Kostbehandling ved diabetes type 2: prinsipper og evidens

Sammendrag

Kostbehandling er en integrert del av behandlingen ved diabetes type 2 og skal individualiseres ut fra vektmål, glukosekontroll, kardiovaskulær og renal risiko, komorbiditet, legemidler, matpreferanser, kultur og økonomi. Det finnes ingen fordeling av karbohydrater, fett og protein som er optimal for alle. Felles suksessfaktorer er et energiinntak som understøtter vektmålet, rikelig med grønnsaker, belgvekster, fullkorn, nøtter og andre fiberrike matvarer, umettet fremfor mettet fett samt begrensning av sukkersøtede drikker, raffinerte kornprodukter, charkuterivarer og annen næringsfattig ultraprosessert mat [1,2].

Ved overvekt eller fedme er vektreduksjon den viktigste kostrelaterte mekanismen for bedre glukosekontroll. Allerede 5 til 10 prosent vektreduksjon kan senke HbA1c og redusere legemiddelbehovet. Ved relativt nyoppdaget diabetes type 2 kan minst 10 til 15 prosent vektreduksjon gi remisjon hos en betydelig andel. Sterkest evidens for remisjon finnes for strukturerte programmer med initial total kosterstatning på omkring 800 til 850 kcal per dag, etterfulgt av gradvis gjeninnføring av vanlig mat og langvarig støtte for vektstabilitet. Remisjon er imidlertid ikke helbredelse, og tilbakefall er vanlig.

Middelhavskost, moderat karbohydratredusert kost, kost med lav glykemisk indeks, vegetarisk eller vegansk kost og DASH-kost er alle mulige alternativer. Forskjellene mellom kostmønstre er vanligvis mindre enn forskjellene i etterlevelse og oppnådd vektreduksjon. Svært karbohydratredusert eller ketogen kost kan gi rask bedring av glukose og triglyserider, men krever legemiddelgjennomgang og bør ikke kombineres med SGLT2-hemmere på grunn av risikoen for ketoacidose. Intermitterende faste har ikke vist bedre glukosekontroll enn kontinuerlig energirestriksjon.

Alle pasienter bør tilbys kvalifisert kostbehandling, helst av klinisk ernæringsfysiolog med diabeteskompetanse. Effekten bør følges med vekt, midjemål, HbA1c, blodtrykk, lipider, nyrefunksjon, hypoglykemier, legemiddelbehov og gjennomførbarhet. Behandlingen skal revurderes dersom den ikke gir målbar effekt innen 3 til 6 måneder.

Kliniske mål og utgangspunkt

Kostbehandling ved diabetes type 2 har flere parallelle mål:

• bedre glukosekontrollen uten uakseptabel hypoglykemi
• oppnå vektreduksjon ved overvekt eller fedme, alternativt forebygge ytterligere vektøkning
• redusere kardiovaskulær og renal risiko
• sikre adekvat inntak av protein, essensielle fettsyrer, vitaminer, mineraler og kostfiber
• redusere behandlingsbyrden og, når det er mulig, legemiddelbehovet
• bevare muskelmasse, fysisk funksjon, matglede og livskvalitet
• etablere et kostmønster som pasienten kan opprettholde

Kvalifisert individuell kostbehandling gir bedre resultater enn generelle kostråd alene. I en metaanalyse av fem randomiserte studier med 912 deltakere ga behandling ledet av klinisk ernæringsfysiolog etter 6 til 12 måneder i gjennomsnitt 0,45 prosentpoeng lavere HbA1c, 2,1 kg lavere vekt og 0,17 mmol/l lavere LDL-kolesterol enn kostråd fra annet helsepersonell [3]. Effekten varierer med utgangsnivå, intensitet og etterlevelse. Størst HbA1c-reduksjon ses vanligvis ved høy initial HbA1c og nyoppdaget diabetes.

