Kardiell undersøkelse (hjerteundersøkelse): Status & anamnese

Sammendrag

Hjerteundersøkelse omfatter målrettet anamnese, vitale parametere og kardiovaskulær status for å identifisere hjerte- og karsykdom, avvikende hemodynamikk, stuvning og utilstrekkelig organperfusjon. Særlig viktige symptomer er brystsmerter eller anginaekvivalenter, dyspné, nedsatt fysisk kapasitet, hjertebank, synkope og hevelse i beina, som vurderes sammen med risikofaktorer, komorbiditet og legemiddelbehandling. Status omfatter allmenntilstand, blodtrykk i begge armer, puls, halsvenetrykk, palpasjon av iktus og perifere pulser, systematisk auskultasjon av hjerte og lunger samt vurdering av ødem og perifer sirkulasjon. Klinisk ustabilitet gjenkjennes for eksempel ved hypotensjon, takykardi, synkende bevissthetsnivå, kalde eller marmorerte ekstremiteter, svake pulser, forlenget kapillær fyllingstid og redusert urinproduksjon, og krever umiddelbar videre vurdering. Mistenkt diagnose bekreftes selektivt med EKG, blodprøver, ekkokardiografi, belastningstest, pasientnær ultralyd eller annen bildediagnostikk og karutredning ut fra den kliniske problemstillingen.

Formål og klinisk betydning

Hjertestatus som klinisk beslutningsgrunnlag

Hjerteanamnese og -undersøkelse hører til de vanligste kliniske vurderingene i akuttmedisin, poliklinikk og sengepost. En oversiktlig vurdering av hjerte- og karfunksjonen gjøres rutinemessig hos de fleste pasienter, iblant også uten en tydelig hjerterelatert problemstilling. Dette er begrunnet i at hjerte- og karsykdom er den vanligste dødsårsaken i Sverige og globalt, samtidig som anamnese, vitale parametere og statusfunn kan gi diagnostisk og prognostisk viktig informasjon allerede ved pasientmøtet.

Vurderingen skal være målrettet og tilpasses situasjonen. Ved en planlagt poliklinisk konsultasjon er det rom for en fullstendig gjennomgang av symptomer, risikofaktorer, legemidler og funksjonsnivå. Ved akutt sykdom må undersøkelsen fokusere på tilstander som krever umiddelbar behandling, og på tegn til sirkulatorisk påvirkning. Hjertestatus bør alltid tolkes sammen med pasientens allmenntilstand og eventuell nevrologisk eller kognitiv påvirkning eller funksjonspåvirkning av lunger, lever eller nyrer.

Formålet er å:

• identifisere sannsynlig hjerte- og karsykdom og vurdere alvorlighetsgraden
• oppdage tegn til avvikende hemodynamikk, lungestuvning eller utilstrekkelig organperfusjon
• vurdere rytme, hjertefrekvens, blodtrykk, venetrykk, arterielle pulser og hjertelyder
• vurdere sannsynligheten for blant annet akutt koronarsyndrom, hjertesvikt, klaffesykdom, arytmi og perikardsykdom
• identifisere kardiovaskulære risikofaktorer, relevante komorbiditeter og mulig sekundær hypertensjon
• etterspørre aktuell legemiddelbehandling, substanser som kan påvirke blodtrykket, samt etterlevelse
• avgjøre hvilke supplerende undersøkelser som trengs, og hvor raskt de må gjøres
• etablere et klinisk utgangspunkt for oppfølging og vurdering av endring over tid.

Ved mistenkt eller påvist hypertensjon skal den kliniske vurderingen også klarlegge bidragende faktorer, andre risikofaktorer og tegn til hypertensjonsmediert organskade eller etablert hjerte-, cerebrovaskulær eller nyresykdom.

Anamnesens kliniske funksjon

Anamnesen skal klarlegge om det foreligger hjerte- og karsymptomer, og hvordan de har utviklet seg. Den bør innhentes gjennom direkte kontakt med pasienten og ikke utelukkende utledes fra en oversiktlig gjennomgang av journalen. Samtalen gir også informasjon om pasientens funksjonsnivå, bekymring, forståelse, motivasjon og holdning til sykdom og behandling. Arvelighet, tidligere hjerte- og karsykdom, andre sykdommer og pasientens verdier er sentrale for risikovurdering og samvalg.

Statusfunn styrer videre utredning

Inspeksjon, palpasjon og auskultasjon kan påvise funn som påvirker håndteringen før EKG eller hjertemarkører er tilgjengelige. Ved akutt koronarsyndrom bidrar for eksempel hjertefrekvens, blodtrykk, lungestuvning og funn forenlige med mitralinsuffisiens til risikovurderingen. Ved hjertesvikt er symptomer og kliniske tegn på stuvning eller nedsatt organperfusjon grunnleggende. Halsvenetrykket, pulsrytmen og hjertelydene kan gi både diagnostisk og prognostisk informasjon. Auskultasjon kan dessuten gi veiledning om klaffefeil og medfødte hjertefeil, mens undersøkelse av venøse pulsasjoner og hemodynamiske funn er særlig betydningsfull ved tamponade og konstriktiv perikardsykdom.

