D-vitaminmangel: diagnostikk og behandling

Sammendrag

D-vitaminmangel diagnostiseres ved serumkonsentrasjonen av total 25-hydroksyvitamin D (25(OH)D). Prøvetaking bør rettes mot pasienter med klinisk mistanke, metabolsk skjelettsykdom eller tydelige risikofaktorer. Screening av asymptomatiske personer uten særskilt risiko anbefales ikke, fordi nytten ikke er tilstrekkelig dokumentert [1,2]. Grenseverdiene er omdiskuterte, men 25(OH)D under 30 nmol/L innebærer klar mangel og risiko for rakitt eller osteomalasi. Verdier på 30 til 50 nmol/L kan være utilstrekkelige, særlig ved skjelettsykdom, mens minst 50 nmol/L vanligvis regnes som tilstrekkelig for beinhelsen [3].

Ved uttalt mangel eller symptomer bør kalsium, fosfat, albumin, alkalisk fosfatase (ALP), parathyreoideahormon (PTH), magnesium og kreatinin analyseres. Hypokalsemi, hypofosfatemi, høy alkalisk fosfatase og sekundær hyperparatyreoidisme taler for funksjonelt betydningsfull mangel. Normalt kalsium utelukker ikke osteomalasi. Måling av 1,25-dihydroksyvitamin D skal ikke brukes til å vurdere D-vitaminlagrene.

Førstelinjebehandling hos voksne er kolekalsiferol, vanligvis 800 til 2 000 IE daglig. Ved uttalt mangel, osteomalasi, hypokalsemi eller behov for rask korrigering kan 6 000 IE daglig gis i 4 til 12 uker, etterfulgt av 800 til 2 000 IE daglig som vedlikehold [2]. Daglig dosering foretrekkes framfor store intermitterende bolusdoser. Kalsiuminntaket skal vurderes og korrigeres, særlig ved rakitt, osteomalasi og osteoporose. Effekten kan kontrolleres tidligst etter 6 til 12 uker når behandlingsresponsen er usikker, men rutinemessig gjentatt prøvetaking er ikke nødvendig hos ukompliserte pasienter.

Bakgrunn og epidemiologi

D-vitamin omfatter kolekalsiferol (vitamin D3) og ergokalsiferol (vitamin D2). Kolekalsiferol dannes i huden når ultrafiolett B-stråling (UVB) omdanner 7-dehydrokolesterol. Begge formene kan også tilføres via kosten eller som legemiddel. I leveren dannes 25(OH)D, som deretter hydroksyleres, hovedsakelig i nyrene, til den aktive metabolitten 1,25-dihydroksyvitamin D (kalsitriol) [1].

Serum-25(OH)D har en halveringstid på omkring 2 til 3 uker og gjenspeiler tilførsel fra hud, kost, legemidler og vevsdepoter. Kalsitriol har derimot en halveringstid på bare noen timer og reguleres nøye av PTH, kalsium, fosfat, fibroblastvekstfaktor 23 (FGF23) og nyrefunksjon. Derfor er 25(OH)D, ikke kalsitriol, det etablerte målet på D-vitaminstatus [1].

Forekomsten av lave 25(OH)D-verdier avhenger sterkt av valgt grenseverdi. I europeiske befolkningsdata har omkring 40 prosent hatt verdier under 50 nmol/L og 13 prosent under 30 nmol/L [2]. Prevalensen påvirkes av årstid, breddegrad, hudpigmentering, påkledning, utendørsopphold, kosthold, tilskudd, kroppsvekt, komorbiditet og laboratoriemetode. En grenseverdi på 75 nmol/L klassifiserer en betydelig større andel av befolkningen som utilstrekkelig, uten at dette nødvendigvis tilsvarer klinisk relevant mangel.

På nordlige breddegrader er hudens D-vitaminproduksjon liten eller fraværende i deler av vinterhalvåret. Sesongvariasjonen er ofte 10 til 25 nmol/L, med lavest nivåer sent på vinteren eller tidlig om våren [1]. Personer med mørk hud trenger mer UVB-eksponering for tilsvarende produksjon, men risikoen for hudkreft og individuell følsomhet gjør at sollys ikke bør forordnes med eksakte eksponeringstider. Solarium skal ikke anbefales som behandling.

