Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)

Klinisk bakgrunn

Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) ble utviklet for å objektivisere en risikovurdering som ellers bygger på klinisk intuisjon: hvilke pasienter med verifisert akutt lungeemboli har så lav 30-dagersdødelighet at sykehusbehandling ikke er nødvendig, og hvilke krever innleggelse eller til og med intensivert behandling? Instrumentet er ikke et diagnostisk verktøy, men en prognostisk risikostratifisering som brukes når diagnosen allerede er stilt. Beslutningen er klinisk viktig, ettersom flertallet av pasientene med lungeemboli er hemodynamisk stabile, og en betydelig andel av dem kan håndteres poliklinisk dersom risikoen for tidlig død og komplikasjoner er tilstrekkelig lav.

Beregning av Pulmonary Embolism Severity Index

PESI er en additiv poengmodell der pasientens alder i hele år utgjør grunnpoengsummen, hvorpå ytterligere ti binære variabler legges til med ulik vekt:

$$\text{PESI} = \text{alder} + 10 \times [\text{mann}] + 30 \times [\text{tidligere kreft}] + 10 \times [\text{tidligere hjertesvikt}] + 10 \times [\text{kronisk lungesykdom}] + 20 \times [\text{HF} \geq 110] + 30 \times [\text{SBT} < 100] + 20 \times [\text{RF} \geq 30] + 20 \times [\text{temp} < 36] + 60 \times [\text{påvirket mental status}] + 20 \times [\text{SpO}_2 < 90]$$

Utledningskohorten besto av 15 531 inneliggende pasienter med lungeemboli utskrevet fra 186 sykehus i Pennsylvania, USA, fordelt på en utledningsgruppe (67 %) og en intern valideringsgruppe (33 %) [1]. Primært utfall var 30-dagersdødelighet. Modellen ble utledet med logistisk regresjon og stratifiserer pasientene i fem alvorlighetsklasser. En ekstern validering ble utført på 221 inneliggende pasienter fra Sveits og Frankrike [1].

De fem klassene og 30-dagersdødeligheten deres på tvers av utlednings- og valideringskohortene:

I utledningsstudien var andelen dødsfall under sykehusoppholdet og ikke-dødelige komplikasjoner samlet ≤1,1 % i klasse I og ≤1,9 % i klasse II [1].

Tolkning i praksis

Skårens viktigste kliniske verdi ligger i å identifisere pasienter i klasse I og II, der dødeligheten og komplikasjonsrisikoen er så lav at poliklinisk behandling kan vurderes. For pasienter i klasse I (≤65 poeng) er 30-dagersdødeligheten høyst 1,6 % og den kombinerte risikoen for død og ikke-dødelige komplikasjoner under 1,2 %. Disse pasientene er primære kandidater for hjemmebehandling, forutsatt at adekvat antikoagulasjon kan sikres, at pasienten har tilgang til oppfølging, og at ingen andre forhold (smerter, sosiale omstendigheter, blødningsrisiko) taler mot.

Klasse II (66 til 85 poeng) har noe høyere dødelighet (opptil 3,5 %), men fortsatt lav komplikasjonsfrekvens. Her kan poliklinisk behandling være aktuelt for utvalgte pasienter, men beslutningen krever individuell vurdering. Mange klinikere velger kort observasjon i sykehus for denne gruppen.

Klasse III til V bør håndteres inneliggende. For klasse III og IV gjelder vanlig sengepost eller overvåkingsavdeling avhengig av hemodynamisk status, mens klasse V (>125 poeng) har en dødelighet på opptil 24,5 % og bør vurderes for intensivbehandling og eventuell eskalering av behandlingen, inkludert vurdering av trombolyse ved hemodynamisk ustabilitet.

Validering og ytelse

I en systematisk oversikt og metaanalyse av prognostiske modeller ved akutt lungeemboli, som omfattet 71 studier og 44 298 pasienter, var PESI den mest validerte modellen [2]. Samlet 30-dagersdødelighet basert på ni valideringsstudier var 2,3 % (95 % KI 1,7 til 2,9) i lavrisikogruppen og 11,4 % (95 % KI 9,9 til 13,1) i høyrisikogruppen [2]. Oversikten slo fast at PESI også har vist klinisk nytte i en implementeringsstudie, det vil si en studie der modellen faktisk ble brukt til å styre håndteringen [2].