Den kliniske undersøkelsen gir imidlertid ingen fullstendig strukturell eller funksjonell kartlegging av hjertet. Den erstatter ikke EKG, blodprøver, ekkokardiografi, belastningstest eller annen bildediagnostikk. Anamnese og status skal i stedet fastslå klinisk sannsynlighet, prioritere differensialdiagnoser og målrette den videre utredningen. Enkelte statusfunn kan verifiseres med pasientnær ultralyd.

Funksjonsnivået er en særlig viktig prognostisk opplysning. Kardiorespiratorisk kapasitet, objektivt målt med klinisk belastningstest, er en svært sterk prognostisk faktor for mortalitet. Den aktuelle aktivitetsevnen og endringen i den over tid bør derfor alltid inngå i helhetsvurderingen av hjertet.

Aktuelle hjerte- og karsymptomer

Anamnesen skal klarlegge hvilke hjerte- og karsymptomer som foreligger, og hvordan de har endret seg over tid. Tilpass omfanget til situasjonen. Ved en akutt ustabil tilstand prioriteres debut, pågående symptomer, alvorlighetsgrad og tegn til sirkulatorisk eller respiratorisk påvirkning. Ved elektiv vurdering tilstrebes en fullstendig symptombeskrivelse.

For hvert symptom skal følgende etterspørres:

• Debut: plutselig eller snikende, samt dato og klokkeslett når det er relevant.
• Varighet: sekunder, minutter, timer eller kontinuerlig.
• Hyppighet: enkeltepisode, tilbakevendende anfall eller daglige plager.
• Lokalisasjon og utbredelse: hvor symptomet starter, og om det stråler ut eller sprer seg.
• Karakter: for eksempel trykkende, murrende, skjærende eller brennende.
• Alvorlighetsgrad: hvor mye symptomet begrenser aktivitet og funksjon.
• Utløsende faktorer: fysisk anstrengelse, emosjonelt stress, kroppsstilling eller annen situasjon som regelmessig fremkaller symptomet.
• Lindrende faktorer: hvile, avbrutt aktivitet, stillingsendring eller legemidler.
• Døgnvariasjon: om plagene opptrer på et bestemt tidspunkt av døgnet.
• Samtidige symptomer: for eksempel dyspné, svimmelhet eller uttalt tretthet.
• Utvikling: nyoppståtte, uendrede, tiltagende eller lettere utløste symptomer.

Brystsmerter og mistenkte anginaekvivalenter

Ved brystsmerter er det ikke tilstrekkelig å dokumentere at smerter forekommer. Angi nøyaktig lokalisasjon, karakter, intensitet, varighet, utstråling, utløsende og lindrende faktorer samt endring over tid. Spør særlig om symptomet kommer ved fysisk anstrengelse eller emosjonelt stress, og om det avtar når belastningen opphører.

Myokardiskemi behøver ikke gi sentrale brystsmerter. Følgende kan være anginaekvivalenter og skal vurderes med samme grundighet:

Lokal ømhet i brystveggen, smerter som pasienten kan peke ut med en fingertupp, eller smerter som fremkalles ved palpasjon, gjør myokardiskemi mindre sannsynlig. Slike funn utelukker imidlertid ikke annen samtidig hjerte- og karsykdom og skal vurderes i hele den kliniske sammenhengen.

Dyspné og nedsatt fysisk kapasitet

Klarlegg om dyspneen oppstår i hvile eller ved belastning, og angi hvilken aktivitet som utløser den, for eksempel gange på flat mark eller i trapper. Sammenlign med pasientens tidligere kapasitet. En tydelig synkende anstrengelsesterskel er klinisk betydningsfull selv om pasienten ikke beskriver brystsmerter.

Spør også etter ortopné, det vil si dyspné i flatt leie som lindres når pasienten setter seg opp, og paroksysmal nattlig dyspné. Begge er typiske hjertesviktsymptomer [1]. Hos pasienter med dyspné i akuttmottaket øker paroksysmal nattlig dyspné sannsynligheten for hjertesvikt (positiv likelihood ratio 2,6), mens fravær av anstrengelsesdyspné reduserer den [2].

Spør etter samtidig tretthet, svimmelhet, smerter eller hevelse i beina. Symptomer forenlige med stuvning eller utilstrekkelig organperfusjon skal vurderes sammen med mulige tegn til nevrologisk påvirkning samt påvirkning av lunge-, lever- og nyrefunksjon.

