🚫 Kardiovaskulær risikovurdering med SCORE2 og SCORE2-OP

Definisjon og formål

Kardiovaskulær risikovurdering estimerer sannsynligheten for at en person vil få kardiovaskulær sykdom (CVD) i løpet av en definert tidsperiode. SCORE2 og SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) er europeiske risikomodeller utviklet for å estimere 10-årsrisikoen for både fatale og ikke-fatale kardiovaskulære hendelser, spesifikt hjerteinfarkt og hjerneslag.

De erstatter risikomodeller som kun estimerer kardiovaskulær mortalitet, fordi ikke-fatale hendelser utgjør en viktig del av den samlede sykdomsbyrden ved aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom. SCORE2 er primært beregnet for voksne i alderen 40–69 år, mens SCORE2-OP brukes hos voksne i alderen ≥70 år. SCORE2-OP tar hensyn til konkurrerende risiko for død av ikke-kardiovaskulære årsaker, noe som er viktig i eldre populasjoner.

Risikoprediksjon er særlig relevant hos voksne med forhøyet blodtrykk (BP), der absolutt kardiovaskulær risiko varierer betydelig med alder og forekomst av samtidige risikofaktorer. Pasienter med bekreftet hypertensjon trenger derimot vanligvis blodtrykkssenkende behandling uten ytterligere risikostratifisering som grunnlag for denne behandlingsbeslutningen.

Populasjon som SCORE2 og SCORE2-OP gjelder for

SCORE2 og SCORE2-OP er beregnet for tilsynelatende friske personer eller personer med forhøyet BP som ikke allerede har en tilstand som medfører tilstrekkelig høy kardiovaskulær risiko.

De bør ikke brukes som primært risikoverktøy hos personer med:

• Dokumentert aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD)

• Diabetes mellitus i situasjoner der diabetes-spesifikk risikovurdering eller risikokategorisering er aktuelt

• Moderat eller alvorlig kronisk nyresykdom (CKD)

• Hypertensjonsmediert organskade (HMOD)

• Sannsynlig eller sikker familiær hyperkolesterolemi

• Andre uttalt avvikende enkeltstående risikofaktorer eller genetiske, sjeldne lipid- eller blodtrykksforstyrrelser

• Graviditet

Etablert ASCVD omfatter tidligere akutt koronarsyndrom, kroniske koronarsyndromer, koronar revaskularisering, hjerneslag, transitorisk iskemisk anfall og perifer arteriesykdom. Hjertesvikt regnes også som etablert klinisk CVD i den risikobaserte tilnærmingen til forhøyet BP.

Risikokategorier

Hos tilsynelatende friske personer kan SCORE2- og SCORE2-OP-estimater brukes til å klassifisere 10-årsrisikoen slik:

Risikokategoriene er forskjellige fra behandlingsgrensen som brukes i retningslinjene for BP. Hos voksne med forhøyet BP anses en beregnet 10-årsrisiko på ≥10% som tilstrekkelig høy til å støtte blodtrykkssenkende behandling, enten i form av livsstilstiltak, farmakologisk behandling eller begge deler.

En person kan også anses å ha økt kardiovaskulær risiko uten et beregnet SCORE2- eller SCORE2-OP-estimat når visse kliniske tilstander foreligger. Dette omfatter diabetes mellitus, familiær hyperkolesterolemi, etablert CVD, moderat eller alvorlig CKD eller HMOD.

Variabler som inngår i SCORE2 og SCORE2-OP

Modellene omfatter konvensjonelle kardiovaskulære risikofaktorer:

• Alder

• Kjønn

• Røykestatus

• Systolisk BP

• Kolesterolverdier

Risikoestimeringen gjøres ved bruk av riktig kjønns- og røykevanntilpasset tabell eller kalkulator. Relevante verdier for BP og non-high-density lipoprotein-kolesterol (non-HDL-C) legges deretter inn i tabellen eller applikasjonen. Estimatene bør justeres oppover når personen nærmer seg neste alderskategori.

Modellene er kalibrert til fire europeiske landrisikoklynger basert på nasjonale mortalitetsrater for CVD:

• Lav risiko

• Moderat risiko

• Høy risiko

• Svært høy risiko

Det er derfor avgjørende å velge riktig landrisikoklynge. Klyngene omfatter ulike europeiske land og omkringliggende land, og riktig regional kategori bør fastsettes før den beregnede risikoen tolkes.

