YEARS-algoritmen for lungeemboli (LE)

Klinisk bakgrunn

Mistenkt akutt lungeemboli er et av de vanligste diagnostiske problemene i akuttmottaket, og flertallet av pasientene som utredes med CT-lungeangiografi, har ikke emboli. Behovet for en enkel og trygg strategi som reduserer unødvendig bildediagnostikk, er derfor stort. Tradisjonelle algoritmer bygger på Wells-skår eller revidert Genève-skår kombinert med en fast D-dimer-grense på 500 ng/mL FEU, men de fører likevel til at en betydelig andel pasienter henvises til CT-lungeangiografi uten grunn. YEARS-algoritmen ble utviklet for å bøte på dette ved å kombinere tre enkle kliniske kriterier med en differensiert D-dimer-grense: en høyere grense (1000 ng/mL FEU) for pasienter uten noen YEARS-kriterier og den konvensjonelle grensen (500 ng/mL FEU) for pasienter med ett eller flere oppfylte kriterier. Formålet er å maksimere andelen pasienter der lungeemboli trygt kan utelukkes uten bildediagnostikk, uten å gå på akkord med sikkerheten.

Beregning av YEARS-algoritmen

Algoritmen bygger på tre kliniske kriterier som vurderes ved sengekanten:

1. Kliniske tegn på dyp venetrombose (hevelse i ben, asymmetriske smerter)
2. Hemoptyse
3. Lungeemboli er den mest sannsynlige diagnosen (klinisk sannsynlighetsvurdering)

Antallet oppfylte kriterier (0 til 3) kombineres med én enkelt D-dimer-måling etter følgende logikk:

$$\text{Beslutning} = \begin{cases} \text{LE utelukkes hvis } n = 0 \text{ og D-dimer} < 1000 \text{ ng/mL FEU} \ \text{LE utelukkes hvis } n \geq 1 \text{ og D-dimer} < 500 \text{ ng/mL FEU} \ \text{ellers kreves CT-lungeangiografi} \end{cases}$$

der $n$ er antallet oppfylte YEARS-kriterier.

Utledningsstudien (YEARS-studien) var en prospektiv multisenterkohortstudie ved 12 sykehus i Nederland, fra oktober 2013 til juli 2015 [1]. Av 3616 screenede pasienter ble 151 (4 %) ekskludert, og 3465 pasienter ble evaluert. Lungeemboli ble diagnostisert hos 456 pasienter (13 %) ved baseline. Av de 2946 pasientene (85 %) der lungeemboli ble utelukket og som ikke ble behandlet, utviklet 18 pasienter symptomgivende venøs tromboembolisme i løpet av 3-månedersoppfølgingen, tilsvarende en sviktrate på 0,61 % (95 % KI 0,36 til 0,96), hvorav 6 hadde fatal lungeemboli (0,20 %, 95 % KI 0,07 til 0,44). CT-lungeangiografi kunne unngås hos 1651 pasienter (48 %) med YEARS-algoritmen, mot 1174 pasienter (34 %) dersom Wells-skår med fast D-dimer-grense på 500 ng/mL FEU hadde vært brukt, en absolutt forskjell på 14 prosentpoeng (95 % KI 12 til 16) [1].

Tolkning i praksis

Algoritmen fører til ett av to mulige utfall: lungeemboli utelukkes uten bildediagnostikk, eller CT-lungeangiografi utføres. Utfallet styres av kombinasjonen av antall oppfylte kriterier og D-dimer-verdien, som vist i tabellen nedenfor.

Den kliniske nytten ligger først og fremst i gruppen med null oppfylte kriterier. Der gjør den forhøyede D-dimer-grensen på 1000 ng/mL FEU at en betydelig større andel pasienter kan unngå bildediagnostikk enn om en fast grense på 500 ng/mL FEU hadde vært brukt. For pasienter med ett eller flere oppfylte kriterier fungerer algoritmen i praksis som en konvensjonell Wells-basert strategi med 500 ng/mL FEU som terskel.