Risikogrupper

Risikoen er størst når flere faktorer opptrer samtidig:

• lite soleksponering, for eksempel hos hjemmebundne personer eller institusjonsbeboere
• heldekkende påkledning eller konsekvent unngåelse av sollys
• mørk hud i kombinasjon med nordlig breddegrad
• høy alder, særlig ved skrøpelighet, underernæring eller institusjonsopphold
• lavt inntak av fisk, berikede matvarer eller D-vitamintilskudd
• fedme, særlig KMI over 40 kg/m²
• graviditet eller amming sammen med ytterligere risikofaktorer
• prematuritet og fullamming uten anbefalt tilskudd
• cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom, pankreasinsuffisiens, kolestase eller korttarmsyndrom
• bariatrisk kirurgi
• kronisk lever- eller nyresykdom
• behandling med antiepileptika, glukokortikoider, visse antiretrovirale legemidler eller andre legemidler som påvirker absorpsjon eller metabolisme
• osteoporose, lavenergibrudd eller behandling med skjelettspesifikke legemidler
• hyperparatyreoidisme, hypoparatyreoidisme eller annen forstyrrelse i kalsium- og fosfatmetabolismen.

Overvekt og fedme er forbundet med lavere 25(OH)D og en mindre biokjemisk respons på en gitt kolekalsiferoldose. Mulige mekanismer er større distribusjonsvolum, opphopning i fettvev, lavere fysisk aktivitet og soleksponering samt endret hepatisk 25-hydroksylering [1]. Etter bariatrisk kirurgi vedvarer lave nivåer ofte til tross for konvensjonelt tilskudd. I en systematisk oversikt var det nødvendig med totale doser tilsvarende omkring 1 500 til 9 150 IE daglig for at flertallet skulle oppnå minst 50 nmol/L, men behandlingsresponsen varierte betydelig [4].

Gravide og nyfødte utgjør en særskilt risikogruppe fordi fosterets D-vitaminstatus er avhengig av morens. I en global systematisk oversikt hadde 57 prosent av gravide i europeiske studier 25(OH)D under 50 nmol/L og 23 prosent under 25 nmol/L. Tilsvarende andeler hos europeiske nyfødte var henholdsvis 73 og 39 prosent [5].

Patofysiologi

Kalsitriol øker tarmens absorpsjon av kalsium og fosfat og deltar i reguleringen av beinomsetning og renal mineralhåndtering. Ved D-vitaminmangel reduseres først og fremst kalsiumabsorpsjonen. Et fallende ionisert kalsium stimulerer PTH, som øker renal kalsiumretensjon, mobiliserer mineral fra skjelettet og øker fosfatutskillelsen [6].

Dette innebærer at serumkalsium lenge kan være normalt til tross for betydelig mangel. Sekundær hyperparatyreoidisme fører samtidig til hypofosfatemi og svekket mineralisering. Hos barn rammes vekstskiven, og rakitt oppstår. Hos barn og voksne svekkes mineraliseringen av osteoid, noe som gir osteomalasi [6,7].

D-vitaminmangel og osteoporose er ikke synonyme tilstander. Osteomalasi innebærer en mineraliseringsdefekt, mens osteoporose innebærer redusert beinmasse og svekket mikroarkitektur. Tilstandene kan foreligge samtidig, og osteomalasi kan gi lav beintetthet ved beintetthetsmåling med DXA. Å behandle antatt osteoporose uten å være oppmerksom på samtidig osteomalasi kan føre til feilaktig håndtering.

Klinisk bilde

Asymptomatisk mangel

De fleste pasienter med moderat redusert 25(OH)D har ingen spesifikke symptomer. Tretthet, diffuse smerter og nedsatt velvære har lav diagnostisk spesifisitet. En lav laboratorieverdi skal derfor tolkes sammen med risikofaktorer, mineralmetabolisme og klinisk problemstilling.