Det er ikke grunnlag for at alle pasienter skal forordnes samme andel karbohydrater, fett og protein. I en nettverksmetaanalyse av 73 randomiserte studier bedret flere kostmønstre vekt og HbA1c etter seks måneder sammenlignet med vanlig kost, men det var ikke mulig å fastslå et generelt optimalt kostmønster. Effektene var mindre tydelige etter tolv måneder [4]. Valget bør derfor styres av pasientens mål, tidligere erfaringer, sult og metthet, metabolske profil, komorbiditet og mulighet til å følge opplegget.

Innledende vurdering

Kostbehandling bør innledes med en strukturert vurdering, ikke med en standardisert meny. Følgende bør kartlegges:

Hos eldre, skrøpelige pasienter eller personer med utilsiktet vekttap kan ytterligere energirestriksjon være uhensiktsmessig. Prioriter da tilstrekkelig energiinntak, protein, fysisk funksjon og minst mulig hypoglykemi. En lav KMI utelukker ikke diabetes type 2, men bør føre til revurdering av diabetestype og leting etter annen sykdom dersom vekttapet er uforklart.

Vektbehandling og energiunderskudd

Vektreduksjon som behandlingsmål

Ved overvekt eller fedme bedrer et varig energiunderskudd insulinfølsomheten i lever og muskulatur og reduserer ektopisk fett. HbA1c-bedringen er sterkt relatert til oppnådd vektreduksjon, uavhengig av om energiunderskuddet oppnås gjennom redusert fettinntak, redusert karbohydratinntak, porsjonskontroll, måltidserstatning eller annen strategi.

Praktiske målnivåer er:

• minst 5 prosent vektreduksjon for klinisk meningsfull bedring av glukose, blodtrykk og triglyserider
• 7 til 10 prosent dersom målet er tydelig metabolsk bedring og redusert legemiddelbehov
• minst 10 til 15 prosent ved forsøk på remisjon hos egnede, selekterte pasienter med relativt kort diabetesvarighet

Et energiunderskudd på omtrent 500 til 750 kcal per dag brukes ofte ved konvensjonell vektreduksjon, men det faktiske behovet varierer. Kaloritelling er et hjelpemiddel, ikke et krav. Porsjonsstyring, tallerkenmodellen, begrensning av energirike drikker og snacks samt måltidserstatning kan gi tilsvarende underskudd.

I Look AHEAD ble 5 145 personer med diabetes type 2 og overvekt eller fedme randomisert til intensiv livsstilsbehandling eller diabetesopplæring. Intervensjonen ga 8,6 prosent vektreduksjon etter ett år og 6,0 prosent ved studieslutt, sammenlignet med henholdsvis 0,7 og 3,5 prosent i kontrollgruppen. HbA1c, fysisk kapasitet og flere risikofaktorer ble bedret, men det primære sammensatte kardiovaskulære endepunktet ble ikke redusert etter median 9,6 år, hasardratio 0,95, 95 prosent konfidensintervall 0,83 til 1,09 [5]. Kostbehandling skal derfor ikke fremstilles som en erstatning for evidensbasert behandling av blodtrykk, lipider, nyresykdom eller etablert hjerte- og karsykdom.

Lavenergikost og total kosterstatning

En systematisk oversikt fant at svært lavt energiinntak på omkring 400 til 500 kcal per dag i 8 til 12 uker ga ca. 6,6 kg større vektreduksjon enn kost på 1 000 til 1 500 kcal per dag. Delvis måltidserstatning ga ca. 2,4 kg større vektreduksjon enn konvensjonell lavenergikost i løpet av 12 til 52 uker [6]. De største og best dokumenterte remisjonseffektene er oppnådd med ernæringsmessig fullverdige formulaprodukter på omkring 800 til 850 kcal per dag.