En forenklet versjon, sPESI, ble utviklet senere med seks variabler og like poeng (1 per variabel) i stedet for 11 med ulik vekt. I en systematisk oversikt som sammenlignet sPESI og Hestia-kriteriene på tre studier med til sammen 1 608 pasienter, hadde sPESI en sensitivitet på 0,972 (95 % KI 0,917 til 0,991) og en negativ prediktiv verdi mellom 99,0 og 99,4 % for 30-dagersdødelighet [3]. Spesifisiteten var derimot lav, 0,269 (95 % KI 0,209 til 0,338), noe som innebærer at sPESI klassifiserer mange pasienter som høyrisiko selv om de i realiteten overlever [3]. Dette er en vesentlig forskjell fra original-PESI, der den finere poengsettingen gir bedre diskriminasjon over hele risikoskalaen.

I en sammenligning med ESC-algoritmen for risikostratifisering fra 2019, undersøkt på 419 normotensive pasienter ≥65 år, plasserte ESC-algoritmen flere pasienter i høyere risikogrupper enn PESI, uten å forbedre prediksjonen av korttidsutfall [4]. PESI beholdt der en sterkere diskriminerende evne for 30-dagersdødelighet enn ESC-algoritmen, selv om forskjellen ikke nådde statistisk signifikans [4].

Begrensninger

PESI gjelder pasienter med verifisert akutt lungeemboli. Det er ikke et verktøy for å vurdere sannsynligheten for lungeemboli hos en pasient med mistenkt diagnose, og det skal ikke brukes før diagnosen er bekreftet.

Modellen ble utledet på inneliggende pasienter i Pennsylvania, en populasjon som kan skille seg fra moderne europeiske kohorter når det gjelder aldersfordeling, komorbiditet og behandlingspraksis. Den eksterne valideringen i originalstudien omfattet bare 221 pasienter fra Sveits og Frankrike, en relativt liten kohort [1].

PESI tar ikke hensyn til høyre ventrikkels funksjon eller biomarkører (troponin, NT-proBNP), som står sentralt i ESCs risikostratifisering fra 2019. En pasient med lav PESI, men med påvist høyre ventrikkelbelastning kan ha en forhøyet risiko som skåren ikke fanger opp. I klinisk praksis suppleres PESI derfor ofte med bildediagnostikk (ekkokardiografi eller CT-angiografi for vurdering av høyre ventrikkel) og biomarkører, særlig for pasienter i grenselandet mellom lav og intermediær risiko.

Instrumentet fanger heller ikke blødningsrisikoen, som er avgjørende for om poliklinisk behandling er trygt. En pasient med lav PESI, men høy blødningsrisiko (for eksempel nylig gjennomgått kirurgi, trombocytopeni eller aktiv gastrointestinal blødning) bør ikke skrives ut uansett skår.

Alder utgjør en stor del av skåren, noe som innebærer at eldre pasienter automatisk havner i høyere klasser selv uten andre risikofaktorer. Dette kan føre til at spreke eldre pasienter overbehandles med innleggelse, og at unge pasienter med objektivt alvorlig emboli undervurderes dersom de ikke har komorbiditet.

Kilder

1. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA m.fl. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(8):1041 til 6. PMID: 16020800
2. Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M m.fl. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2016;6(4):e010324. PMID: 27130162
3. Palas M, Silva BV, Jorge C m.fl. The accuracy of Hestia and simplified PESI to predict the prognosis in pulmonary embolism: systematic review with meta-analysis. TH Open 2022;6(4):e347 til e353. PMID: 36452203
4. Moor J, Baumgartner C, Méan M m.fl. Validation of the 2019 European Society of Cardiology risk stratification algorithm for pulmonary embolism in normotensive elderly patients. Thromb Haemost 2021;121(12):1660 til 1667. PMID: 33823559