🚫 Sekundær hypertensjon: Når og hvordan utrede

Definisjon og patofysiologi

Sekundær hypertensjon er forhøyet blodtrykk som kan tilskrives en spesifikk, identifiserbar underliggende årsak. Tilstanden bør vurderes hos alle pasienter med nyoppdaget eller henvist hypertensjon, med særlig årvåkenhet når sykehistorien omfatter hypokalemi.

Endokrine sykdommer utgjør mange av de sekundære formene. Primær hyperaldosteronisme er den hyppigste årsaken og utgjør omtrent 20–25 % av tilfellene av sekundær hypertensjon. Koarktasjon av aorta og renovaskulær sykdom er viktige ikke-endokrine årsaker, særlig hos pasienter med resistent hypertensjon. Forstyrrelser i inntaket av natrium og kalium samt vanlig brukte reseptfrie legemidler kan også bidra til tilsynelatende behandlingsresistens.

Diagnosen er klinisk viktig fordi sekundær hypertensjon kan kureres når årsaken er klart fastslått og fjernet. Kur er imidlertid ikke universell. Forsinket diagnostikk kan føre til vaskulær remodellering og utvikling av nyresvikt, slik at hypertensjonen vedvarer til tross for korrigering av den utløsende sykdommen. Tidligere diagnostikk er forbundet med større sannsynlighet for kur.

Når bør man utrede?

Generelle indikasjoner

Pasienter med tegn, symptomer eller sykehistorie som gir mistanke, bør gjennomgå relevant utredning for sekundær hypertensjon. Den initiale kliniske vurderingen bør avklare:

• Om hypertensjon faktisk foreligger

• Faktorer som kan bidra til forhøyet blodtrykk

• Andre kardiovaskulære risikofaktorer og relevante komorbiditeter

• Tegn til hypertensjonsmediert organskade

• Foreliggende hjerte-, cerebrovaskulær- eller nyresykdom

• Muligheten for en sekundær årsak

Sykehistorien og legemiddelanamnesen bør spesifikt kartlegge legemidler eller substanser som kan øke blodtrykket. Kildematerialet inneholder ikke en uttømmende liste over slike midler.

Resistent hypertensjon

Resistent hypertensjon betraktes ikke som en avgrenset sykdom, men som en indikator på økt kardiovaskulær risiko og en situasjon der sekundær hypertensjon forekommer relativt hyppig. Pasienter som antas å ha resistent hypertensjon, bør gjennomgå en strukturert vurdering og henvises til et spesialisert senter fordi utredningen kan kreve ekspertise og teknologi som ikke er tilgjengelig i primærhelsetjenesten.

Før sekundære årsaker utredes, må pseudoresistens utelukkes. Dette omfatter:

• Manglende etterlevelse av antihypertensiv behandling

• «White-coat»-hypertensjon

• Andre faktorer som bidrar til tilsynelatende ukontrollert blodtrykk

Etterlevelse bør innledningsvis undersøkes grundig gjennom direkte spørsmål. Der ressursene tillater det, kan objektiv vurdering omfatte direkte observert behandling eller påvisning av forskrevne legemidler i blod- eller urinprøver.

Hos pasienter med estimert glomerulær filtrasjonsrate under 30 mL/min/1.73 m2 er et adekvat opptitrert slyngediuretikum nødvendig før resistent hypertensjon kan defineres. Retningslinjerammen bruker ikke betegnelsene «kontrollert resistent hypertensjon» ved blodtrykk på målnivå under behandling med fire eller flere legemidler eller «refraktær hypertensjon» ved blodtrykk over målnivå til tross for fem eller flere legemidler.

Screening for primær aldosteronisme

Screening for primær aldosteronisme med måling av renin og aldosteron bør vurderes hos alle voksne med bekreftet hypertensjon, definert i den siterte anbefalingen som blodtrykk ≥140/90 mmHg. Screening er særlig relevant ved hypokalemi eller behandlingsresistens.

