Spirometri

Spirometri er den eneste undersøkelsen som skiller obstruktiv fra restriktiv lungefunksjonsnedsettelse, og KOLS kan ikke diagnostiseres uten den. Kvaliteten på undersøkelsen avgjør hele verdien: en dårlig utført blåsing gir en falskt lav FVC og dermed en falskt normal FEV₁/FVC. Sett av tid, veiled aktivt og godkjenn ikke en kurve du ikke ville vist til en kollega.

Indikasjoner

• Utredning av kronisk hoste, dyspné, piping i brystet eller nedsatt fysisk yteevne.
• Mistenkt astma eller KOLS: diagnose og oppfølging.
• Risikogrupper: røykere eller tidligere røykere over 40 år med luftveissymptomer, yrkesmessig eksponering for støv, gass eller røyk.
• Preoperativ vurdering før thorax- eller øvre abdominalkirurgi hos pasient med kjent lungesykdom.
• Oppfølging av behandlingseffekt og av sykdomsprogresjon.
• Vurdering av lungepåvirkning ved systemsykdom, f.eks. revmatoid artritt eller sklerodermi, samt ved behandling med lungetoksiske legemidler.

Kontraindikasjoner

Forsert utånding hever trykket i thorax, buk, kranium og øyne. Utsett undersøkelsen ved:

Tidene følger ATS/ERS 2019 (relative kontraindikasjoner).[1]

Relative hindringer er også demens, uttalt hørselstap og manglende evne til å forstå instruksjonen: spirometri krever aktiv medvirkning.

Forberedelser og utstyr

Utstyr: kalibrert spirometer med daglig volumkontroll (3-liters kalibreringssprøyte), engangsmunnstykke med bakteriefilter, neseklype, stol med armlener, bronkodilatator med kammer, samt gjeldende referanseverdier (GLI 2012 er standard).

Pasientforberedelse (instrueres ved innkallingen):

Pausen gjelder bare ved diagnostisk spirometri med reversibilitetstest. Ved oppfølging under pågående behandling gjøres undersøkelsen med vanlig medisinering; noter det i svaret.

Registrer høyde uten sko, vekt, alder, kjønn og etnisk bakgrunn før målingen; referanseverdiene bygger på disse. Ved kyfose eller manglende evne til å stå brukes armspenn dividert med 1,06 som høydemål.

Gjennomføring

1. Forklar og demonstrer. Vis selv hvordan en maksimal blåsing ser ut. Pasienten sitter oppreist med begge føtter i gulvet og må ikke bøye seg framover under utåndingen.
2. Sett på neseklypen, og la pasienten slutte leppene tett rundt munnstykket uten at tungen blokkerer det.
3. Rolig respirasjon i noen åndedrag til tidalvolumet er stabilt.
4. Maksimal innånding til total lungekapasitet: raskt, med minimal pause i toppstillingen (< 1 sekund).
5. Maksimal forsert utånding: eksplosiv start og deretter fortsatt blåsing med høylytt veiledning til det nås platå. Blåsingen avsluttes når volumet øker med mindre enn 0,025 L i løpet av det siste sekundet, eller når utåndingstiden har nådd 15 sekunder. ATS/ERS fjernet i 2019 det tidligere minstekravet på 6 sekunder hos voksne og 3 sekunder hos barn, men mange laboratorier og spirometre bruker det fortsatt som rettesnor.
6. Maksimal innånding tilbake til TLC for å lukke flow-volumkurven: den inspiratoriske delen avslører ekstratorakal obstruksjon.
7. Gjenta til minst tre godkjente manøvrer, høyst åtte forsøk. Flere forsøk gir tretthet og fallende verdier.

Kvalitetskrav. En godkjent manøver har rask og kraftig start (ekstrapolert volum < 5 % av FVC eller < 0,100 L, det største av disse), ingen hoste i løpet av det første sekundet, ingen lekkasje, ingen glottislukking og et tydelig platå til slutt. De to beste FEV₁-verdiene og de to beste FVC-verdiene skal ligge innenfor 0,150 L fra hverandre. Rapporter høyeste FEV₁ og høyeste FVC, selv om de kommer fra ulike manøvrer.

Reversibilitetstest

Gi 400 µg salbutamol via kammer (fire separate puff med 30 sekunders mellomrom), vent 15 minutter, og gjenta spirometrien. Ved antikolinergikum (160 µg ipratropium) ventes 30–40 minutter; enkelte anbefalinger angir 40 minutter.