SCORE2 hos voksne i alderen 40–69 år

SCORE2 anbefales hos voksne i alderen 40–69 år med forhøyet BP som ikke allerede har økt kardiovaskulær risiko på grunn av etablert CVD, moderat eller alvorlig CKD, HMOD, diabetes mellitus eller familiær hyperkolesterolemi.

Modellen estimerer 10-årsrisikoen for fatal og ikke-fatal CVD hos personer med ubehandlede risikofaktorer eller risikofaktorer som har vært stabile i flere år. Estimatet skal støtte beslutninger om forebygging og særlig blodtrykkssenkende behandling hos personer med forhøyet BP.

SCORE2-OP hos voksne i alderen ≥70 år

SCORE2-OP anbefales hos voksne i alderen ≥70 år som har forhøyet BP, men ingen etablert tilstand som allerede medfører økt risiko.

Eldre voksne trenger en spesifikk modell fordi sammenhengen mellom konvensjonelle risikofaktorer og CVD-risiko endres med alderen, samtidig som sannsynligheten for ikke-kardiovaskulær mortalitet øker. En modell som ikke tar hensyn til konkurrerende mortalitet, kan overvurdere sannsynligheten for en kardiovaskulær hendelse og dermed overvurdere den potensielle gevinsten av forebyggende behandling.

SCORE2-OP gir estimater for fatale og ikke-fatale CVD-hendelser og er justert for konkurrerende ikke-kardiovaskulær mortalitet. Den kan estimere både 5-års- og 10-årsrisiko.

SCORE2-Diabetes

Indikasjon

SCORE2-Diabetes bør vurderes hos pasienter i alderen ≥40 år med type 2-diabetes mellitus (T2DM) som ikke har symptomatisk ASCVD eller alvorlig målorganskade (TOD). Modellen er særlig relevant ved vurdering av pasienter med T2DM og forhøyet BP som er yngre enn 60 år, fordi enkelte av disse har en 10-årsrisiko for CVD under 10%.

Alle pasienter med diabetes bør først vurderes med tanke på ASCVD og alvorlig TOD. Hvis en av disse foreligger, skal risikoberegning med SCORE2-Diabetes ikke danne grunnlag for å avgjøre om personen har økt risiko.

Variabler

SCORE2-Diabetes utvider SCORE2-metodikken ved å inkludere diabetes-spesifikke variabler sammen med konvensjonelle risikofaktorer. Disse omfatter:

• Alder ved diabetesdiagnosen

• Glykosylert hemoglobin (HbA1c)

• Estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR)

• Alder

• Røykestatus

• Systolisk BP

• Totalkolesterol

• HDL-kolesterol

Modellen estimerer 10-årsrisikoen for fatale og ikke-fatale CVD-hendelser, inkludert hjerteinfarkt og hjerneslag, og er kalibrert til de samme fire europeiske landrisikoklyngene for CVD som brukes av SCORE2 og SCORE2-OP.

Alvorlig målorganskade

Alvorlig TOD defineres ved ett av følgende:

• eGFR <45 mL/min/1.73 m2, uavhengig av albuminuri

• eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2 med mikroalbuminuri, definert som urin-albumin-kreatinin-ratio (UACR) på 30–300 mg/g

• Proteinuri, definert som UACR >300 mg/g

• Mikrovaskulær sykdom på tre eller flere steder, for eksempel mikroalbuminuri sammen med retinopati og nevropati

Risikogrenser beregnet med SCORE2-Diabetes bør støtte, men ikke erstatte, individualiserte beslutninger. Andre pasientkarakteristika kan tilsi behandling uavhengig av den beregnede grensen.

Vurdering hos personer med forhøyet BP

Definisjon av den aktuelle BP-gruppen

Den risikobaserte tilnærmingen gjelder særlig personer med forhøyet kontor-BP, definert i kildematerialet som:

• Systolisk BP 120–139 mmHg, eller

• Diastolisk BP 70–89 mmHg

Hos disse personene vurderes den kardiovaskulære risikoen ved å kombinere målt BP med riktig risikomodell og, der det er relevant, ikke-tradisjonelle risikomodifikatorer.

Pasienter med bekreftet hypertensjon anbefales blodtrykkssenkende behandling, og ytterligere risikostratifisering er ikke nødvendig for å tildele denne behandlingen.