Osteomalasi hos voksne

Uttalt og langvarig mangel kan gi:

• diffuse skjelettsmerter, ofte i rygg, bekken, ribbein eller underekstremiteter
• proksimal muskelsvakhet
• vansker med å reise seg fra stol eller gå i trapper
• vaggende gange
• muskelsmerter og tretthet
• falltendens
• insuffisiensfrakturer eller pseudofrakturer, såkalte Looser-soner.

Symptomene utvikler seg ofte gradvis og kan feiltolkes som fibromyalgi, inflammatorisk revmatisk sykdom, nevrologisk sykdom eller generelt nedsatt fysisk form. Biokjemiske avvik, særlig høy alkalisk fosfatase, hypofosfatemi og høy PTH, styrker mistanken [6].

Rakitt hos barn

Rakitt forekommer bare før vekstskivene er lukket. Kliniske funn omfatter:

• kraniotabes og forsinket lukking av fontanellen
• fortykkede håndledd og ankler
• rakittisk rosenkrans ved de kostokondrale overgangene
• O-bein eller X-bein
• forsinket motorisk utvikling
• muskelsvakhet og hypotoni
• vekstavvik
• skjelettsmerter og frakturer.

Spedbarn og ungdommer kan debutere med hypokalsemi, tetani eller kramper på grunn av høyt mineralbehov under rask vekst. Hos spedbarn kan alvorlig hypokalsemi gi dilatert kardiomyopati og hjertesvikt [6,7].

Akutt alvorlig presentasjon

Symptomgivende hypokalsemi, kramper, tetani, stridor, arytmi, forlenget QT-tid eller hjertesvikt krever akutt sykehusbehandling. Behandlingen rettes initialt mot hypokalsemien, samtidig som underliggende D-vitamin- og kalsiummangel korrigeres.

Utredning og diagnostikk

Hvem skal testes?

Rutinemessig screening av asymptomatiske voksne anbefales ikke. Det mangler randomiserte studier som viser at screening bedrer klinisk relevante utfall, og nytten sett opp mot overdiagnostikk og kostnader kan ikke vurderes [8]. Endocrine Societys retningslinje fra 2024 fraråder også rutinemessig prøvetaking hos personer uten etablert indikasjon, inkludert utelukkende på grunn av fedme eller mørk hud [9].

Prøvetaking er derimot rimelig ved:

• klinisk mistanke om rakitt eller osteomalasi
• uforklart hypokalsemi eller hypofosfatemi
• forhøyet alkalisk fosfatase uten annen forklaring
• sekundær hyperparatyreoidisme
• proksimal muskelsvakhet eller skjelettsmerter hos risikopasient
• osteoporose eller lavenergibrudd, særlig før potent antiresorptiv behandling
• malabsorpsjon eller bariatrisk kirurgi
• kronisk lever- eller nyresykdom når resultatet påvirker behandlingen
• legemidler som i vesentlig grad endrer D-vitaminmetabolismen
• mistenkt overdosering
• behandlingssvikt til tross for forskrevet substitusjon.

Hos personer med kjent høy risiko, men uten symptomer, kan empirisk tilskudd i noen tilfeller være mer hensiktsmessig enn prøvetaking, forutsatt at kontraindikasjoner ikke foreligger og at moderate doser brukes.

Hvilken prøve skal analyseres?

Rekvirer total serum-25(OH)D, som omfatter 25(OH)D2 og 25(OH)D3. Dersom pasienten behandles med ergokalsiferol, må analysemetoden kunne måle 25(OH)D2 pålitelig.

Immunkjemiske metoder er vanlige, men kan påvirkes av varierende frigjøring fra D-vitaminbindende protein, kryssreaksjoner og forskjeller i kalibrering. Væskekromatografi med tandem-massespektrometri (LC-MS/MS) gir som regel mer samsvarende resultater og kan skille flere metabolitter, men også disse metodene krever standardisering. Forskjeller mellom laboratorier og metoder vedvarer til tross for forbedringer [10]. Ved oppfølging bør samme laboratorium og metode brukes når det er praktisk mulig.

Dersom et resultat ikke stemmer med det kliniske bildet, bør man kontrollere:

• enhet, nmol/L eller ng/mL
• laboratoriets analysemetode og referanseinformasjon
• nylig gitt høy dose
• bruk av vitamin D2
• årstid for prøvetakingen
• analytisk interferens eller laboratoriefeil.

