Klinisk bakgrunn
Forenklet PESI (sPESI) ble konstruert for å forenkle den opprinnelige Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), som omfatter elleve variabler med ulik vekt og aldersinndeling i desiler. PESI er prognostisk sterk, men klinisk tungvint å beregne i en akuttvurdering. Behovet for et enklere instrument sprang ut av at risikostratifisering ved lungeemboli i praksis må skje raskt, ofte i akuttmottaket, og at beslutningen gjelder om pasienten kan håndteres poliklinisk eller trenger innleggelse.
sPESI beholder seks av PESIs variabler, kodet binært, og bruker én enkelt terskel: null poeng definerer lav risiko. Instrumentet er dermed ikke ment å gradere alvorlighetsgraden blant høyrisikopasienter, men å identifisere med høy sensitivitet dem som har så lav 30-dagersdødelighet at poliklinisk håndtering kan vurderes.
Beregning av forenklet PESI
Hver variabel gir 1 poeng dersom kriteriet er oppfylt, ellers 0 poeng. Skåren er summen av oppfylte kriterier, noe som gir et intervall fra 0 til 6. En skår på 0 definerer lav risiko; en skår på 1 eller mer definerer forhøyet risiko.
Utledningskohorten besto av 995 spanske pasienter med akutt symptomgivende lungeemboli, rekruttert poliklinisk [1]. Jiménez og medarbeidere brukte univariat logistisk regresjon på PESIs opprinnelige elleve variabler og fjernet dem som ikke nådde statistisk signifikans for å predikere 30-dagersdødelighet. Igjen sto alder over 80 år, tidligere kreft, kronisk kardiopulmonal sykdom, hjertefrekvens, systolisk blodtrykk og oksygenmetning. I utledningskohorten ble 30,7 % klassifisert som lav risiko med en 30-dagersdødelighet på 1,0 % (95 % KI 0,0 til 2,1 %), mot 10,9 % i høyrisikogruppen. Diskriminasjonen målt som AUC var 0,75 (95 % KI 0,69 til 0,80), noe som ikke skilte seg fra den opprinnelige PESI [1].
Ekstern validering fulgte umiddelbart i den uavhengige multinasjonale RIETE-kohorten på 7106 pasienter, der 36,2 % ble klassifisert som lav risiko med 30-dagersdødelighet 1,1 % (95 % KI 0,7 til 1,5 %) mot 8,9 % i høyrisikogruppen [1].
Tolkning i praksis
| sPESI | Risikokategori | 30-dagersdødelighet (poolet) | Klinisk tiltak |
|---|---|---|---|
| 0 | Lav risiko | ca. 1,0 til 1,5 % | Poliklinisk håndtering kan vurderes dersom hjemmeforholdene er gode, det ikke foreligger alvorlig komorbiditet, og sikker oppfølging kan garanteres |
| ≥1 | Forhøyet risiko | ca. 8,9 til 10,7 % | Innleggelse er indisert; vurder ytterligere risikostratifisering med biomarkører og bildediagnostikk av høyre ventrikkels funksjon |
En pasient med null poeng har i metaanalyser en poolet 30-dagersdødelighet på 1,5 % (95 % KI 0,9 til 2,5 %) basert på elleve studier [2]. Dette ligger under den terskelen som er allment akseptert for trygg poliklinisk behandling. Det er likevel viktig at skåren aldri er den eneste faktoren: pasientens sosiale situasjon, smertelindring, evne til å følge behandlingen og tilgang til oppfølging må veies inn.
For pasienter med ett eller flere poeng gir sPESI ingen finere gradering. En pasient med ett poeng og en pasient med fire poeng havner i samme kategori. For å differensiere blant høyrisikopasienter kreves supplerende vurdering, vanligvis med biomarkører (troponin, NT-proBNP) og ekkokardiografi for å påvise høyre ventrikkelbelastning, etter ESCs modell for risikostratifisering [5].
Validering og ytelse
sPESI er validert i flere uavhengige kohorter med samsvarende resultater. I en systematisk oversikt og metaanalyse av Elias og medarbeidere, som inkluderte 71 studier med til sammen 44 298 pasienter, var sPESI sammen med den opprinnelige PESI de mest validerte modellene [2]. Poolet 30-dagersdødelighet i lavrisikogruppen var 1,5 % (95 % KI 0,9 til 2,5 %) og i høyrisikogruppen 10,7 % (95 % KI 8,8 til 12,9 %), basert på elleve studier av sPESI [2].