Hypokalemi bør ikke tillates ved vurdering av inntaket av elektrolytter i kosten, fordi det kan øke blodtrykket og påvirke tolkningen av det kliniske bildet. En 24-timers urinoppsamling for elektrolytter kan brukes til å kvantifisere inntaket av natrium og kalium, fortrinnsvis mens pasienten får en stabil diuretikadose.

Andre kliniske situasjoner

Sekundære årsaker bør utredes når det påvises avvik ved initial testing, eller når bestemte symptomer eller kliniske funn gir mistanke om en spesifikk diagnose. Pasienter som fortsatt er behandlingsresistente under oppfølging, har høyere forekomst av sekundære årsaker, særlig:

• Obstruktiv søvnapné

• Hyperaldosteronisme

• Renovaskulær sykdom

Sjeldnere årsaker bør vurderes ved spesialiserte hypertensjonssentre.

Klinisk vurdering og fysisk undersøkelse

Formålet med den kliniske vurderingen er bredere enn å identifisere årsaken til det høye blodtrykket. Den bør også fastslå kardiovaskulær risiko, komorbid sykdom, målorganskade og om det foreligger etablert hjerte-, cerebrovaskulær- eller nyresykdom.

Funn ved den fysiske undersøkelsen og symptomer som gir mistanke om en sekundær årsak, bør føre til målrettet utredning. Det foreliggende materialet inneholder ikke en detaljert, symptom-for-symptom-protokoll for fysisk undersøkelse eller de spesifikke kliniske tegnene som er forbundet med hver enkelt sekundær hypertensiv tilstand.

Blodtrykksmåling krever oppmerksomhet på muligheten for «white-coat»-hypertensjon og, når det er relevant, bekreftelse utenfor klinikken. Hos pasienter med diabetes bør blodtrykket måles regelmessig under standardiserte forhold og bekreftes i begge armer ved bruk av flere målinger utført på separate dager. Hos pasienter med kardiovaskulær sykdom og blodtrykk >180/110 mmHg kan det være rimelig å stille diagnosen ved ett enkelt besøk.

Initial utredningsstrategi

En praktisk utredningsvei består av fire trinn:

• Bekreft at hypertensjonen er vedvarende og ikke skyldes målerelaterte forhold.

• Identifiser pseudoresistens, særlig manglende etterlevelse og «white-coat»-hypertensjon.

• Utfør rutinemessig laboratorie- og kardiovaskulær vurdering med tanke på målorganskade, komorbiditet og tegn til sekundær sykdom.

• Gjennomfør målrettede undersøkelser basert på klinisk presentasjon, avvikende initiale prøver eller behandlingsresistens.

Rutinemessige laboratorieundersøkelser

Minimumsvurderingen ved baseline skal påvise målorganskade, identifisere komorbiditet, estimere kardiovaskulær risiko, bidra til valg av legemiddel og gi holdepunkter for sekundære årsaker.

Det grunnleggende laboratorieprogrammet er også beskrevet som omfattende nyrefunksjon, elektrolytter, kalsium, glukose, hemoglobin, lipidprofil, urinanalyse og EKG. Det mer detaljerte minimumsprogrammet spesifiserer i tillegg tyreoideastimulerende hormon og urin-albumin/kreatinin-ratio.

Avvikende initiale resultater bør føre til videre utredning. Dersom lokale ressurser ikke muliggjør alle minimalt anbefalte undersøkelser, bør dette ikke hindre blodtrykksreduksjon.

Målrettet utredning av sekundære årsaker

Primær hyperaldosteronisme

Anbefalt screening er måling av renin og aldosteron, med tolkning i lys av kaliumstatus og legemidler eller tilstander som påvirker aldosteron-renin-ratioen. Det foreliggende materialet angir ikke spesifikke grenseverdier, protokoller for seponering av legemidler, prosedyrer for bekreftende testing, kriterier for binyreavbildning eller subtypebestemt behandling.