Et viktig forbehold gjelder pasienter med null YEARS-kriterier og D-dimer mellom 500 og 1000 ng/mL FEU. Disse pasientene utelukkes av algoritmen, men de havner i en sone der en aldersjustert D-dimer-grense ville ha krevd bildediagnostikk. Den eksterne valideringen (se nedenfor) viser at nettopp denne gruppen utgjør en svakhet, og klinikeren bør være ekstra oppmerksom på pasienter der den kliniske mistanken er større enn det de tre YEARS-kriteriene fanger opp, særlig hos eldre.

Validering og ytelse

Ekstern validering hos ikke-gravide. Eddy m.fl. brukte YEARS-algoritmen retrospektivt på 3314 pasienter fra tre tidligere prospektive kohortstudier av polikliniske pasienter med mistenkt lungeemboli [2]. Prevalensen av lungeemboli var 22,1 %, høyere enn i utledningskohorten. Med YEARS-algoritmen kunne lungeemboli utelukkes uten bildediagnostikk hos 1423 pasienter (42,9 %). Av disse hadde 17 pasienter (1,2 %, 95 % KI 0,8 til 1,9) lungeemboli ved baselineundersøkelsen. Samtlige 17 hadde null YEARS-kriterier og D-dimer under 1000 ng/mL FEU, men over sin aldersjusterte D-dimer-grense. Blant de 272 pasientene med null YEARS-kriterier og D-dimer under 1000 ng/mL FEU, men over den aldersjusterte grensen, ble lungeemboli påvist hos 6,3 % (17/272, 95 % KI 3,9 til 9,8) [2]. Dette tyder på at YEARS-algoritmen er trygg samlet sett, men at den kan overse lungeemboli hos eldre pasienter med null kriterier og D-dimer i intervallet mellom den aldersjusterte grensen og 1000 ng/mL FEU.

Kombinasjon med PERC. van der Pol m.fl. evaluerte kombinasjonen av YEARS og PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) hos 1316 fortløpende pasienter [3]. YEARS alene ga en andel på 52 % som ble håndtert uten CT-lungeangiografi, og en 3-måneders sviktrate for VTE på 0,44 % (95 % KI 0,19 til 1,0). Å bruke PERC før YEARS hos alle pasienter ville ha gitt en sviktrate på 1,42 % (95 % KI 0,87 til 2,3), en økning på 0,98 prosentpoeng sammenlignet med YEARS alene. Forfatterne konkluderte med at kombinasjonen ga en beskjeden gevinst i effektivitet for pasienter uten YEARS-kriterier, men en uakseptabelt høy sviktrate for pasienter med ett eller flere kriterier [3].

Gravide pasienter. Langlois m.fl. analyserte data fra CT-PE-pregnancy-studien og fant at YEARS-algoritmen kunne ha utelukket lungeemboli hos 77 av 371 gravide kvinner (21 %) uten CT-lungeangiografi, med en sviktrate på 0/77 (95 % KI 0,0 til 3,9) [4]. En amerikansk retrospektiv studie av 74 gravide pasienter bekreftet dette: 35 pasienter med null YEARS-kriterier og D-dimer under 1000 ng/mL FEU kunne ha unngått bildediagnostikk, og ingen av pasientene som ikke fikk CT-lungeangiografi, ble diagnostisert med VTE ved 30 dagers oppfølging [5]. En graviditetstilpasset versjon av algoritmen, der bilateral kompresjonsultralyd av bena legges til for pasienter som ikke oppfyller utelukkelseskriteriene, er validert i den prospektive ARTEMIS-studien og anbefales i ESCs retningslinjer fra 2019 for gravide med mistenkt lungeemboli [6].