Tilstander som indikerer økt risiko uten SCORE2-beregning

Hos en person med forhøyet BP indikerer følgende tilstander uavhengig økt kardiovaskulær risiko:

• Diabetes mellitus

• Familiær hyperkolesterolemi

• Etablert CVD

• Moderat eller alvorlig CKD

• HMOD

Etablert CVD omfatter koronarsykdom, cerebrovaskulær sykdom, perifer arteriesykdom og hjertesvikt.

Risikogrense for BP-behandling

Hos voksne med forhøyet BP uten en uavhengig høyrisikotilstand bør SCORE2 eller SCORE2-OP brukes i henhold til alder. En predikert 10-årsrisiko for CVD på ≥10% identifiserer personen som tilstrekkelig høyrisiko for beslutninger om blodtrykkssenkende behandling, uavhengig av alder.

Denne grensen kan føre til behandling med livsstilstiltak, legemiddelbehandling eller begge deler. Valg av behandling og behandlingsintensitet bør individualiseres.

Forfining av risiko utover SCORE2 og SCORE2-OP

Ikke-tradisjonelle risikomodifikatorer

SCORE2 og SCORE2-OP inkluderer tradisjonelle risikofaktorer, men ikke alle ikke-tradisjonelle risikodeterminanter. Hos personer med grensende økt beregnet risiko kan disse tilleggsfaktorene forbedre risikodiskrimineringen og kan gi grunnlag for omklassifisering til en høyere risikokategori.

Risikomodifikatorer er særlig relevante når den beregnede 10-årsrisikoen er ≥5%, men <10%, og beslutningen om å starte blodtrykkssenkende behandling er usikker.

Ytterligere undersøkelser

Etter vurdering av relevante risikomodifikatorer kan ytterligere undersøkelser være rimelige når behandlingsbeslutningen fortsatt er uklar. Kildematerialet identifiserer følgende alternativer:

• Koronar kalsiumscore (CAC-score)

• Vurdering av plakk i karotis

• Vurdering av plakk i femoralis

• Høysensitivt hjertetroponin

• B-type natriuretisk peptid

• Måling av arteriell stivhet

CAC-funn som oppdages tilfeldig ved tidligere CT av thorax, kan også brukes til å forbedre risikostratifiseringen og styre håndteringen av modifiserbare risikofaktorer. CAC-skåring kan vurderes når risikoen ligger nær en behandlingsgrense. Karotisultralyd kan brukes som alternativ når CAC-vurdering ikke er tilgjengelig eller er upraktisk.

Ultralyd av karotis eller femoralis bør bare vurderes når resultatet sannsynligvis vil endre behandlingen. Tilsvarende kan måling av pulsbølgehastighet vurderes når vurdering av arteriell stivhet sannsynligvis vil endre behandlingsbeslutningene.

Klinisk vurdering som kreves før risikoberegning

Risikoberegning erstatter ikke klinisk vurdering. Vurderingen bør avklare:

• Alder og kjønn

• Røykestatus

• Systolisk BP

• Totalkolesterol og HDL-kolesterol

• Forekomst av etablert CVD

• Diabetesstatus og, der det er relevant, diabetesvarighet

• Nyrefunksjon

• Albuminuri når diabetesrelatert målorganskade mistenkes

• Forekomst av HMOD

• Familiær hyperkolesterolemi

• Andre uttalt forhøyede risikofaktorer

Vurderingen bør også avklare om personen tilhører en gruppe som SCORE2 eller SCORE2-OP ikke er beregnet for.

Måling og bekreftelse av blodtrykk

Selv om SCORE2-basert risikovurdering utføres ved bruk av BP-verdier, bør diagnosen hypertensjon stilles separat.

Når blodtrykket ved screening på legekontoret er 140–159/90–99 mmHg, bør hypertensjon fortrinnsvis bekreftes med måling utenfor kontoret ved ambulatorisk blodtrykksmåling (ABPM) og/eller hjemmeblodtrykksmåling (HBPM). Hvis disse metodene ikke er gjennomførbare, kan gjentatte kontormålinger ved mer enn ett besøk benyttes.

Når blodtrykket på legekontoret er 160–179/100–109 mmHg, bør bekreftelse skje raskt, fortrinnsvis med hjemme- eller ambulatoriske målinger. BP ≥180/110 mmHg krever at hypertensiv krise utelukkes.