Grader symptombegrensningen ved mistenkt eller kjent hjertesykdom etter NYHA [1]:

Hevelse og væskeretensjon

Spør om nyoppstått eller tiltagende hevelse i beina, og om den er ensidig eller bilateral. Dokumenter tidsforløp og samtidig dyspné eller svekket funksjonsevne. Pasientens opplysninger om hevelse må følges opp med målrettet undersøkelse, blant annet vurdering av pittingødem og andre tegn til venøs stuvning.

Hjertebank

Hjertebank, palpitasjoner, er opplevelsen av kraftige, raske eller uregelmessige hjerteslag. Anamnesen er det viktigste verktøyet for å skille ufarlige ekstraslag fra klinisk betydningsfulle arytmier [3]. Spør etter:

• Hvordan plagene starter og slutter, plutselig eller gradvis.
• Om rytmen er regelmessig eller uregelmessig. Be gjerne pasienten banke takten.
• Omtrentlig hjertefrekvens, anfallenes varighet og hvor ofte de kommer tilbake.
• Utløsende faktorer, for eksempel anstrengelse, hvile, stillingsendring, alkohol, koffein, legemidler eller rusmidler.
• Om anfallet kan brytes med vagale manøvrer.
• Samtidig svimmelhet, presynkope, synkope, brystsmerter eller dyspné.

Regelmessig rask hjertebank med plutselig debut og plutselig slutt, som kan brytes med vagale manøvrer, taler for paroksysmal supraventrikulær takykardi. Uregelmessig hjertebank vekker mistanke om atrieflimmer, mens opplevelse av enkeltstående hoppende eller stoppende slag oftest skyldes ekstraslag. Hjertebank under anstrengelse, i forbindelse med synkope eller hos pasient med strukturell hjertesykdom eller plutselig død i slekten krever rask utredning [3].

Synkope og presynkope

Synkope er et forbigående bevissthetstap forårsaket av global cerebral hypoperfusjon, med rask debut, kort varighet og spontan, fullstendig restitusjon. Den initiale vurderingen omfatter anamnese, status med blodtrykk i liggende og stående stilling samt EKG [4]. Anamnesen skal beskrive situasjonen før anfallet, kroppsstilling, forvarsler, øyenvitneopplysninger og restitusjonen.

Statusfunn som taler for høy risiko, er uforklart systolisk blodtrykk under 90 mmHg, vedvarende bradykardi under 40 slag/min i våken tilstand og tidligere ukjent systolisk bilyd [4]. Ortostatisk hypotensjon foreligger ved et blodtrykksfall på minst 20 mmHg systolisk eller minst 10 mmHg diastolisk, eller ved systolisk trykk under 90 mmHg, etter oppreisning [4].

En normal undersøkelse mellom symptomepisoder utelukker ikke hjertesykdom. Om mulig er derfor EKG og status under selve episoden særlig verdifulle.

Tidligere sykdommer, legemidler og arvelighet

Tidligere og samtidige sykdommer

Kartlegg tidligere hjerte- og karsykdom systematisk. Spør ikke bare om pasienten har «hjerteproblemer», men etterspør spesifikke diagnoser, inngrep og komplikasjoner:

• Kjent koronarsykdom, tidligere hjerteinfarkt eller angina.
• Tidligere revaskularisering med PCI eller koronar bypassoperasjon.
• Hjertesvikt eller kardiomyopati.
• Klaffesykdom eller medfødt hjertefeil.
• Arytmi, inkludert tidligere ventrikulær arytmi.
• Tidligere synkope eller presynkope, særlig dersom årsaken har vært uklar.
• Myokarditt eller perikarditt.
• Gjennomgått hjerneslag eller annen cerebrovaskulær sykdom.
• Perifer arteriesykdom eller aortasykdom.
• Tidligere lungeemboli.

For hver tilstand bør tidspunkt, diagnosens sikkerhet, gjennomført behandling og etterfølgende forløp klarlegges. Spør om tilbakevendende episoder, og om pasienten tidligere har vært innlagt for lignende plager. Tidligere journalopplysninger kan måtte verifiseres, men erstatter ikke pasientens egen beskrivelse.

Komorbiditet påvirker både sannsynlig diagnose og tolkningen av hjertesymptomer. Spør særlig etter hypertensjon, diabetes, dyslipidemi, fedme og nyresykdom. Spør også om lungesykdom som astma, emfysem eller bronkitt, fordi disse tilstandene kan bidra til nedsatt fysisk kapasitet og dyspné. Sykdommer i muskel- og skjelettsystemet, nevromuskulære tilstander og leddsykdommer kan begrense belastningsevnen og må tas i betraktning når pasientens funksjonsnivå vurderes.