Omregning gjøres slik:

• 1 ng/mL tilsvarer 2,5 nmol/L
• 1 mikrogram kolekalsiferol tilsvarer 40 IE.

Tolkning av 25(OH)D

Det finnes ingen universelt akseptert grense for optimal D-vitaminstatus. Forskjellene mellom retningslinjer skyldes blant annet om målet er å forebygge rakitt og osteomalasi i befolkningen eller å optimalisere behandlingen av en pasient med metabolsk skjelettsykdom [1].

Den praktisk mest anvendelige grensen for klar mangel er under 30 nmol/L. Verdier under 50 nmol/L behandles ofte når pasienten har osteoporose, lavenergibrudd, sekundær hyperparatyreoidisme eller annen skjelettsykdom [11]. Et generelt mål over 75 nmol/L støttes ikke av sikker evidens for friske personer.

Supplerende laboratorieprøver

Ved 25(OH)D under 30 nmol/L, symptomer, hypokalsemi, skjelettsykdom eller mistenkt malabsorpsjon bør følgende vurderes:

PTH er særlig nyttig når 25(OH)D ligger mellom 30 og 50 nmol/L og det er uklart om verdien har funksjonell betydning. PTH påvirkes imidlertid også av kalsiuminntak, nyrefunksjon, magnesium og primær parathyreoideasykdom.

Når skal 1,25-dihydroksyvitamin D analyseres?

Kalsitriol skal ikke rekvireres for å diagnostisere vanlig D-vitaminmangel. Verdien kan være normal eller forhøyet på grunn av sekundær hyperparatyreoidisme til tross for tømte D-vitaminlagre [11].

Analysen kan være indisert ved:

• PTH-uavhengig hyperkalsemi med mistenkt sarkoidose, tuberkulose, annen granulomatøs sykdom eller lymfom
• avansert nyresykdom ved særskilte spesialistproblemstillinger
• mistenkt arvelig forstyrrelse i D-vitaminmetabolismen
• visse former for hypofosfatemisk rakitt eller osteomalasi.

Bildediagnostikk

DXA diagnostiserer ikke osteomalasi, men er indisert når pasientens frakturrisiko er forhøyet. Lav beintetthet kan skyldes både osteoporose og osteomalasi.

Hos barn med klinisk og biokjemisk mistanke om rakitt bør det tas konvensjonelt røntgenbilde av håndledd eller kne. Typiske funn er utvidet vekstskive samt oppdriving, frynsing og begerform av metafysen [6,7].

Ved osteomalasi hos voksne kan røntgen vise pseudofrakturer, men tidlig sykdom mangler ofte spesifikke funn. Beinbiopsi med tetrasyklinmerking er referansemetoden for sikker diagnose, men er sjelden nødvendig i klinisk rutine.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Symptomer, skjelettsykdom<br>eller tydelig risikofaktor"] --> B["Analyser total 25(OH)D"]
B --> C["25(OH)D under 30 nmol/L?"]
C -->|Ja| D["Kontroller kalsium,<br>fosfat, ALP, PTH,<br>magnesium, kreatinin"]
D --> E["Behandle og utred<br>underliggende årsak"]
C -->|Nei| F["25(OH)D under 50 nmol/L?"]
F -->|Ja| G["Skjelettsykdom,<br>høy PTH, lavt<br>kalsiuminntak eller<br>annen høy risiko?"]
G -->|Ja| E
G -->|Nei| H["Kostråd eller moderat<br>tilskudd uten<br>intensiv oppfølging"]
F -->|Nei| I["D-vitaminmangel<br>usannsynlig: søk annen<br>årsak til symptomene"]
E --> J["Kontroll etter 6–12<br>uker ved alvorlig mangel<br>eller usikker respons"]

Diagnostisk håndtering basert på total 25(OH)D. Under 30 nmol/L behandles mangelen og mineralmetabolismen kontrolleres. Ved 30–50 nmol/L avgjør skjelettsykdom, PTH, kalsiuminntak og øvrig risiko om mangelen skal behandles. Ved minst 50 nmol/L er D-vitaminmangel en usannsynlig forklaring på symptomene [3,11].