I DiRECT inngikk personer 20 til 65 år med diabetes type 2 i høyst seks år, KMI 27 til 45 kg/m² og uten insulinbehandling. Intervensjonen omfattet seponering av glukose- og blodtrykkssenkende legemidler etter studieprotokoll, total kosterstatning med 825 til 853 kcal per dag i 3 til 5 måneder, gjeninnføring av vanlig mat og strukturert støtte. Etter ett år var 46 prosent i remisjon, sammenlignet med 4 prosent i kontrollgruppen. Remisjon ble oppnådd hos 7 prosent ved mindre enn 5 kg vektreduksjon, 34 prosent ved 5 til 10 kg, 57 prosent ved 10 til 15 kg og 86 prosent ved minst 15 kg vektreduksjon [7].

Etter to år var 36 prosent i intervensjonsgruppen fortsatt i remisjon, sammenlignet med 3 prosent i kontrollgruppen. Blant dem som opprettholdt minst 10 kg vektreduksjon, var 64 prosent i remisjon [8]. Ved fem år var 13 prosent av deltakerne i forlengelsesprogrammet i remisjon på undersøkelsestidspunktet. Bare 26 prosent av dem som var i remisjon etter to år, var fortsatt i remisjon etter fem år, noe som viser betydningen av vektstabilitet og fortsatt støtte [9].

Lignende resultater er rapportert i DIADEM-I hos yngre personer fra Midtøsten og Nord-Afrika med diabetesvarighet på høyst tre år. Etter ett år var vektreduksjonen ca. 12 kg i intervensjonsgruppen og 4 kg i kontrollgruppen. Remisjon ble oppnådd hos henholdsvis 61 og 12 prosent [10].

Svært lavt energiinntak skal betraktes som medisinsk behandling. Det krever en plan for legemidler, blodtrykk, elektrolytter, væske, obstipasjon, symptomer på gallestein, muskelbevarende aktivitet og overgang til vanlig mat. I svensk praksis kan tilgangen til organiserte remisjonsprogrammer og subsidierte formulaprodukter variere.

Remisjon

Remisjon defineres som HbA1c under 48 mmol/mol, tilsvarende 6,5 prosent, i minst tre måneder uten glukosesenkende legemidler. Dersom HbA1c er upålitelig, kan fastende glukose under 7,0 mmol/l eller et tilsvarende mål fra kontinuerlig glukosemåling brukes [11].

Remisjon skal ikke kalles helbredelse. Den underliggende tilbøyeligheten til insulinresistens og betacelledysfunksjon består, og hyperglykemien kommer ofte tilbake ved vektøkning, sykdom eller fortsatt tap av betacellefunksjon. Legemidler med hjerte- eller nyrebeskyttende indikasjon kan måtte fortsette også ved normal HbA1c. Dersom et glukosesenkende legemiddel fortsettes av en slik grunn, kan legemiddeluavhengig remisjon formelt ikke fastslås.

Pasienter i remisjon skal følges minst årlig med HbA1c. Screening for retinopati, nyresykdom, nevropati, fotproblemer og kardiovaskulære risikofaktorer skal fortsette, fordi tidligere hyperglykemi fortsatt kan påvirke komplikasjonsrisikoen [11].

Karbohydrater

Mengde og kvalitet

Karbohydrater er det makronæringsstoffet som har størst direkte betydning for postprandial glukosestigning, men det betyr ikke at alle karbohydratrike matvarer har samme effekt. Belgvekster, hele korn, grovt brød, grønnsaker, bær og hel frukt skiller seg vesentlig fra brus, juice, loff, godteri og raffinerte frokostprodukter.

Det finnes ingen obligatorisk minste karbohydratandel for personer med diabetes type 2 og ikke noe enkelt optimalt nivå. I praksis kan et redusert inntak være verdifullt når pasienten spiser og drikker store mengder sukker, raffinert stivelse eller svært store porsjoner ris, pasta, brød eller poteter. Restriksjonen bør i første rekke rettes mot de mest raffinerte kildene, ikke mot fiberrike matvarer med dokumenterte helsegevinster.