Pågående graviditet skal dokumenteres. Spør også om nylig gjennomgått infeksjon, sykehusopphold eller operasjon. Ved mistanke om inflammatorisk hjerte- eller perikardsykdom er forutgående virusinfeksjon i luftveier eller mage-tarmkanal, eksponering for giftige stoffer, rusmiddelbruk samt systemisk inflammatorisk eller autoimmun sykdom særlig relevant.

Legemidler og andre substanser

Gjør en fullstendig legemiddelsamstemming. Dokumenter for hvert preparat:

• Virkestoffnavn.
• Dose og doseringstidspunkt.
• Indikasjon.
• Hvor lenge behandlingen har pågått.
• Nylig oppstart, seponering eller doseendring.
• Faktisk inntak og etterlevelse.

Inkluder ved behov reseptfrie preparater, naturlegemidler, prestasjonsfremmende stoffer og rusmidler. Spør spesifikt om pasienten har brukt nitropreparater, og hvilken sammenheng bruken har hatt med plagene. Opplysninger om legemidler og substanser er viktige fordi de kan utløse eller bidra til hjertepåvirkning, arytmi og blodtrykksstigning. Ved hypertensjon skal anamnesen derfor også omfatte legemidler eller andre substanser som kan øke blodtrykket.

Arvelighet

Spør etter hjerte- og karsykdom i familien, og spesifiser hvilken sykdom som har forekommet. En generell opplysning om «hjerteproblemer i slekten» er utilstrekkelig. Spør særlig om:

• Koronarsykdom og hjerteinfarkt.
• Kardiomyopati, inkludert hypertrofisk, dilatert eller arytmogen kardiomyopati.
• Hjertesvikt uten avklart årsak.
• Alvorlige arytmier.
• Uventet synkope.
• Plutselig hjertedød eller annen plutselig død med uklar årsak.
• Hjerneslag, perifer arteriesykdom eller aortasykdom.

Dokumenter hvilken slektning som er rammet, og i hvilken alder. Flere rammede familiemedlemmer eller forekomst av kardiomyopati og plutselig hjertedød skal vies særlig oppmerksomhet.

Levevaner, risikofaktorer og komorbiditet

Systematisk risikofaktoranamnese

Kartlegg kardiovaskulære risikofaktorer også når kontaktårsaken ikke primært er relatert til hjerte- og karsystemet. I INTERHEART-studien forklarte ni hovedsakelig modifiserbare risikofaktorer omkring 90 % av den populasjonsattributable risikoen for akutt hjerteinfarkt hos menn og 94 % hos kvinner [5]. Risikofaktorene påvirker både sannsynligheten for underliggende aterosklerotisk sykdom og den videre risikoen for hjerteinfarkt, hjerneslag og andre kardiovaskulære hendelser.

Spør spesifikt etter:

Risikofaktorer skal ikke bare markeres som til stede eller fraværende. Dokumenter grad, varighet, behandling og kontroll. Spør også om pasienten har fått råd om levevaner, og om noe vanskeliggjør etterlevelsen, for eksempel komorbiditet, nedsatt yteevne, bekymring eller manglende sosial støtte.

For voksne, også ved etablert hjerte- og karsykdom, anbefales 150 til 300 minutter per uke med aerob fysisk aktivitet med moderat intensitet eller 75 til 150 minutter per uke med høy intensitet, samtidig som stillesitting reduseres [6]. Ved anamneseopptaket bør man derfor klarlegge hva pasienten faktisk klarer, ikke bare om pasienten «trener». Nyoppstått aktivitetsbegrensning kan dessuten være uttrykk for hjerte- og karsykdom og skal ikke automatisk tolkes som dårlig kondisjon.

Risikovurdering

Den samlede kardiovaskulære risikoen hos personer uten kjent aterosklerotisk sykdom kan estimeres med SCORE2 for personer 40 til 69 år og SCORE2-OP fra 70 års alder. Personer med etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, diabetes med organskade eller alvorlig kronisk nyresykdom skal ikke risikoestimeres på denne måten, men klassifiseres direkte som høy eller svært høy risiko [6].

Ved mistenkt kronisk koronarsyndrom skal risikofaktorene veies sammen med symptomer, status og øvrige kliniske funn. Diabetes, kronisk nyresykdom, alder, EKG-funn, anginaterskel og venstre ventrikkels funksjon er eksempler på opplysninger som påvirker risikovurderingen. Tidligere påvist karforkalkning ved bildediagnostikk og funn ved undersøkelse av perifere arterier kan også justere den kliniske sannsynligheten for koronarsykdom [7].

Unngå skjematisk bruk av risikoskalaer. Ved omfattende komorbiditet eller begrenset forventet levetid skal videre utredning og forebyggende behandling individualiseres ut fra forventet nytte, risiko og pasientens ønsker.