Differensialdiagnoser

Manglende respons på adekvat behandling skal føre til kontroll av etterlevelse, preparat og dose samt utredning av malabsorpsjon, nyre- eller leversykdom og fosfattap. Hos barn bør genetiske former for rakitt vurderes.

Behandling

Behandlingsmål

Målet er å:

• korrigere hypokalsemi og hypofosfatemi
• normalisere PTH og alkalisk fosfatase
• tilhele rakitt eller osteomalasi
• redusere skjelettsmerter og muskelsvakhet
• forebygge tilbakefall
• korrigere underliggende årsak og utilstrekkelig kalsiuminntak.

Et rimelig biokjemisk mål for de fleste er 25(OH)D på minst 50 nmol/L. Ved etablert osteomalasi, malabsorpsjon, osteoporosebehandling eller sekundær hyperparatyreoidisme brukes i noen tilfeller 75 nmol/L som individuelt mål, men et høyere mål skal veies mot usikker klinisk nytte og risikoen for overbehandling.

Kolekalsiferol hos voksne

Kolekalsiferol er førstevalg. Det har bred terapeutisk margin, kan gis peroralt og krever normalt mindre overvåking enn aktive D-vitaminmetabolitter. I en metaanalyse ga vitamin D3 større økning i total 25(OH)D enn vitamin D2. I studier med daglig dosering og LC-MS/MS var økningen med vitamin D2 i gjennomsnitt 10,4 nmol/L lavere [12].

Ved lett eller moderat mangel uten osteomalasi er 800 til 2 000 IE daglig ofte tilstrekkelig. Ved 25(OH)D under 30 nmol/L med symptomer eller behov for rask korrigering kan 6 000 IE daglig gis i 4 til 12 uker. En dose på opptil 10 000 IE daglig brukes i noen tilfeller kortvarig under medisinsk overvåking ved uttalt mangel, fedme eller malabsorpsjon [2].

Ukentlig dose kan brukes dersom det bedrer etterlevelsen. En daglig dose på 2 000 IE tilsvarer 14 000 IE per uke. Store bolusdoser bør unngås, særlig hos eldre. Intermitterende høye doser har i enkelte studier økt risikoen for fall, og noen ytterligere gevinst for frakturer eller andre kliniske utfall er ikke vist [9,13].

Tabellen oppsummerer peroral dosering av D-vitamin og kalsium til voksne, inkludert gravide og ammende med påvist mangel.

Doser og tilgjengelige formuleringer varierer mellom land. Svenske preparatomtaler og regionale anbefalinger i Sverige skal følges, særlig for høydosepreparater og kalsifediol.

Kalsium

D-vitaminbehandling uten tilstrekkelig kalsiuminntak kan gi svak respons, særlig ved rakitt og osteomalasi. Kostanamnesen skal derfor omfatte melkeprodukter, berikede plantedrikker, fisk og andre kalsiumkilder.

Ved osteoporose hos voksne anbefales primært tilstrekkelig kalsium via kosten. Et totalt inntak omkring 1 000 mg daglig er passende for mange voksne. Behovet kan være høyere hos eldre og skal individualiseres [14]. Kalsiumtilskudd brukes når inntaket fra kosten ikke er tilstrekkelig, men kan gi forstoppelse og øke risikoen for nyrestein. Det er ikke grunnlag for rutinemessig kalsium og D-vitamin utelukkende som primærforebygging av frakturer hos friske hjemmeboende personer [15].

Ved ernæringsbetinget rakitt anbefaler det globale konsensusdokumentet minst 500 mg elementært kalsium daglig under behandlingen, enten via kosten eller som tilskudd, uavhengig av alder og kroppsvekt [7].

Barn med rakitt

Barn med mistenkt rakitt bør håndteres i pediatrisk spesialisthelsetjeneste. Behandlingen omfatter kolekalsiferol eller ergokalsiferol sammen med adekvat kalsium. Global konsensus anbefaler behandling i minst 12 uker, med aldersavhengig dose og deretter forebyggende vedlikehold [7].

Tabellen viser behandlingsdoser ved ernæringsbetinget rakitt i henhold til global konsensus [7] og profylaksedosen til spedbarn i henhold til europeisk pediatrisk konsensus [16].