Sammenligning med nyere prediksjonsmodeller. En metaanalyse på individuelle pasientdata av van Es m.fl., som omfattet 28 305 pasienter fra 16 studier, utviklet en ny prediksjonsmodell for lungeemboli som inkluderer alder, kjønn, tidligere VTE, nylig gjennomgått kirurgi eller immobilisering, hemoptyse, kreft, kliniske tegn på DVT, inneliggende pasient og D-dimer med et interaksjonsledd mellom alder og D-dimer [7]. Modellen oppnådde en poolet c-statistikk på 0,87 (95 % KI 0,85 til 0,89) med god kalibrering (O:E-forhold 0,99). Sammenlignet med Wells-skår kombinert med aldersjustert D-dimer (c-statistikk 0,73, 95 % KI 0,70 til 0,75) eller med strukturert klinisk sannsynlighetsvurdering (c-statistikk 0,79, 95 % KI 0,76 til 0,81) presterte den nye modellen bedre [7]. Denne modellen er imidlertid ennå ikke innført i klinisk rutine og krever en prospektiv håndteringsstudie før den kan erstatte YEARS eller Wells i praksis.

Begrensninger

YEARS-algoritmen er validert for voksne med klinisk mistanke om akutt lungeemboli i akuttmottak og poliklinikk. Den er ikke systematisk evaluert for inneliggende pasienter med annen samtidig alvorlig sykdom, der D-dimer ofte er forhøyet av andre grunner, og der prevalensen av lungeemboli skiller seg fra utledningskohorten.

Det subjektive kriteriet "lungeemboli er den mest sannsynlige diagnosen" er vanskelig å standardisere og varierer med legens erfaring. I utledningsstudien ble samtlige pasienter vurdert av erfarne klinikere ved universitets- og sentralsykehus i Nederland, noe som kan ha bidratt til en mer konsistent vurdering enn det som oppnås i vanlig klinisk praksis.

Den største risikoen ved bruk gjelder pasienter med null YEARS-kriterier og D-dimer mellom den aldersjusterte grensen og 1000 ng/mL FEU. Den eksterne valideringen viste at 6,3 % av disse pasientene hadde lungeemboli [2]. Klinikeren bør derfor vurdere aldersjustert D-dimer-tolkning som et supplement i denne gruppen, særlig hos eldre pasienter, og ikke stole blindt på den høyere 1000-grensen dersom det kliniske bildet er bekymringsfullt.

Algoritmen gjelder ikke for gravide pasienter i sin opprinnelige form. En graviditetstilpasset versjon, med tillegg av ultralyd av bena for pasienter som går videre til bildediagnostikk, er validert separat og bør brukes i stedet [4, 5, 6].

Kilder

1. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, m.fl. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017;390(10091):289-297. PMID: 28549662
2. Eddy M, Robert-Ebadi H, Richardson L, m.fl. External validation of the YEARS diagnostic algorithm for suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2020;18(12):3289-3295. PMID: 32869501
3. van der Pol LM, van der Hulle T, Mairuhu ATA, m.fl. Combination of Pulmonary Embolism Rule-out Criteria and YEARS Algorithm in a European Cohort of Patients with Suspected Pulmonary Embolism. Thromb Haemost. 2018;118(3):547-552. PMID: 29390226
4. Langlois E, Cusson-Dufour C, Moumneh T, m.fl. Could the YEARS algorithm be used to exclude pulmonary embolism during pregnancy? Data from the CT-PE-pregnancy study. J Thromb Haemost. 2019;17(8):1329-1334. PMID: 31108013
5. Mileto A, Rossi G, Krouse B, m.fl. Pregnancy-adapted YEARS Algorithm: A Retrospective Analysis. West J Emerg Med. 2024;25(1):136-143. PMID: 38205996
6. Konstantinides S, Meyer G. Management of acute pulmonary embolism 2019: what is new in the updated European guidelines? Intern Emerg Med. 2020;15(6):957-966. PMID: 32458205
7. van Es N, Takada T, Kraaijpoel N, m.fl. Diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prediction model based on a patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2023;44(32):3073-3081. PMID: 37452732