Renovaskulær hypertensjon

Renovaskulær sykdom er en viktig ikke-endokrin årsak til resistent hypertensjon og bør vurderes når sykehistorien, undersøkelsen eller den initiale nyrevurderingen gir mistanke. Kildematerialet identifiserer nyrefunksjonsprøver, urinanalyse og urin-albumin/kreatinin-ratio som deler av den initiale vurderingen og angir at videre testing bør styres av avvikende funn eller klinisk mistanke. Det angir ikke en foretrukket bildediagnostisk metode eller diagnostisk grenseverdi.

Obstruktiv søvnapné

Obstruktiv søvnapné er særlig relevant hos pasienter der hypertensjonen forblir resistent mot behandling. Materialet anbefaler en mer målrettet utredning for denne tilstanden hos slike pasienter, men beskriver ikke symptomkriterier, søvnundersøkelser eller behandling.

Feokromocytom og paragangliom

Disse tilstandene inngår blant årsakene som kan kreve målrettet utredning når kliniske trekk gir mistanke om sekundær hypertensjon. Ved hypertensiv vurdering i forbindelse med graviditet kan analyser av fraksjonerte metanefriner i plasma og urin samt ultralyd av binyrene vurderes. Kilden angir ingen generell diagnostisk algoritme, biokjemiske grenseverdier eller behandlingsdetaljer for disse tumorene.

Andre endokrine og strukturelle årsaker

Det rutinemessige elektrolytt- og endokrinologiske laboratorieprogrammet kan gi holdepunkter for tilstander som:

• Cushings sykdom

• Polycytemirelatert hypertensjon

• Hyperparatyreoidisme

• Hypertyreose

Koarktasjon av aorta er identifisert som en annen vanlig ikke-endokrin bidragsfaktor ved resistent hypertensjon. Det foreliggende materialet definerer ikke de spesifikke kliniske funnene eller bildediagnostiske undersøkelsene som brukes til å fastslå disse diagnosene.

EKG og kardiovaskulær vurdering

12-avlednings-EKG inngår i den rutinemessige initiale utredningen. Det kan påvise hypertensjonsmediert hjerteskade, inkludert:

• Venstre ventrikkelhypertrofi

• Venstre atrieforstørrelse

Det kan også avdekke uregelmessig puls eller samtidig sykdom som atrieflimmer eller tidligere akutt hjerteinfarkt.

EKG har derfor både en rolle ved vurdering av målorganskade og en rolle i identifisering av samtidig kardiovaskulær sykdom som påvirker den samlede risikovurderingen og behandlingsplanleggingen.

Bildediagnostikk og andre supplerende undersøkelser

Videre undersøkelser bør velges ut fra initiale funn og klinisk mistanke, ikke utføres ukritisk. Bildediagnostikk og supplerende undersøkelser rettes mot:

• Etablert målorganskade

• Komorbide tilstander

• Mulige sekundære årsaker

• Foreliggende hjerte-, cerebrovaskulær- eller nyresykdom

Hos pasienter med mistenkt pulmonal hypertensjon forbundet med venstresidig hjertesykdom kan den diagnostiske tilnærmingen omfatte ekkokardiografi, EKG og måling av BNP eller NT-proBNP. Dersom den pulmonale hypertensjonen er mild og venstresidig hjertesykdom dominerer, er det ikke nødvendigvis nødvendig med ytterligere utredning. Ellers bør kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon og betydelig lungesykdom utelukkes med ventilasjons-perfusjonsskintigrafi og lungefunksjonsundersøkelser; MR av hjertet kan vurderes i utvalgte tilfeller.

Transtorakal ekkokardiografi anbefales når pasienter utvikler nyoppstått anstrengelsesdyspné, tretthet eller angina og pulmonal hypertensjon mistenkes. Ekkokardiografi alene kan ikke bekrefte pulmonal hypertensjon. Pasienter med høy ekkokardiografisk sannsynlighet trenger høyresidig hjertekateterisering for bekreftelse og bør henvises til en spesialisert tjeneste for pulmonal hypertensjon.