Støtbehandling med en svært stor engangsdose bør forbeholdes spesielle situasjoner der daglig behandling og oppfølging ikke lar seg gjennomføre. Risikoen for hyperkalsemi er større enn ved daglig dosering [6].

Akutt symptomgivende hypokalsemi behandles med intravenøst kalsium i henhold til lokal akuttprosedyre, med EKG-overvåking ved alvorlig hypokalsemi. Fosfattilskudd skal ikke gis ved vanlig ernæringsbetinget rakitt, fordi fosfatmangelen vanligvis skyldes sekundær hyperparatyreoidisme og korrigeres når kalsium- og D-vitaminbalansen gjenopprettes [6].

Som forebygging anbefaler europeisk pediatrisk konsensus 400 IE, tilsvarende 10 mikrogram, daglig til alle spedbarn i det første leveåret [16]. Den svenske barnehelsetjenesten har egne nasjonale råd om alder, risikogrupper og behandlingstid, som skal følges.

Fedme, malabsorpsjon og bariatrisk kirurgi

Disse pasientene trenger ofte høyere dose og tettere oppfølging. Start vanligvis med kolekalsiferol, men kontroller behandlingsresponsen etter minst 6 til 12 uker. Ved manglende økning skal man først vurdere etterlevelse, preparat, dose og graden av malabsorpsjon.

Kalsifediol absorberes bedre ved fettmalabsorpsjon, krever ikke hepatisk 25-hydroksylering og har mindre tendens til å fordeles til fettvev. Det øker 25(OH)D raskere og mer forutsigbart enn samme mengde kolekalsiferol og kan derfor vurderes ved alvorlig leversykdom, fedme, malabsorpsjon eller behov for rask korrigering [17]. Kalsifediol er mer potent per mikrogram, og doseringen må følge produktinformasjonen for det aktuelle preparatet.

Intramuskulært D-vitamin kan brukes i unntakstilfeller ved uttalt malabsorpsjon, men peroral behandling med høyere dose er vanligvis førstevalget.

Nyresykdom og hypoparatyreoidisme

Vanlig D-vitaminmangel ved kronisk nyresykdom kan behandles med kolekalsiferol etter de samme grunnprinsippene som hos andre pasienter, men kalsium, fosfat, PTH og nyrefunksjon må tas med i vurderingen. Aktivt D-vitamin brukes ikke utelukkende fordi det er påvist lav 25(OH)D.

Kalsitriol eller alfakalsidol kan være indisert ved hypoparatyreoidisme og i utvalgte tilfeller av avansert nyresykdom med CKD-MBD. Disse preparatene har smalere terapeutisk vindu og høyere risiko for hyperkalsemi og hyperkalsiuri. Behandlingen skal styres av sykdomsspesifikke retningslinjer og spesialist.

Graviditet og amming

Alvorlig maternell mangel skal behandles fordi den kan påvirke både morens skjelett og barnets D-vitaminstatus. Rutinemessig prøvetaking av alle gravide støttes derimot ikke av sikker evidens.

Den randomiserte evidensen for at D-vitamintilskudd forebygger preeklampsi, svangerskapsdiabetes eller prematur fødsel er usikker. En Cochrane-oversikt fra 2024 fant lav eller svært lav evidens for de fleste utfall etter at mange tidligere studier var ekskludert på grunn av manglende pålitelighet [18]. Dette taler ikke mot behandling av påvist mangel, men innebærer at høye doser ikke skal brukes rutinemessig til uspesifikk forebygging.

Ved påvist mangel kan de samme moderate daglige dosene som hos andre voksne brukes, vanligvis 800 til 2 000 IE daglig, med individualisering ved uttalt mangel. Høyere doser bør håndteres i samarbeid med obstetriker eller endokrinolog.

Osteoporose og frakturforebygging

D-vitaminmangel skal korrigeres ved osteoporose og før potent antiresorptiv behandling, særlig intravenøst bisfosfonat eller denosumab, fordi hypokalsemi ellers kan utløses. D-vitamin er imidlertid ingen erstatning for spesifikk osteoporosebehandling.