Ved hvert kontorbesøk bør det registreres tre BP-målinger med 1–2 minutters intervaller. Ytterligere målinger er nødvendige dersom de to første avviker med >10 mmHg, og gjennomsnittet av de to siste målingene benyttes.

Kardiovaskulær risikovurdering i utvalgte kliniske situasjoner

Diabetes

Alle pasienter med diabetes bør vurderes med tanke på ASCVD og alvorlig TOD. Ved T2DM uten symptomatisk ASCVD eller alvorlig TOD bør SCORE2-Diabetes beregnes fra 40-årsalderen.

Hos pasienter under 40 år bør ASCVD-risikofaktorer vurderes individuelt i stedet for at man baserer seg på SCORE2-Diabetes.

Livsstilsbehandling er en integrert del av risikoreduksjonen. Røykeslutt er et primært mål hos pasienter med CVD og diabetes. Fysisk aktivitet bør oppmuntres, med prinsippet om at enhver økning i aktivitet er verdifull. Hos personer med fedme og T2DM fremheves vektreduksjon kombinert med økt daglig fysisk aktivitet og strukturert trening. Et middelhavskosthold supplert med olivenolje og/eller nøtter reduserer alvorlige kardiovaskulære hendelser hos pasienter med CVD.

Brystkreft og endokrin behandling

Hos brystkreftpasienter som får endokrin behandling uten kjent CVD fra før, anbefales baselinevurdering av kardiovaskulær risiko med SCORE2 eller SCORE2-OP.

Under endokrin behandling:

• Årlig vurdering av kardiovaskulær risiko anbefales hos pasienter med høy 10-årsrisiko i henhold til SCORE2 eller SCORE2-OP.

• Hos pasienter med lav eller moderat 10-årsrisiko bør ny vurdering hvert femte år vurderes.

Strålebehandling som omfatter hjertet

Baselinevurdering av kardiovaskulær risiko og estimering av 10-årsrisikoen for fatal og ikke-fatal CVD med SCORE2 eller SCORE2-OP anbefales i den aktuelle situasjonen. Baselineekkokardiografi bør vurderes hos pasienter med tidligere CVD før strålebehandling som omfatter et volum som inkluderer hjertet.

Opportunistisk screening

Opportunistisk screening av friske personer for kardiovaskulære risikofaktorer og fremtidig kardiovaskulær risiko ved bruk av skåringssystemer som SCORE2 og SCORE2-OP anbefales. Målet er å identifisere personer med økt risiko og veilede behandlingsbeslutninger.

Konsekvenser av risikovurderingen for behandlingen

Livsstilstiltak

Livsstilstiltak utgjør grunnlaget for reduksjon av kardiovaskulær risiko. Anbefalingene omfatter:

• Aerob aktivitet med moderat intensitet i minst 150 minutter per uke, fordelt på minst 30 minutter 5–7 dager per uke; alternativt 75 minutter med hard fysisk aktivitet per uke fordelt på tre dager

• Supplerende dynamisk eller isometrisk styrketrening med lav eller moderat intensitet to til tre ganger ukentlig

• Opprettholdelse av en stabil, sunn kroppsmasseindeks på 20–25 kg/m2

• Midjemål under 94 cm hos menn og under 80 cm hos kvinner

• Et sunt og balansert kosthold, for eksempel middelhavskosthold eller DASH-kosthold

• Alkoholinntak under cirka 100 g ren alkohol per uke; avholdenhet foretrekkes for best mulige helseutfall

• Røykeslutt

Farmakologisk blodtrykkssenkende behandling

Risikoestimatet bidrar til å avgjøre om farmakologisk blodtrykkssenkende behandling bør legges til livsstilstiltak hos personer med forhøyet BP. De viktigste førstelinjelegemiddelklassene er:

• Angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hemmere

• Angiotensinreseptorblokkere (ARB)

• Dihydropyridin-kalsiumkanalblokkere

• Tiazid- eller tiazidlignende diuretika, inkludert klortalidon og indapamid

Disse klassene har vist reduksjon i BP og kardiovaskulære hendelser og danner grunnlaget for anbefalte strategier for blodtrykkssenkende behandling.