I en ekstern validering på en nordamerikansk kohort på 807 pasienter ved Hartford Hospital viste sPESI en sensitivitet på 100 % for dødelighet under sykehusoppholdet, med en negativ prediktiv verdi på 100 % [3]. Ingen lavrisikopasienter døde under sykehusoppholdet. C-statistikken for dødelighet under sykehusoppholdet var 0,76 og for 30-dagersdødelighet 0,73 [3]. Spesifisiteten var lav, omkring 27 %, noe som gjenspeiler at instrumentet er konstruert for høy sensitivitet på bekostning av spesifisitet: en betydelig andel pasienter som overlever, klassifiseres likevel som høyrisiko.
I en sammenlignende studie av Venetz og medarbeidere på 15 531 pasienter klassifiserte sPESI 36,8 % som lav risiko, mot 40,9 % for den opprinnelige PESI [4]. Dødeligheten i lavrisikogruppen var 2,7 % for sPESI mot 2,3 % for PESI. Sensitivitet (89 % mot 90 %) og negativ prediktiv verdi (97 % mot 98 %) var sammenlignbare. AUC var derimot signifikant lavere for sPESI: 0,72 (95 % KI 0,71 til 0,74) mot 0,78 (95 % KI 0,77 til 0,79) for PESI (p < 0,001) [4]. Den opprinnelige PESI klassifiserte altså en større andel pasienter som lav risiko og hadde bedre diskriminasjon, men den kliniske nytten av sPESI, målt som evne til å utelukke død, var i praksis likeverdig.
Begrensninger
sPESI gjelder bare pasienter med verifisert akutt lungeemboli og normalt eller bare moderat senket blodtrykk. Pasienter med hemodynamisk ustabilitet (systolisk blodtrykk <90 mmHg eller behov for vasopressor) er per definisjon høyrisiko og skal ikke risikostratifiseres med sPESI; de skal vurderes for reperfusjonsbehandling.
Instrumentet er utledet på pasienter med symptomgivende lungeemboli. Det er ikke validert for tilfeldig oppdaget emboli, det vil si emboli påvist tilfeldig ved bildediagnostikk utført av annen grunn. Denne gruppen har generelt lavere dødelighet, og sPESI kan derfor overestimere risikoen.
Pasienter med aktiv kreft utgjør en egen gruppe. Tidligere kreft er en av variablene, men instrumentet tar ikke hensyn til krefttype, stadium eller pågående cellegiftbehandling, som alle påvirker prognosen markant. I metaanalysen var dødeligheten i lavrisikogruppen for sPESI noe høyere enn for PESI, noe som delvis kan forklares av at kreftpasienter systematisk får ett poeng og derfor sjelden havner i lavrisikogruppen, men de som gjør det til tross for kreftdiagnosen, kan ha en forhøyet risiko som instrumentet ikke fanger opp [2,4].
Den lave spesifisiteten (under 40 % i de fleste valideringsstudiene) innebærer at en stor andel pasienter som ville ha klart poliklinisk behandling, likevel klassifiseres som høyrisiko [3]. Dette er en bevisst avveining i utformingen: instrumentet prioriterer å ikke overse noen pasient som dør, men prisen er at færre pasienter blir aktuelle for poliklinisk håndtering enn det som ville vært mulig med et mer spesifikt instrument.
sPESI gir ingen informasjon om blødningsrisiko, som er sentral for beslutningen om poliklinisk antikoagulasjon. En pasient med sPESI 0, men høy blødningsrisiko bør ikke behandles hjemme på grunnlag av skåren alene.
Kilder
- Jiménez D, Aujesky D, Moores L, m.fl. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–9. PMID: 20696966
- Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M, m.fl. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(4):e010324. PMID: 27130162
- Weeda ER, Kohn CG, Fermann GJ, m.fl. External validation of prognostic rules for early post-pulmonary embolism mortality: assessment of a claims-based and three clinical-based approaches. Thromb J. 2016;14:14. PMID: 26977136
- Venetz C, Jiménez D, Mean M, m.fl. A comparison of the original and simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Thromb Haemost. 2011;106(3):423–8. PMID: 21713328
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J. 2019;54(3):1901647. PMID: 31473594