Kostfiber

Et rimelig behandlingsmål er omkring 35 g kostfiber per dag, alternativt en økning på minst 15 g per dag fra et lavt utgangsnivå. I en systematisk oversikt med 42 intervensjonsstudier ga høyere fiberinntak i gjennomsnitt 2 mmol/mol lavere HbA1c, 0,56 mmol/l lavere fastende glukose, 0,17 mmol/l lavere LDL-kolesterol og 0,56 kg lavere kroppsvekt. Kohortdata tydet på lavere mortalitet ved omkring 35 sammenlignet med 19 g fiber per dag, men mortalitetsresultatet bygger på observasjonsdata [12].

Gode fiberkilder er:

• belgvekster, for eksempel bønner, linser, erter og kikerter
• fullkornsbrød, havre, bygg, rug og hele korn
• grønnsaker, rotgrønnsaker, bær og hel frukt
• nøtter og frø

Øk fiberinntaket gradvis og sørg for tilstrekkelig væskeinntak. Rask økning kan gi gassdannelse, oppblåsthet og diaré. Ved gastroparese, striktur i mage-tarm-kanalen eller uttalte gastrointestinale symptomer må rådene tilpasses.

Glykemisk indeks og glykemisk belastning

Glykemisk indeks (GI) beskriver glukosestigningen etter en standardisert mengde tilgjengelige karbohydrater. Lav GI er høyst 55, middels GI 56 til 69 og høy GI minst 70. Glykemisk belastning tar også hensyn til mengden karbohydrater i porsjonen.

En metaanalyse av 29 randomiserte sammenligninger med 1 617 deltakere fant at kost med lavere GI eller glykemisk belastning reduserte HbA1c med 0,31 prosentpoeng, fastende glukose med 0,36 mmol/l og LDL-kolesterol med 0,17 mmol/l sammenlignet med kost med høyere GI eller belastning [13]. Effekten er moderat, og GI bør ikke brukes isolert. Porsjonsstørrelse, fiber, tilberedningsgrad, måltidets fett- og proteininnhold samt individuell glukoserespons påvirker resultatet.

Praktiske bytter er for eksempel:

Sukker, frukt og drikke

Sukkersøtede drikker gir raskt absorberte karbohydrater, lav metthet og lett et energioverskudd. De bør normalt erstattes med vann, mineralvann, kaffe eller te uten sukker. En metaanalyse viste at fruktoseholdig sukker ikke forverret glukosekontrollen når det erstattet annen energi, mens sukkersøtede drikker og fruktjuice som tilførte ekstra energi, forverret enkelte glukoserelaterte utfall. Hel frukt var ikke skadelig og bidro i enkelte analyser til bedre HbA1c [14].

Pasienten trenger derfor ikke generelt å unngå frukt. En normal porsjon hel frukt kan inngå, mens store mengder juice, smoothie og tørket frukt gir mer konsentrerte karbohydrater og mindre metthet. Sukkerfrie drikker kan brukes som et overgangsalternativ til sukkersøtede drikker, men vann er førstevalget.

Fett og protein

Fettkvalitet

Fettandelen kan variere, men fettkvaliteten bør prioriteres. Umettet fett fra olivenolje, rapsolje, nøtter, frø, avokado og fisk bør erstatte en del av det mettede fettet fra smør, fetere kjøtt, charkuterivarer, kokosfett og energitette bakervarer. Industrielt transfett bør minimeres.

Ved uttalt karbohydratrestriksjon er det risiko for at karbohydrater erstattes med store mengder smør, fløte, ost og bearbeidet kjøtt. Følg da LDL-kolesterol og apolipoprotein B (apoB). En bedring av HbA1c eller triglyserider kompenserer ikke automatisk for en kraftig økning av aterogene lipoproteiner.

Protein

For pasienter uten avansert nyresykdom er det ikke grunnlag for en spesiell generell proteinandel. Protein kan bedre metthet og bidra til å bevare muskelmasse under vektreduksjon. Fordel gjerne proteinet over dagens måltider og kombiner kostbehandlingen med styrketrening.