Laboratorievurdering ved graviditet

Ved hypertensive svangerskapsforstyrrelser omfatter anbefalte basisundersøkelser:

• Urinanalyse

• Fullstendig blodtelling

• Hematokrit

• Leverenzymprøver

• S-kreatinin

• S-urinsyre

Proteinuri bør vurderes tidlig i svangerskapet for å påvise allerede eksisterende nyresykdom og på nytt i andre halvdel av svangerskapet for å screene for preeklampsi.

Supplerende undersøkelser kan omfatte ultralyd av binyrene, fraksjonerte metanefriner i plasma og urin samt dopplerultralyd av uterinarteriene etter 20 ukers svangerskap. Ved klinisk mistenkt preeklampsi kan en sFlt-1/PlGF-ratio <38 pålitelig utelukke utvikling av preeklampsi de påfølgende 7 dagene. Hos kvinner med kronisk hypertensjon kan PlGF-testing bidra til å utelukke preeklampsi mellom 20 og 36 uker.

Behandling og håndtering

Behandle blodtrykket mens årsaken utredes

Utredning for sekundær hypertensjon bør ikke forsinke blodtrykksreduksjon når diagnosen ikke umiddelbart kan fastslås, eller når alle anbefalte laboratorieundersøkelser ikke er tilgjengelige. Behandlingen bør rette seg både mot det forhøyede blodtrykket og mot den underliggende årsaken når denne er identifisert.

Kildematerialet angir ikke spesifikke antihypertensive regimer, legemiddeldoser, behandlingsmål eller prosedyrebaserte tiltak for de enkelte sekundære årsakene.

Korriger reversible bidragsfaktorer

Behandlingen bør omfatte identifisering og korrigering av faktorer som bidrar til pseudoresistens eller reell resistens. Dette inkluderer:

• Bedre etterlevelse av forskrevet behandling

• Utelukkelse av «white-coat»-hypertensjon

• Gjennomgang av legemidler og substanser som kan øke blodtrykket

• Håndtering av problemer knyttet til natrium- og kaliuminntak

• Sikring av tilstrekkelig diuretikabehandling hos pasienter med betydelig redusert eGFR

Ved mistenkt resistent hypertensjon anbefales henvisning til et spesialisert senter.

Årsaksrettet behandling

Sekundær hypertensjon er per definisjon potensielt reversibel. Når den underliggende årsaken er entydig identifisert og fjernet, kan hypertensjonen gå tilbake; vedvarende blodtrykksforhøyelse kan imidlertid forekomme på grunn av vaskulær remodellering eller nyresvikt som har oppstått ved forsinket diagnostikk.

Det foreliggende materialet spesifiserer ikke operative, intervensjonelle, endokrinologiske, respiratoriske eller farmakologiske behandlinger for de enkelte sekundære årsakene.

Retningslinjeanbefalinger

De siterte anbefalingene kan oppsummeres slik:

Prognose og oppfølging

Prognosen avhenger av den underliggende årsaken, hypertensjonens varighet og omfanget av etablert vaskulær, renal eller kardiell skade. Tidlig diagnostikk øker sannsynligheten for kur. Forsinket diagnostikk kan føre til vaskulær remodellering og nyresvikt, med gjenværende hypertensjon selv etter at den utløsende årsaken er fjernet.

Pasienter med hypertensive kriser har fortsatt høy risiko til tross for bedret overlevelse de siste tiårene og bør screenes for sekundær hypertensjon.

Ved oppfølging bør følgende vurderes på nytt:

• Blodtrykkskontroll ved bruk av egnede gjentatte målinger eller målinger utenfor klinikken når det er indisert

• Etterlevelse og vedvarende gjennomføring av behandlingen

• Nyrefunksjon og elektrolytter

• Urinforandringer og albuminuri når dette foreligger

• Kardiovaskulære risikofaktorer og komorbiditeter

• Tegn til pågående eller progredierende målorganskade

• Behovet for videre utredning dersom blodtrykket forblir resistent

Vedvarende behandlingsresistens bør føre til fornyet vurdering av pseudoresistens og sekundære årsaker, særlig obstruktiv søvnapné, hyperaldosteronisme og renovaskulær sykdom.