Signifikant reversibilitet etter ERS/ATS 2022: økning av FEV₁ eller FVC med mer enn 10 % av den predikerte verdien. Den eldre regelen (≥ 12 % og ≥ 200 mL sammenlignet med utgangsverdien) brukes fortsatt ved mange laboratorier og i GOLD-dokumentene; angi hvilket kriterium svaret bygger på.

GOLD har fra og med 2025 presisert at en normal spirometri før bronkodilatasjon er tilstrekkelig til å utelukke KOLS; bronkodilatasjon trengs bare for å bekrefte diagnosen når kvotienten er senket.

Tolkning

Tolkningen gjøres i tre trinn: mønster → alvorlighetsgrad → reversibilitet.

flowchart TD
  A[Godkjent spirometri - minst tre reproduserbare manøvrer] --> B[FEV1/FVC under nedre normalgrense?]
  B -- Nei --> C[FVC senket?]
  C -- Nei --> D[Normal spirometri - utelukker ikke astma]
  C -- Ja --> E[Mistenkt restriksjon - bekreftes først når TLC er målt]
  B -- Ja --> F[Obstruktivt mønster - grader FEV1 i prosent av predikert eller som z-skår]
  F --> G[Reversibilitetstest: 400 mikrogram salbutamol via kammer, mål på nytt etter 15 minutter]
  G --> H[Signifikant økning av FEV1 eller FVC?]
  H -- Ja --> I[Normaliseres kvotienten etter bronkodilatasjon?]
  I -- Ja --> J[Taler for astma]
  I -- Nei --> K[Reversibel, men vedvarende obstruksjon - KOLS, ofte med astmainnslag]
  H -- Nei --> L[Vedvarende obstruksjon uten reversibilitet - taler for KOLS]

Et restriktivt mønster på spirometri er bare en mistanke: restriksjon kan først bekreftes når TLC er målt. Senket FVC med normal kvotient kan like gjerne skyldes ufullstendig utånding.

Moderne retningslinjer graderer heller med z-skår enn med prosent av predikert: z ≥ −1,65 er normalt, −1,65 til −2,5 lett, −2,51 til −4,0 moderat og under −4,0 alvorlig. Z-skår tar hensyn til at spredningen i normalmaterialet varierer med alder og høyde, noe prosent av predikert ikke gjør.

Flow-volum-kurvens form

Stemmebåndsdysfunksjon forveksles ofte med vanskelig behandlebar astma. Se alltid på den inspiratoriske delen av kurven før behandlingen trappes ytterligere opp.

Komplikasjoner

Spirometri er en trygg undersøkelse, men den forserte manøveren kan utløse hoste, svimmelhet, hodepine, synkope (av redusert venøs tilbakestrømning), bronkospasme, inkontinens og (svært sjelden) pneumothorax eller retinal blødning. La pasienten sitte, avbryt ved svimmelhet og ha en korttidsvirkende bronkodilatator tilgjengelig.

Etterbehandling og oppfølging

Skriv ut kurvene og ta vare på dem: formen bærer informasjon som tallene ikke gjør, og sammenligning over tid krever at de gamle kurvene finnes. Angi i svaret om pasienten var medisinert, hvor mange godkjente manøvrer som ble oppnådd, og om reversibilitetstest ble gjort.

Ved nydiagnostisert KOLS: kontroller spirometri årlig. Ved astma: etter 3 måneders behandling og deretter minst årlig. Et normalt resultat utelukker ikke astma; variabel obstruksjon kan kreve PEF-kurve over to uker, anstrengelsestest eller metakolinprovokasjon.

Vanlige fallgruver

• For kort utånding gir falskt lav FVC og dermed falskt normal kvotient: den enkeltstående vanligste årsaken til at KOLS overses i primærhelsetjenesten.
• Fast kvotientgrense på 0,70 overdiagnostiserer KOLS hos eldre og underdiagnostiserer hos unge. Bruk nedre normalgrense (LLN) når spirometeret regner den ut.
• Diagnose stilt uten bronkodilatasjon. KOLS-diagnosen krever vedvarende obstruksjon etter bronkodilatator.
• Lekkasje ved munnstykket hos pasienter med tannprotese: kontroller at leppene slutter tett, og be pasienten beholde protesen i munnen.
• Restriksjon rapportert som sikker uten måling av lungevolumer.
• Reversibilitet tolket som ensbetydende med astma. Mange KOLS-pasienter viser reversibilitet, og personer med astma kan ha normal spirometri mellom plagene.
• Ingen kalibrering. Et ukalibrert spirometer kan avvike flere prosent, nok til å flytte en pasient over eller under en diagnosegrense.

Referanser

1. Graham BL m.fl. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31613151