Komorbiditet og annen karsykdom

Kartlegg sykdommer som både øker den kardiovaskulære risikoen og påvirker valg av videre utredning eller behandling:

• Kronisk nyresykdom eller nyresvikt.
• Leversvikt.
• Lungesykdom eller respirasjonssvikt.
• Aktiv kreftsykdom.
• Anemi eller andre markert avvikende laboratorieverdier.
• Psykisk belastning, bekymring for sykdom og manglende etterlevelse.

Spør også etter tegn til perifer arteriesykdom. Claudicatio arter seg typisk som belastningsutløste smerter eller kramper i legg, lår, hofte eller setemuskulatur som raskt avtar etter noen minutters hvile. Hvilesmerter, særlig tåsmerter i liggende stilling som lindres når beinet henger ned, samt sår som gror dårlig, taler for mer uttalt iskemi. Ved proksimale forandringer i iliakaarteriene kan erektil dysfunksjon forekomme.

Komorbiditet skal tas med i alle etterfølgende beslutninger. Ved for eksempel avansert nyre-, lever- eller lungesykdom eller aktiv kreft kan risikoen ved invasiv diagnostikk og revaskularisering overstige den forventede nytten. Vurderingen må da være uttrykkelig individualisert og pasientsentrert.

Allmenntilstand, blodtrykk og øvrige vitale parametere

Umiddelbar vurdering av allmenntilstanden

Begynn med å vurdere om pasienten er klinisk stabil. Noter bevissthetsnivå, kontaktevne, kroppsstilling, hudfarge, perifer temperatur og om pasienten virker utmattet, urolig eller påvirket i allmenntilstanden. Spør samtidig etter pågående brystsmerter, dyspné, hjertebank, presynkope eller synkope samt generell svakhet og tretthet.

Observer respirasjonsmønster, bruk av respiratorisk hjelpemuskulatur og om respirasjonen lettes i sittende stilling. Kalde, marmorerte eller cyanotiske ekstremiteter, svake perifere pulser, forlenget kapillær fyllingstid, hypotensjon, takykardi, synkende bevissthetsnivå og redusert urinproduksjon taler for sirkulatorisk påvirkning. Vurder også om det finnes kliniske tegn på hjertesvikt. De vitale parameterne skal alltid vurderes samlet og følges over tid. En enkelt normal måleverdi utelukker ikke alvorlig hjerte- og karsykdom.

Blodtrykk

Blodtrykket bør måles hos alle voksne pasienter og ved første vurdering i begge armer. Videre målinger gjøres i armen med høyest trykk [8]. En systolisk forskjell mellom armene på 15 mmHg eller mer er assosiert med perifer karsykdom, cerebrovaskulær sykdom og økt mortalitet og gir grunn til klinisk vurdering [9].

Pasienten bør hvile sittende i minst 5 minutter før målingen, med armen og mansjetten i hjertehøyde [8]. Dersom mansjetten ligger lavere, kan blodtrykket overestimeres. Feil mansjettstørrelse kan gi betydelige målefeil.

Ved manuell auskultatorisk måling:

1. Plasser stetoskopet over a. brachialis.
2. Pump opp mansjetten til pulsen ikke lenger kan palperes.
3. Slipp trykket langsomt ut.
4. Trykket når Korotkoff-lydene først høres, tilsvarer det systoliske blodtrykket.
5. Trykket når lydene forsvinner, tilsvarer det diastoliske blodtrykket.

Blodtrykket kan også bestemmes palpatorisk eller med Doppler. Dokumenter arm, kroppsstilling samt systolisk og diastolisk trykk. Ved overvåking kan også middelarterietrykket angis.

Inndeling av kontorblodtrykk etter ESC 2024 [8]:

Hypertensjonsdiagnosen bør bygge på gjentatte målinger og helst bekreftes med hjemmeblodtrykksmåling eller 24-timers blodtrykksmåling [8]. Hypotensjon skal ikke vurderes isolert, men i relasjon til symptomer, puls, perifer sirkulasjon, bevissthetsnivå og urinproduksjon.

Puls, respirasjon, temperatur og øvrig monitorering

Palper a. radialis og dokumenter hjertefrekvens, regelmessighet og pulsvolum. Vær oppmerksom på ekstraslag som ikke gir palpabel perifer puls. Ved mistanke om arytmi eller sirkulatorisk påvirkning trengs gjentatte kontroller og ved behov telemetri.

Mål respirasjonsfrekvens og perkutan oksygenmetning ved ankomst, og gjenta ved klinisk endring. Noter synkende oksygenmetning, takypné, unormalt respirasjonsmønster og bruk av hjelpemuskulatur. Kroppstemperatur måles ved ankomst og ved mistenkt infeksjon.