Betablokkere har vist reduksjon i BP og kardiovaskulære hendelser, men inngår ikke blant de viktigste førstelinjeklassene i den reviderte anbefalingen. De er fortsatt relevante når det foreligger en spesifikk indikasjon, og kan legges til ved resistent hypertensjon dersom de ikke allerede er nødvendige av en annen grunn.

Behandlingsmål

Hos de fleste voksne som får blodtrykkssenkende behandling, bør behandlet systolisk BP ha et mål på 120–129 mmHg dersom dette tolereres. Hvis systolisk BP er på eller under dette målet, men diastolisk BP fortsatt er ≥80 mmHg, kan intensivering for å oppnå diastolisk BP på 70–79 mmHg vurderes.

Mer lempelige mål kan være aktuelle hos pasienter med:

• Symptomatisk ortostatisk hypotensjon før behandlingsstart

• Alder ≥85 år

• Klinisk betydelig moderat eller alvorlig skrøpelighet

• Begrenset forventet levetid, definert i kildematerialet som <3 år

I disse situasjonene kan et mål som systolisk BP <140 mmHg eller BP <140/90 mmHg vurderes ut fra de kliniske omstendighetene.

Resistent hypertensjon

Når BP forblir ukontrollert til tross for en kombinasjon av tre legemidler, bør tillegg av spironolakton vurderes. Hvis spironolakton er ineffektivt eller ikke tolereres, omfatter alternativer:

• Eplerenon

• En betablokker, dersom den ikke allerede er indisert

• Et sentralt virkende blodtrykkssenkende legemiddel

• En alfablokker

• Hydralazin

• Et kaliumsparende diuretikum

Kateterbasert renal denervering kan vurderes hos utvalgte pasienter ved sentre med middels til høyt behandlingsvolum. Kandidater kan være pasienter med resistent hypertensjon som er ukontrollert til tross for tre blodtrykkssenkende legemidler, inkludert et tiazid- eller tiazidlignende diuretikum, og som foretrekker prosedyren etter en felles vurdering av risiko og nytte samt tverrfaglig vurdering. Det kan også vurderes hos pasienter med økt CVD-risiko og ukontrollert hypertensjon til tross for færre enn tre legemidler, under tilsvarende forutsetninger.

Renal denervering anbefales ikke som førstelinjebehandling. Det anbefales heller ikke hos pasienter med eGFR <40 mL/min/1.73 m2 eller sekundær hypertensjon før ytterligere dokumentasjon foreligger.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste anbefalingene er oppsummert nedenfor.

Kommunikasjon og felles beslutningstaking

Risikoestimater bør brukes til å støtte en samtale om behandlingsintensitet og ytterligere forebyggende tiltak, ikke behandles som en automatisk behandlingsforskrivning. Dette er særlig viktig når den beregnede risikoen ligger nær en behandlingsgrense, når risikomodifikatorer foreligger, eller når komorbiditet, skrøpelighet, forventet levetid eller behandlingstoleranse kan endre balansen mellom nytte og skade.

Hos pasienter med T2DM er tersklene i SCORE2-Diabetes veiledende verktøy. Individuelle karakteristika kan tale for behandling selv når den beregnede risikoen ligger under en foreslått grense, eller føre til at man ikke intensiverer behandlingen til tross for et numerisk estimat.

Prognose og oppfølging

SCORE2 og SCORE2-OP gir estimater for 10-årsrisiko, ikke en definitiv individuell prognose. Den kliniske verdien ligger i å forbedre risikoklassifiseringen og danne grunnlag for forebyggende behandling.

Hvor hyppig oppfølgingen bør gjennomføres, avhenger av den kliniske situasjonen og utgangsrisikoen:

• Under endokrin behandling for brystkreft anbefales årlig ny vurdering hos pasienter med høy 10-årsrisiko.

• Hos brystkreftpasienter med lav eller moderat risiko bør vurdering hvert femte år vurderes.

• Hos andre pasienter bør ny vurdering tilpasses endringer i BP, røykestatus, lipidverdier, diabetes, nyrefunksjon, HMOD og andre kliniske tilstander.

Risikoen bør beregnes på nytt når viktige risikofaktorer endres, eller når det oppstår en ny tilstand som endrer personens risikokategori. Kildematerialet angir ikke et universelt intervall for ny vurdering i den generelle befolkningen eller hos alle pasienter med forhøyet BP.