Prioriter fisk, belgvekster, nøtter, frø, egg, magre eller middels fete usøtede meieriprodukter og ubearbeidet kjøtt. Begrens charkuterivarer og store mengder rødt kjøtt. Ved kronisk nyresykdom skal proteininntaket individualiseres etter nyrefunksjon, albuminuri, ernæringsstatus og eventuell dialyse. Uttalt proteinrestriksjon skal ikke forordnes rutinemessig, særlig ikke til eldre eller skrøpelige pasienter.

Valg av kostmønster

Middelhavskost

Middelhavskost vektlegger grønnsaker, belgvekster, fullkorn, nøtter, frukt, fisk og olivenolje, med mindre mengder rødt og bearbeidet kjøtt, søtsaker og raffinerte kornprodukter. Den er et godt dokumentert førstevalg ved høy kardiovaskulær risiko.

I en analyse av 3 230 deltakere med diabetes type 2 i PREDIMED var middelhavskost supplert med ekstra jomfruolivenolje assosiert med lavere behov for å starte glukosesenkende legemidler enn fettredusert kontrollkost, hasardratio 0,78, 95 prosent konfidensintervall 0,62 til 0,98. Insulinoppstart ble ikke signifikant påvirket [15].

Vegetarisk og vegansk kost

En godt planlagt vegetarisk eller vegansk kost kan gi et høyt inntak av fiber og umettet fett samt lavt inntak av mettet fett. I en metaanalyse av sju randomiserte studier reduserte vegetarisk eller vegansk kost HbA1c med 0,40 prosentpoeng og KMI med 0,96 kg/m² sammenlignet med ikke-vegetarisk kost [16].

Kvaliteten er avgjørende. En kost med belgvekster, fullkorn, grønnsaker, nøtter og frø er metabolsk annerledes enn en vegansk kost dominert av pommes frites, loff, søtsaker og sukkersøtede drikker. Ved vegansk kost må tilførsel av vitamin B12 sikres. Også jern, kalsium, jod, vitamin D, omega-3-fettsyrer og protein kan trenge oppmerksomhet.

DASH-kost

DASH-kost (Dietary Approaches to Stop Hypertension) vektlegger frukt, grønnsaker, fullkorn, belgvekster, nøtter og magrere meieriprodukter samt begrenser salt, søtsaker, sukkersøtede drikker og rødt eller bearbeidet kjøtt. Den er særlig egnet ved samtidig hypertensjon.

En paraplyoversikt fant en gjennomsnittlig reduksjon i systolisk blodtrykk på 5,2 mmHg, diastolisk blodtrykk på 2,6 mmHg og kroppsvekt på 1,42 kg. HbA1c-resultatet tydet på reduksjon, men bygde bare på to små studier og hadde lav sikkerhet [17].

Intermitterende faste

Intermitterende faste omfatter blant annet tidsbegrenset spising, annenhver-dag-faste og kraftig energirestriksjon én eller to dager per uke. En metaanalyse av sju studier fant ca. 1,9 kg større vektreduksjon enn med kontrollkost, men ingen ytterligere HbA1c-reduksjon, med en forskjell på 0,11 prosentpoeng [18]. En annen metaanalyse fant heller ingen signifikant forskjell i HbA1c eller fastende glukose sammenlignet med kontinuerlig kostbehandling.

Intermitterende faste kan tilbys dersom den passer inn i pasientens hverdag og fører til et bærekraftig energiunderskudd, men den har ingen unik glukosesenkende effekt. Den er uegnet ved graviditet, aktiv spiseforstyrrelse, uttalt skrøpelighet eller når sikker legemiddeljustering ikke kan organiseres.

Karbohydratredusert og ketogen kost

Definisjonene varierer. Følgende nivåer brukes ofte i studier:

Lavkarbokost kan gi bedre HbA1c og mindre legemiddelbehov de første 3 til 6 månedene, men forskjellen mot andre kostmønstre avtar ofte ved 12 måneder. Den gir ikke sikkert større langsiktig vektreduksjon enn fettredusert eller mer karbohydratrik kost [6]. En nettverksmetaanalyse fant lovende glukoseeffekter av ketogen kost, men sikkerheten i de fleste sammenligningene var lav til moderat, og resultatene var sterkt knyttet til vektreduksjon [19].