Store randomiserte studier av personer som hovedsakelig hadde tilstrekkelig D-vitaminstatus, har ikke vist at tilskudd reduserer kardiovaskulære hendelser, kreftinsidens, frakturer eller fall i den generelle befolkningen [13,19]. Kombinasjonen av kalsium og D-vitamin kan redusere frakturrisikoen hos institusjonsbeboere og personer med dokumentert mangel, men nytten er liten hos friske hjemmeboende [14,15].

Ekstraskjelettale indikasjoner

Lav 25(OH)D er assosiert med mange sykdommer, blant annet infeksjoner, diabetes, autoimmune sykdommer, kreft og hjerte- og karsykdom. Sammenhengene påvirkes av fedme, fysisk inaktivitet, komorbiditet og omvendt kausalitet. En lav verdi kan være en markør for dårlig helse snarere enn årsaken til den.

D-vitamin skal derfor ikke forordnes i høy dose utelukkende for å forebygge eller behandle kreft, hjerte- og karsykdom, depresjon, kroniske smerter eller infeksjon hos personer uten mangel. Endocrine Societys retningslinje fra 2024 fraråder empirisk tilskudd utover anbefalt inntak hos friske voksne under 75 år [9]. Dette påvirker ikke indikasjonen for å behandle reell D-vitaminmangel.

Oppfølging og prognose

Når skal prøver kontrolleres?

25(OH)D når vanligvis et nytt likevektsnivå etter omkring 6 til 12 uker. Tidligere prøvetaking er sjelden meningsfull, med mindre det er mistanke om hyperkalsemi eller feil dosering [2].

Kontroll etter 6 til 12 uker er rimelig ved:

• initial 25(OH)D under 30 nmol/L
• osteomalasi eller rakitt
• hypokalsemi eller sekundær hyperparatyreoidisme
• malabsorpsjon eller bariatrisk kirurgi
• avansert lever- eller nyresykdom
• fedme med høydosebehandling
• usikker etterlevelse
• behandling med kalsifediol eller annen potent metabolitt
• symptomer som ikke bedres.

Hos en ukomplisert voksen som får 800 til 2 000 IE daglig og har forventet klinisk respons, er gjentatte rutinemålinger normalt ikke nødvendig.

Serumkalsium bør kontrolleres tidligere, ofte innen omkring en måned, etter høydosebehandling hos pasienter med risiko for hyperkalsemi. Korrigering av D-vitaminmangel kan avdekke tidligere maskert primær hyperparatyreoidisme [3].

Forventet behandlingsrespons

Hypokalsemi og hypofosfatemi kan bedres i løpet av dager til uker. PTH faller vanligvis i løpet av uker til måneder. Alkalisk fosfatase kan initialt stige når beintilhelingen tiltar, og normaliseres langsommere. Muskelsvakhet og smerter bedres ofte i løpet av uker til måneder, mens skjelettdeformiteter og frakturer tar lengre tid.

Ved rakitt kan radiologisk tilheling ses etter noen måneder. Gjenværende feilstillinger kan kreve ortopedisk vurdering etter at den metabolske forstyrrelsen er korrigert.

Manglende behandlingsrespons

Dersom 25(OH)D ikke stiger som forventet:

1. verifiser forordnet og faktisk inntatt dose
2. kontroller at preparatet inneholder angitt mengde
3. bekreft laboratoriemetode og enhet
4. vurder malabsorpsjon, cøliaki, pankreas- eller galleveissykdom
5. vurder fedme og behov for høyere dose
6. gjennomgå legemidler som øker metabolismen
7. kontroller nyre- og leverfunksjon
8. vurder kalsifediol eller henvisning til spesialist
9. dersom biokjemien er atypisk, utred annen metabolsk skjelettsykdom.

Overdosering og intoksikasjon

D-vitaminintoksikasjon skyldes nesten alltid overdrevent eller feilaktig administrert tilskudd, ikke sollys eller normalt kosthold. Det kliniske bildet skyldes hyperkalsemi og omfatter kvalme, oppkast, forstoppelse, magesmerter, tørste, polyuri, dehydrering, muskelsvakhet, forvirring, nedsatt nyrefunksjon og arytmi [20].