Vekt er særlig viktig ved mistenkt eller kjent hjertesvikt, og vektøkning over noen dager kan være et tidlig tegn på væskeretensjon. Følg væskeinntak og urinproduksjon når sirkulasjon eller væskebalanse er påvirket. Ved alvorlig hemodynamisk påvirkning kan tettere overvåking med NEWS, telemetri, timediurese, blodgasser og invasiv blodtrykksmåling være indisert.

Inspeksjon, palpasjon og vurdering av perifer sirkulasjon

Inspeksjon

Inspiser pasienten systematisk med armer, bein og føtter synlige. Vurder hudfarge, perifer temperatur, hevelse og tegn til nedsatt vevsperfusjon. Sammenlign alltid høyre og venstre side. Asymmetriske funn er særlig viktige fordi de kan tale for lokal karsykdom også når sentrale sirkulasjonsparametere er normale.

Noter særlig:

• Blekhet, cyanose eller annen avvikende hudfarge.
• Marmorering, inkludert utbredelse og endring over tid.
• Kalde hender eller føtter.
• Ensidig eller bilateral hevelse i beina.
• Pittingødem og utbredelsen av det.
• Synlige hudforandringer eller sår på bein og føtter.
• Avvikende bevegelighet eller sensibilitet i en ekstremitet.
• Smerter i hvile eller ved undersøkelse.

Marmorering og andre tegn til nedsatt perifer perfusjon kan forekomme selv om blodtrykk og hjertefrekvens ligger innenfor normalområdet. Ved kritisk sykdom er slike funn assosiert med vevshypoperfusjon, akutt nyresvikt, lengre liggetid i intensivavdeling og høyere mortalitet. Et nyoppstått eller progredierende perifert funn skal derfor ikke avfeies utelukkende på grunn av tilsynelatende stabile vitale parametere.

Bilaterale leggødemer øker sannsynligheten for væskeoverbelastning (likelihood ratio 2,2) [10]. Funnet er imidlertid uspesifikt og forekommer også ved for eksempel venøs insuffisiens, hypoalbuminemi og behandling med kalsiumantagonister.

Halsvenetrykk

Vurder halsvenetrykket med pasienten i omtrent 45 graders halvsittende stilling og hodet lett vendt mot venstre. Bruk i første rekke v. jugularis interna på høyre side, og mål den vertikale avstanden fra angulus sterni til pulsasjonens høyeste punkt [11]. Pulsasjon mer enn 3 cm vertikalt over angulus sterni taler for forhøyet sentralvenøst trykk og øker sannsynligheten for væskeoverbelastning (likelihood ratio 4,1) [10].

Venepulsasjonen skilles fra karotispulsen ved at den ikke er palpabel, oftest har en dobbel bølgeform, varierer med respirasjon og kroppsstilling og forsvinner ved lett trykk ved halsbasis. Vedvarende stigning av halsvenetrykket ved fast trykk over øvre del av abdomen, abdominojugulær refluks, taler for forhøyet fylningstrykk i høyre hjertehalvdel [11].

Palpasjon av prekordiet

Palper iktus, som normalt kjennes i femte interkostalrom i eller like innenfor medioklavikularlinjen. Et lateralt forskjøvet eller utbredt iktus taler for venstre ventrikkeldilatasjon, mens et kraftig og vedvarende iktus kan ses ved venstre ventrikkelhypertrofi, for eksempel ved aortastenose eller langvarig hypertensjon. En palpabel frémissement over hjertet tilsvarer en kraftig bilyd og taler for betydelig klaffefeil eller shunt [12].

Palpasjon av pulser

Palper arteriepulser som en del av den kardiovaskulære undersøkelsen. Vurder pulsens frekvens, regelmessighet og styrke, og sammenlign sidene. Palpasjonen skal omfatte perifere pulser og, når det er klinisk indisert, karotis- og femoralispulser. Dokumenter svakt palpable eller manglende pulser, og om funnet er ensidig eller bilateralt.

En uregelmessig uregelmessig puls er et relevant kardialt funn og skal vurderes sammen med øvrig status. En langsomt stigende karotispuls taler for betydelig aortastenose [13]. Forskjell i pulsstyrke mellom ekstremitetene kan gi grunn til målrettet karutredning. Ved mistanke om perifer arteriesykdom skal undersøkelsen suppleres med inspeksjon av bein og føtter samt auskultasjon over femoralarteriene. Karotidene og abdomen auskulteres når det er mistanke om karsykdom.

En systolisk blodtrykksforskjell mellom armene på 15 mmHg eller mer er assosiert med økt kardiovaskulær mortalitet (hazard ratio 1,7, 95 % KI 1,1–2,5) og økt totalmortalitet (hazard ratio 1,6, 95 % KI 1,1–2,3) [9]. Dersom blodtrykket ikke allerede er kontrollert bilateralt, bør dette gjøres ved asymmetriske pulser eller mistenkt aorta- eller perifer karsykdom.

