Wernicke-Korsakoffs syndrom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Wernickes encefalopati er en akutt nevropsykiatrisk tilstand forårsaket av tiaminmangel. Tilstanden er en klinisk akuttsituasjon fordi forsinket behandling kan føre til død, varig gangforstyrrelse eller Korsakoffs syndrom med alvorlig og oftest langvarig hukommelsessvikt. Alkoholbruksforstyrrelse er det vanligste risikomiljøet, men diagnosen skal vurderes ved alle tilstander med langvarig lavt næringsinntak, oppkast, malabsorpsjon, bariatrisk kirurgi, kreft, svangerskapskvalme, spiseforstyrrelse, nyresykdom eller langvarig glukosetilførsel uten adekvat vitamintilskudd [1,2].

Den klassiske triaden med konfusjon, øyemotorikkforstyrrelse og ataksi har lav sensitivitet, og Caine-kriteriene bør brukes i stedet. Mistanken er sterk dersom minst to av følgende foreligger: ernæringsmangel, øyemotorikkforstyrrelse, cerebellær dysfunksjon samt endret mental status eller lett hukommelsessvikt [3,4]. Diagnosen er klinisk. Normal tiaminverdi eller normal MR utelukker ikke sykdommen. Blodprøve for tiamindifosfat bør om mulig tas før behandling, men må aldri forsinke tiamintilførsel. MR kan støtte diagnosen og samtidig identifisere differensialdiagnoser, men rapportert sensitivitet er omkring 53 prosent og spesifisitet 93 prosent [5].

Ved rimelig mistanke skal parenteralt tiamin gis umiddelbart. Et vanlig høydosregime er 500 mg intravenøst tre ganger daglig i minst 3 døgn, etterfulgt av 250 mg intravenøst eller intramuskulært én gang daglig i ytterligere 3 til 5 døgn eller så lenge klinisk bedring pågår. EFNS-retningslinjen fra 2010 anbefaler 200 mg tre ganger daglig, fortrinnsvis intravenøst og før karbohydrattilførsel (anbefalingsnivå C) [4]. Forskjellen gjenspeiler svak evidens for optimal dose. En randomisert studie fant ingen sikker forskjell mellom 100, 300 og 500 mg tre ganger daglig, men studien hadde betydelig frafall og inkluderte få alvorlig syke pasienter [6]. Hypomagnesemi og andre ernæringsmangler skal korrigeres. Hypoglykemi skal behandles umiddelbart, og glukose må ikke forsinkes, men tiamin bør gis før eller samtidig med fortsatt karbohydrattilførsel [7].

Bakgrunn og epidemiologi

Begreper

Wernicke-Korsakoffs syndrom omfatter to kliniske faser av den samme tiaminmangelrelaterte sykdomsprosessen:

• Wernickes encefalopati er den akutte, potensielt reversible encefalopatiske tilstanden.
• Korsakoffs syndrom er en vedvarende nevrokognitiv resttilstand etter utilstrekkelig eller for sent behandlet Wernickes encefalopati. Den sentrale manifestasjonen er en uforholdsmessig alvorlig svikt i episodisk hukommelse hos en ellers våken pasient [8].
• Wernicke-Korsakoffs syndrom brukes iblant som samlebegrep, særlig når den akutte og den kroniske fasen ikke sikkert kan avgrenses.

Korsakoffs syndrom er ikke i seg selv forårsaket av alkohol. Alkoholbruksforstyrrelse skaper derimot flere samtidige risikofaktorer for tiaminmangel, blant annet utilstrekkelig matinntak, nedsatt intestinal absorpsjon, redusert lagring i leveren og forstyrret utnyttelse av tiamin i vevene [8]. Også personer uten alkoholeksponering kan utvikle både Wernickes encefalopati og Korsakoffs syndrom.

Forekomst og underdiagnostikk

Pålitelige insidensdata mangler fordi sykdommen ofte ikke diagnostiseres mens pasienten er i live. Historiske obduksjonsstudier viser betydelig flere tilfeller enn kliniske registre, noe som taler for omfattende underdiagnostikk [1,2]. I eldre kliniske materialer har mer enn 90 prosent av tilfellene vært assosiert med alkoholbruksforstyrrelse, men andelen påvirkes av seleksjon og av at sykdommen lett overses hos pasienter uten alkoholbruksforstyrrelse [8].