Svært karbohydratredusert kost bør unngås sammen med SGLT2-hemmere. Redusert energitilførsel og ketogen kost er identifisert som utløsende faktorer for langvarig eller residiverende ketoacidose ved SGLT2-behandling [20]. Vær også forsiktig ved insulinmangel, tidligere ketoacidose, dehydrering, akutt sykdom, høyt alkoholforbruk, graviditet, avansert nyre- eller leversykdom og mistanke om annen diabetestype.

Samlet sammenligning

Praktisk håndtering

Et enkelt grunnbudskap kan være:

1. Fyll omtrent halve tallerkenen med grønnsaker.
2. Velg en tydelig proteinkilde til hvert hovedmåltid.
3. Tilpass mengden poteter, ris, pasta, brød eller andre karbohydratkilder etter glukoserespons, aktivitet og vektmål.
4. Velg hovedsakelig fullkorn og belgvekster.
5. Erstatt sukkersøtede drikker med vann.
6. Begrens godteri, bakervarer, snacks, charkuterivarer og annen energitett mat.
7. Bruk umettet fett i moderate mengder.
8. Planlegg oppfølging før behandlingen starter.

flowchart TD
A["Kartlegg vekt, HbA1c,<br>spisemønster og legemidler"] --> B["Formuler et målbart mål"]
B --> C["Overvekt eller fedme<br>med mål om vektreduksjon"]
B --> D["Vektreduksjon ikke ønsket<br>eller hensiktsmessig"]
C --> E["Velg bærekraftig energiunderskudd<br>og kostmønster"]
C --> F["Tidlig diabetes og<br>mål om remisjon"]
F --> G["Vurder strukturert<br>total kosterstatning"]
D --> H["Fokuser på karbohydratkvalitet,<br>fiber og fettkvalitet"]
E --> I["Gjennomgå insulin, sulfonylurea<br>og SGLT2-hemmere"]
G --> I
H --> I
I --> J["Følg vekt, HbA1c, blodtrykk,<br>lipider og hypoglykemier"]
J -->|"Målet nås"| K["Planlegg langsiktig støtte<br>og vektstabilitet"]
J -->|"Målet nås ikke"| L["Vurder etterlevelse, hindringer,<br>legemidler og alternativer"]

Legemidler og sikkerhet

Kostendringer kan senke glukose i løpet av dager, lenge før HbA1c har rukket å endre seg. Dette gjelder særlig total kosterstatning, faste og kraftig karbohydratrestriksjon.

• Insulin og sulfonylurea kan måtte reduseres allerede når behandlingen starter. Pasienten skal få instruksjoner om glukosemåling og behandling av hypoglykemi.
• Metformin, DPP-4-hemmere og GLP-1-reseptoragonister gir vanligvis ikke hypoglykemi i monoterapi, men gastrointestinale symptomer og lav appetitt kan begrense energi- og proteininntaket.
• SGLT2-hemmere skal ikke kombineres med ketogen kost og må håndteres særskilt ved faste, akutt sykdom, dehydrering eller svært lavt energiinntak.
• Blodtrykkssenkende legemidler og diuretika kan måtte reduseres ved rask vektreduksjon, særlig ved ortostatisme.
• Ved raskt fallende glukose og eksisterende moderat eller alvorlig retinopati bør øyestatus følges, fordi rask metabolsk bedring i enkelte situasjoner kan gi forbigående forverring av retinopatien [11].

Enkeltstående doseendringer må baseres på aktuelt glukosemønster, nyrefunksjon, legemidlets virketid og lokale behandlingsrutiner. Generelle prosentsatser for dosereduksjon bør ikke brukes uten klinisk vurdering.