Perifer perfusjon

Vurder perifer sirkulasjon ut fra en samlet vekting av flere funn. En enkelt parameter er sjelden tilstrekkelig.

Ved akutt eller kritisk sykdom skal funnene følges over tid. Dokumenter side, lokalisasjon og endring. Nyoppståtte smerter, kulde, fargeendring, sensibilitetsforstyrrelse, nedsatt bevegelighet eller pulsavvik i en ekstremitet krever rask medisinsk vurdering.

Auskultasjon av hjertet

Systematisk gjennomføring

Auskulter hjertet i rolige omgivelser og relater funnene til puls og hjerterytme. Vurder først hjertetonene og deretter eventuelle ekstratoner, bilyder og perikardial gnidningslyd. Auskultasjonen bør være systematisk, slik at alle klaffeområdene vurderes og funn kan sammenlignes mellom ulike posisjoner. Membranen brukes for høyfrekvente lyder, mens stetoskopets klokke, lett anlagt, fanger opp lavfrekvente lyder som tredje og fjerde hjertetone og bilyden ved mitralstenose [12].

Venstre sideleie kan gjøre apikale funn tydeligere, særlig tredje og fjerde hjertetone samt bilyder ved mitralinsuffisiens og mitralstenose. Ved pågående brystsmerter er gjentatt auskultasjon verdifull, fordi myokardiskemi kan gi forbigående venstre ventrikkelsvikt med nyoppstått tredje eller fjerde hjertetone og mitralinsuffisiens. Samtidig lungeauskultasjon kan påvise tegn på lungeødem.

Hjertetoner og ekstratoner

Vurder hjertetonenes regelmessighet, intensitet og forhold til pulsen. Noter om tredje eller fjerde hjertetone høres. Disse funnene skal tolkes sammen med øvrige tegn til endret hemodynamikk, for eksempel halsvenestuvning, lungestuvning eller nedsatt perifer sirkulasjon.

En tredje hjertetone er et av de mest spesifikke kliniske tegnene på hjertesvikt. Hos pasienter med dyspné i akuttmottaket øker den sannsynligheten for hjertesvikt kraftig (positiv likelihood ratio 11), men den høres hos et mindretall, og fravær utelukker ikke hjertesvikt [2]. Tredje eller fjerde hjertetone kan også opptre forbigående under et anginaanfall. Fravær av avvikende auskultasjonsfunn utelukker derimot ikke koronarsykdom. Hos en symptomfri pasient med stabil angina er den kliniske undersøkelsen ofte normal.

Beskrivelse av bilyder

En bilyd skal beskrives strukturert. Dokumenter følgende:

• Plassering i hjertesyklus: systolisk eller diastolisk.
• Lydforløp: crescendo, det vil si tiltagende, decrescendo, det vil si avtagende, crescendo-decrescendo eller tilnærmet konstant amplitude.
• Frekvenskarakter: høyfrekvent eller lavfrekvent.
• Styrke: gradert 1 til 6, der en palpabel frémissement tilsvarer grad 4 eller høyere.
• Punctum maximum: stedet der bilyden høres sterkest.
• Utstråling: for eksempel mot venstre aksille eller karotidene.
• Ledsagende funn: ekstra hjertetoner, uregelmessig rytme eller kliniske tegn på hjertesvikt.

Typiske bilyder

Diastoliske bilyder taler nesten alltid for betydelig klaffepatologi og skal utredes med ekkokardiografi [12]. En nyoppstått apikal systolisk bilyd ved akutt iskemi eller etter hjerteinfarkt kan skyldes papillemuskeldysfunksjon eller papillemuskelruptur med mitralinsuffisiens og krever, særlig sammen med brystsmerter eller sviktegn, rask videre vurdering.

Ved angina eller anstrengelsesutløste symptomer skal auskultasjonen også rettes mot funn som kan tale for aortastenose, aortainsuffisiens, pulmonal hypertensjon eller hypertrofisk kardiomyopati. Disse tilstandene kan forårsake angina også uten aterosklerotisk koronarsykdom. Auskultasjonen kan vekke mistanke, men fastslår ikke alvorlighetsgraden av klaffefeilen eller obstruksjonen.

Perikardial gnidningslyd

Perikardial gnidningslyd kan forekomme ved perikarditt eller perimyokarditt. Den kan ha komponenter i både systole og diastole og skal skilles fra en vanlig klaffebilyd. Funnet skal vurderes sammen med symptomer, klinisk stabilitet og andre tegn til perikardial påvirkning.