Typiske laboratoriefunn er:

• hyperkalsemi og hyperkalsiuri
• supprimert PTH
• 25(OH)D vanligvis over 375 nmol/L ved intoksikasjon med kolekalsiferol eller ergokalsiferol
• normalt eller lett forhøyet kalsitriol.

Ved hyperkalsemi med normal eller lav 25(OH)D, men høyt kalsitriol, skal granulomatøs sykdom, lymfom eller overbehandling med aktivt D-vitamin vurderes. Mutasjon i CYP24A1 kan gi økt følsomhet, nefrokalsinose og residiverende nyrestein [1,20].

Behandlingen består av umiddelbar seponering av D-vitamin og kalsium, rehydrering med intravenøs natriumklorid ved klinisk betydningsfull hyperkalsemi samt vanlig akutt hyperkalsemibehandling. Glukokortikoider er særlig nyttige ved kalsitriolmediert hyperkalsemi, for eksempel ved sarkoidose. Bisfosfonat eller kalsitonin kan være nødvendig ved alvorlig hyperkalsemi. Alvorlig intoksikasjon skal håndteres på sykehus.

Prognosen ved vanlig D-vitaminmangel er god når årsaken identifiseres og behandlingen gjennomføres. Risikoen for tilbakefall er derimot høy så lenge malabsorpsjon, lav soleksponering, fedme eller annen vedvarende risikofaktor består. Vedlikeholdsbehandling må derfor ofte fortsette langsiktig.

Kilder

1. Giustina A et al. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocrine Reviews 2024. PMID: 38676447
2. Pludowski P et al. Clinical Practice in the Prevention, Diagnosis and Treatment of Vitamin D Deficiency: A Central and Eastern European Expert Consensus Statement. Nutrients 2022. PMID: 35406098
3. Aspray TJ et al. National Osteoporosis Society vitamin D guideline summary. Age and Ageing 2014. PMID: 25074538
4. Chakhtoura MT et al. Hypovitaminosis D in bariatric surgery: A systematic review of observational studies. Metabolism 2016. PMID: 26805016
5. Saraf R et al. Global summary of maternal and newborn vitamin D status: a systematic review. Maternal & Child Nutrition 2016. PMID: 26373311
6. Uday S, Högler W. Nutritional rickets and osteomalacia: A practical approach to management. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 33380700
7. Munns CF et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26745253
8. US Preventive Services Task Force et al. Screening for Vitamin D Deficiency in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 33847711
9. Demay MB et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828931
10. Herrmann M. Assessing vitamin D metabolism: four decades of experience. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2023. PMID: 36639845
11. Cesareo R et al. Italian Association of Clinical Endocrinologists and Italian Chapter of the American Association of Clinical Endocrinologists Position Statement: Clinical Management of Vitamin D Deficiency in Adults. Nutrients 2018. PMID: 29702603
12. van den Heuvel EG et al. Comparison of the Effect of Daily Vitamin D2 and Vitamin D3 Supplementation on Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Importance of Body Mass Index: A Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Nutrition 2024. PMID: 37865222
13. Shah VP et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guidelines on Vitamin D. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828942
14. Wong P et al. 2024 Royal Australian College of General Practitioners and Healthy Bones Australia guideline for osteoporosis management and fracture prevention in postmenopausal women and men over 50 years of age. Medical Journal of Australia 2025. PMID: 40134107
15. US Preventive Services Task Force et al. Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults. JAMA 2018. PMID: 29677309
16. Grossman Z et al. Vitamin D in European children: statement from the European Academy of Paediatrics. European Journal of Pediatrics 2017. PMID: 28401345
17. Jodar E et al. Calcifediol: a review of its pharmacological characteristics and clinical use in correcting vitamin D deficiency. European Journal of Nutrition 2023. PMID: 36862209
18. Palacios C et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39077939
19. Pilz S et al. Critical Appraisal of Large Vitamin D Randomized Controlled Trials. Nutrients 2022. PMID: 35057483
20. Marcinowska-Suchowierska E et al. Vitamin D Toxicity: A Clinical Perspective. Frontiers in Endocrinology 2018. PMID: 30294301