Alkohol, kosttilskudd og spesialprodukter

Alkohol tilfører energi og kan vanskeliggjøre vektreduksjon. Ved behandling med insulin eller sulfonylurea kan alkohol gi forsinket hypoglykemi, særlig uten samtidig matinntak. Høyt forbruk kan også forverre hypertriglyseridemi, blodtrykk, leversteatose og nevropati. Alkohol skal ikke anbefales med det formål å bedre hjerte- og karhelsen.

Vitamin-, mineral- eller urtetilskudd har ingen etablert generell rolle for glukosekontroll. Behandle dokumentert eller sannsynlig mangel, for eksempel vitamin B12-mangel ved langvarig metforminbehandling eller vegansk kost, vitamin D-mangel, jernmangel eller annen spesifikk mangel. Kanel, krom og andre markedsførte diabetespreparater bør ikke erstatte kost, legemidler eller risikofaktorbehandling.

Produkter merket for diabetikere trengs sjelden. De kan være energirike, og sukkeralkoholer kan gi gastrointestinale symptomer. Næringsdeklarasjonens totale mengde karbohydrater, fiber, energi og mettet fett er mer relevant enn betegnelsen «sukkerfri».

Oppfølging

Kostbehandling er en prosess med tilbakemelding, ikke et engangsråd. En innledende serie på minst 3 til 6 konsultasjoner i løpet av de første seks månedene, etterfulgt av individuelt tilpasset støtte, er brukt i effektive programmer. Intervensjoner ledet av klinisk ernæringsfysiolog har rapportert HbA1c-reduksjoner på 0,3 til 2,0 prosentpoeng etter tre måneder, med størst effekt ved høy initial HbA1c og nyoppdaget diabetes [21].

Hva som skal følges

• vekt, helst hver eller annenhver uke under aktiv vektreduksjon
• midjemål med lengre intervaller
• HbA1c etter omtrent tre måneder og deretter ut fra behandling og stabilitet
• egenmålte glukoseverdier eller kontinuerlig glukosemåling når de påvirker beslutninger
• hypoglykemier, svimmelhet, gastrointestinale symptomer og tegn på dehydrering
• blodtrykk og ortostatisk reaksjon ved rask vektreduksjon
• lipider, særlig etter større endring i fettinntaket
• kreatinin, eGFR, albuminuri og elektrolytter ved nyresykdom eller intensiv behandling
• legemiddelbehov
• fiber- og proteininntak
• fysisk funksjon og muskelstyrke hos eldre eller ved stor vektreduksjon
• pasientens opplevde sult, livskvalitet, kostnader og mulighet til å opprettholde kosten

Dersom HbA1c, vekt eller annet behandlingsmål ikke bedres innen 3 til 6 måneder, bør årsaken analyseres. Vanlige forklaringer er utilstrekkelig energiunderskudd, flytende kalorier, økt inntak i helgene, alkohol, lav etterlevelse, vektøkende legemidler, søvnmangel, depresjon, overspisingsproblematikk eller progressiv insulinmangel. Bytt eller forenkle strategien i stedet for bare å gjenta de samme rådene.

Etter vektreduksjon bør fokus flyttes fra restriksjon til vektstabilitet. Regelmessig veiing, tidlig tiltak ved vektøkning, fysisk aktivitet, tilstrekkelig protein, planlagte måltider og fortsatt kontakt med helsetjenesten er sentralt. Observasjonsdata tyder også på at bytte fra bearbeidet kjøtt til nøtter, belgvekster eller fullkorn og fra smør til olivenolje er assosiert med lavere kardiovaskulær risiko og mortalitet, selv om slike substitusjonsresultater ikke beviser kausalitet [22].

Evidensens begrensninger

Kostholdsstudier er vanskelige å tolke. Deltakerne kan ikke blindes, kostmønstre overlapper, kontrollgrupper får ofte aktive råd, og etterlevelsen avtar over tid. Rapportert kostinntak er usikkert, og en kostintervensjon endrer vanligvis flere faktorer samtidig, for eksempel energiinntak, vekt, fiber, fettkvalitet og fysisk aktivitet.