Lungeauskultasjon

Auskulter lungene når det er mistanke om hjerte- og karsykdom. Basale knatrelyder øker sannsynligheten for væskeoverbelastning (likelihood ratio 2,7) [10], men kan også skyldes pneumoni, lungefibrose eller atelektaser. Lungefunnene kan dermed både støtte mistanke om stuvning og tale for en alternativ forklaring på dyspné.

Tolkning og videre utredning

Dokumenter også når auskultasjonen er normal. Et patologisk eller vanskelig tolkbart funn skal vurderes samlet med anamnese, vitale parametere og øvrig hjertestatus. Ved mistenkt strukturell hjertesykdom, klaffefeil, kardiomyopati, pulmonal hypertensjon eller hjertesvikt bør supplerende utredning vurderes, i første rekke ekkokardiografi. EKG, relevante blodprøver og annen bildediagnostikk velges ut fra den kliniske problemstillingen.

Samlet vurdering og valg av supplerende undersøkelser

Integrer anamnese og status

Sammenhold symptomenes karakter og tidsforløp med funksjonsnivå, behandlingsetterlevelse, risikofaktorer, komorbiditet, vitale parametere og undersøkelsesfunn. Vurder funnene i relasjon til pasientens overordnede sykdomsforløp og eventuelle tegn til nevrologisk påvirkning eller lunge-, lever- eller nyrepåvirkning.

Ta stilling til:

• Om pasienten er klinisk stabil eller trenger umiddelbar videre vurdering.
• Hvilken diagnose eller patofysiologisk mekanisme som er mest sannsynlig.
• Om funnene taler for iskemi, arytmi, hjertesvikt, klaffesykdom, perikardsykdom eller perifer karsykdom.
• Hvordan symptomer og funn påvirker funksjonsevne og prognose.
• Om de kliniske funnene er samstemte eller motstridende.
• Hvilken supplerende undersøkelse som kan besvare en tydelig formulert problemstilling.

Enkeltfunn skal ikke tolkes isolert. For eksempel får en bilyd større betydning dersom det samtidig foreligger anstrengelsessymptomer eller tegn på hjertesvikt.

Valg av supplerende undersøkelse

Ved mistenkt hjertesvikt uten akutt debut gjør NT-proBNP under 125 ng/l hjertesvikt usannsynlig. Ved forhøyet verdi eller vedvarende mistanke gjøres ekkokardiografi [1]. Problemstillingen for ekkokardiografien bør være spesifikk, for eksempel venstre eller høyre ventrikkels funksjon, klaffeinsuffisiens, klaffegradient, utløpsobstruksjon, pulmonalarterietrykk eller perikardvæske.

Klinisk sannsynlighet for koronarsykdom

Ved mistenkt kronisk koronarsyndrom estimeres sannsynligheten for obstruktiv koronarsykdom med en risikofaktorvektet modell ut fra alder, kjønn, symptomtype og antall risikofaktorer. Estimatet justeres deretter ved hjelp av EKG-funn, venstre ventrikkels funksjon, karforkalkning og andre kliniske opplysninger [7].

Arbeids-EKG har lavere diagnostisk treffsikkerhet enn bildediagnostikk. Det brukes først og fremst for å vurdere arbeidskapasitet, symptomer, blodtrykksrespons og arytmier, eller når bildediagnostikk ikke er tilgjengelig [7].

Dokumentasjon og videre håndtering

Dokumenter en integrert vurdering, ikke bare separate statusfunn. Angi sannsynlig diagnose, alvorlighetsgrad, funksjonsnivå, relevante risikofaktorer og begrunnelsen for valgt undersøkelse. Ved henvisning til supplerende undersøkelse angis en tydelig problemstilling sammen med relevant sykehistorie og aktuelt klinisk bilde.

Kilder

1. McDonagh TA m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021. PMID: 34447992
2. Wang CS m.fl. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA 2005. PMID: 16234501
3. Raviele A m.fl. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace 2011. PMID: 21697315
4. Brignole M m.fl. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal 2018. PMID: 29562304
5. Yusuf S m.fl. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004. PMID: 15364185
6. Visseren FLJ m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2021. PMID: 34458905
7. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal 2024. PMID: 39210710
8. McEvoy JW m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal 2024. PMID: 39210715
9. Clark CE m.fl. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012. PMID: 22293369
10. Drum B m.fl. Does This Patient Have Volume Overload? The Rational Clinical Examination. JAMA 2026. PMID: 41729549
11. Cook DJ, Simel DL. The Rational Clinical Examination. Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 1996. PMID: 8594245
12. Landefeld J m.fl. Approach to the Patient with a Murmur. Medical Clinics of North America 2022. PMID: 35491074
13. Etchells E m.fl. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997. PMID: 9032164
14. Lembo NJ m.fl. Bedside diagnosis of systolic murmurs. New England Journal of Medicine 1988. PMID: 2897627