-bølger kan forsvinne. Hos en del pasienter går de helt eller delvis tilbake over måneder til år, særlig etter inferiorinfarkt og ved arrkrymping eller bedret funksjon i bedøvet (stunned) myokard. Fravær av Q-bølger utelukker derfor ikke tidligere infarkt.
• Q-bølger er ikke ensbetydende med transmuralt infarkt. MR-studier har vist at utbredte subendokardiale infarkter også kan gi Q-bølger, og at transmurale infarkter noen ganger går uten Q-bølger.
• Størrelsen sier noe om omfanget. Pasienter med Q-bølgeinfarkt har gjennomsnittlig større arr, lavere ejeksjonsfraksjon og dårligere prognose enn de som ikke utvikler Q-bølger.
• Stumme infarkter finnes. Flere studier, blant annet Framingham, har vist at en betydelig andel infarkter ikke gjenkjennes klinisk, men oppdages senere som Q-bølger på et rutine-EKG.

Se også andre EKG-forandringer ved iskemisk infarkt for fragmentert QRS og andre tegn på arr.

Q-bølger uten hjerteinfarkt

Mange tilstander gir Q-bølger eller QS-komplekser som kan forveksles med infarkt. Det er derfor viktig å tenke gjennom alternativene når pasientens sykehistorie ikke passer.

Slik skiller du infarkt fra andre årsaker

Ingen enkeltstående regel er sikker, men kombinasjonen av flere holdepunkter er nyttig:

1. Sykehistorie og risikoprofil. Hos en pasient med sannsynlig koronarsykdom er infarkt den mest sannsynlige forklaringen. Hos en ung pasient uten risikofaktorer er andre årsaker vanligere.
2. Fordeling. Q-bølger i et koronarterritorium, med tilhørende T-negativitet eller ST-forandringer i samme avledninger, taler for infarkt.
3. Varighet. Jo bredere Q-bølgen, desto mer sannsynlig infarkt. Varighet over 40 ms taler sterkt for arr.
4. Sammenlign med tidligere EKG. Et nytt funn er mye mer informativt enn et stabilt.
5. Bildediagnostikk. Regional veggbevegelsesforstyrrelse på ekkokardiografi, eller sen gadoliniumoppladning på MR, bekrefter arr. Se vurdering av venstre ventrikkel.
6. Troponin ved akutte symptomer, og tolkning i klinisk kontekst. Se fjerde universelle definisjon av hjerteinfarkt.

Når kriteriene er oppfylt, men tidspunktet er ukjent, beskrives det ofte som "Q-bølger forenlig med gammelt (aldersubestemt) infarkt".

Kliniske konsekvenser

• Funn av patologiske Q-bølger hos en pasient uten kjent koronarsykdom skal gi utredning: hjerteundersøkelse, ekkokardiografi og vurdering av risikofaktorer. Se akutt koronarsyndrom.
• Når infarkt er bekreftet, er sekundærprofylakse indisert: platehemmer, statin, betablokker ved nedsatt funksjon og ACE-hemmer eller ARB. Se platehemmende behandling etter infarkt.
• Dype laterale Q-bølger hos en ung person bør føre til tanke på hypertrofisk kardiomyopati, særlig ved familiehistorie med plutselig død.
• Q-bølger kan skjule nye iskemiske forandringer. Ved nytt akutt syndrom må ST-endringer vurderes i forhold til tidligere EKG.

Vanlige feil

• Å tolke septale q-bølger i V5 og V6 som patologiske.
• Å kalle en isolert Q i III patologisk uten å vurdere aVF og respirasjonsvariasjon.
• Å overse QS i V1 og V2 fordi elektroden var plassert for høyt.
• Å tolke et QS-mønster i V1 til V3 ved venstre grenblokk som anteroseptalt infarkt.
• Å kreve Q-bølger for å diagnostisere akutt infarkt. Akutt STEMI trenger ikke Q-bølger.
• Å glemme at Q-bølger kan forsvinne.
• Å overse posteriort infarkt, der de patologiske Q-bølgene "ses" som høye R-bølger i V1 til V3.

Sjekkliste

• Smal og grunn q i I, aVL og V5 til V6 er normalt (septal q).
• Isolert Q i III som varierer med respirasjon er normalt.
• V2 og V3: Q på 20 ms eller mer, eller QS i begge, er patologisk.
• Øvrige avledninger: Q på 30 ms eller mer og 1 mm eller dypere i to nabovledninger.
• Fordel på koronarterritorium og sammenlign med eldre EKG.
• Vurder alternative forklaringer: HCM, grenblokk, hypertrofi, preeksitasjon, lungeemboli, kardiomyopati.

Kort oppsummering

Q-bølgen oppstår normalt når septum aktiveres fra venstre mot høyre, og gir små, smale septale q-bølger i laterale avledninger. Patologiske Q-bølger er bredere og dypere (30 ms og 1 mm eller mer, og i V2 og V3 20 ms eller mer eller QS), må finnes i to nabovledninger, og er et av de klassiske tegnene på gjennomgått infarkt. De kan forsvinne over tid, og mange andre tilstander kan gi lignende Q-bølger, blant annet hypertrofisk kardiomyopati, grenblokk, hypertrofi og preeksitasjon. Sammenhengen med klinikk, tidligere EKG og bildediagnostikk avgjør tolkningen. Les videre om R-bølgen og QRS-komplekset.

Lær mer

I kurset Klinisk EKG-tolkning trener du på å skille normale og patologiske Q-bølger med interaktive eksempler.