Mange studier varer kortere enn ett år og bruker HbA1c, vekt eller lipider fremfor komplikasjoner og mortalitet. Forskjeller mellom navngitte kostmønstre kan derfor overdrives. I en systematisk oversikt var svært lavt energiinntak og måltidserstatning mest effektivt for vektreduksjon, mens forskjellene mellom lavkarbokost, fettredusert kost, middelhavskost, vegetarisk kost og andre kostmønstre var små eller usikre [6]. Metaanalyser av kost med svært lavt energiinntak viser bedret glukosekontroll, men heterogenitet og risiko for skjevhet er betydelig [23].

Den mest robuste kliniske konklusjonen er derfor ikke at et bestemt navngitt kostmønster er best, men at strukturert, individuelt tilpasset og langsiktig fulgt opp kostbehandling virker, særlig når den gir et bærekraftig energiunderskudd ved overvekt, bevarer ernæringskvaliteten og kombineres med sikker legemiddelbehandling.

Kilder

1. Evert AB et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019. PMID: 31000505
2. Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
3. Møller G et al. A systematic review and meta-analysis of nutrition therapy compared with dietary advice in patients with type 2 diabetes. American Journal of Clinical Nutrition 2017. PMID: 29092883
4. Bonekamp NE et al. Effect of dietary patterns on cardiovascular risk factors in people with type 2 diabetes. A systematic review and network meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2023. PMID: 36513271
5. Look AHEAD Research Group et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23796131
6. Churuangsuk C et al. Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published meta-analyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission. Diabetologia 2022. PMID: 34796367
7. Lean ME et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes: an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018. PMID: 29221645
8. Lean MEJ et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2019. PMID: 30852132
9. Lean ME et al. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2024. PMID: 38423026
10. Taheri S et al. Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes: the DIADEM-I randomised controlled trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32445735
11. Riddle MC et al. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2021. PMID: 34462270
12. Reynolds AN et al. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS Medicine 2020. PMID: 32142510
13. Chiavaroli L et al. Effect of low glycaemic index or load dietary patterns on glycaemic control and cardiometabolic risk factors in diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021. PMID: 34348965
14. Choo VL et al. Food sources of fructose-containing sugars and glycaemic control: systematic review and meta-analysis of controlled intervention studies. BMJ 2018. PMID: 30463844
15. Basterra-Gortari FJ et al. Effects of a Mediterranean Eating Plan on the Need for Glucose-Lowering Medications in Participants With Type 2 Diabetes: A Subgroup Analysis of the PREDIMED Trial. Diabetes Care 2019. PMID: 31182491
16. Guest NS et al. Vegetarian and Vegan Dietary Patterns to Treat Adult Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Advances in Nutrition 2024. PMID: 39415400
17. Chiavaroli L et al. DASH Dietary Pattern and Cardiometabolic Outcomes: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients 2019. PMID: 30764511
18. Borgundvaag E et al. Metabolic Impact of Intermittent Fasting in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis of Interventional Studies. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33319233
19. Jing T et al. Effect of Dietary Approaches on Glycemic Control in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review with Network Meta-Analysis of Randomized Trials. Nutrients 2023. PMID: 37513574
20. Woronow D et al. Prolonged Diabetic Ketoacidosis Associated With Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors: A Review of Postmarketing Cases. Endocrine Practice 2024. PMID: 38692489
21. Franz MJ et al. Success of nutrition-therapy interventions in persons with type 2 diabetes: challenges and future directions. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2018. PMID: 29928137
22. Neuenschwander M et al. Substitution of animal-based with plant-based foods on cardiometabolic health and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. BMC Medicine 2023. PMID: 37968628
23. Kashyap A et al. Investigating the Effectiveness of Very Low-Calorie Diets and Low-Fat Vegan Diets on Weight and Glycemic Markers in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2022. PMID: 36432557