Prevalensen av Korsakoffs syndrom er i regionale europeiske undersøkelser anslått til omkring 3 til 4,8 per 10 000 innbyggere, men dataene er gamle og sannsynligvis ikke direkte overførbare til svensk helsevesen [8]. Forekomsten påvirkes blant annet av alkoholforbruk, ernæringsstatus, bariatrisk kirurgi, tilgang til rusbehandling og hvor rundhåndet profylaktisk tiamin brukes.

Risikomiljøer

En frisk voksen har begrensede tiamindepoter. Mangel kan derfor utvikles i løpet av noen uker ved kraftig redusert inntak, og raskere når behovet er økt eller tapene store. Risikoen er særlig stor i følgende risikomiljøer:

Ved hyperemesis gravidarum hadde pasientene i en systematisk oversikt kastet opp i median 7 uker og gått ned i gjennomsnitt 12,1 kg før encefalopatien ble diagnostisert. Vedvarende kognitive symptomer ble rapportert hos 65 prosent, svangerskapstap hos 50 prosent og maternell død hos 5 prosent, men tallene bygger på publiserte kasuistikker og er sannsynligvis påvirket av rapporteringsbias [9].

Etter bariatrisk kirurgi inntraff 94 prosent av rapporterte tilfeller innen 6 måneder. Oppkast forekom hos 90 prosent og hadde pågått i median 21 dager. Nesten halvparten hadde ufullstendig restitusjon [10]. Sykdommen kan også oppstå etter rent restriktive inngrep. Gjentatte oppkast etter bariatrisk kirurgi skal derfor betraktes som en nevrologisk risikomarkør, ikke bare som et kirurgisk eller gastroenterologisk problem.

Ved anorexia nervosa er rapporterte tilfeller få, men den fullstendige triaden synes å være vanligere enn ved alkoholrelatert sykdom, sannsynligvis fordi diagnosen stilles sent. Vertigo, diplopi, nevropati og samtidige tegn på refeedingsyndrom kan komplisere bildet [11].

Patofysiologi

Tiamin, vitamin B1, omdannes intracellulært til tiamindifosfat, en kofaktor i flere enzymreaksjoner som er avgjørende for aerob glukosemetabolisme. Mangel hemmer blant annet pyruvatdehydrogenase, alfa-ketoglutaratdehydrogenase og transketolase. Følgen blir nedsatt ATP-produksjon, laktatopphopning, oksidativt stress, skade på blod-hjerne-barrieren og til slutt nevronal skade [12].

Hjerneregioner med høyt energiforbruk og rask tiaminomsetning er særlig sårbare. Typiske skadeområder er:

• mediale thalamus
• corpora mamillaria
• periakveduktal grå substans
• tectum rundt tredje og fjerde ventrikkel
• dorsale medulla
• cerebellær vermis.

Skade i øyemotoriske kjerner og vestibulære nettverk bidrar til nystagmus og blikkparese. Cerebellær og vestibulær dysfunksjon gir gangataksi. Diencefal skade, særlig i fremre thalamuskjerner og deres forbindelser med hippocampus, er sentral for den vedvarende episodiske amnesien ved Korsakoffs syndrom [8].

Magnesium kreves både for dannelsen av aktivt tiamindifosfat og for flere tiaminavhengige enzymreaksjoner. Hypomagnesemi kan derfor bidra til manglende behandlingseffekt til tross for adekvat tiamin. Samtidig mangel på folat, andre B-vitaminer, fosfat og kalium er vanlig og bør aktivt etterspores [6].

Klinisk bilde

Wernickes encefalopati

Sykdommen kan utvikle seg akutt eller subakutt. Den klassiske triaden er pedagogisk velkjent, men klinisk utilstrekkelig. I alkoholrelaterte tilfeller er alle tre komponentene samtidig til stede hos et mindretall [3,11]. Fravær av øyesymptomer eller ataksi må derfor ikke senke mistanken dersom pasienten har risikofaktorer og nyoppstått kognitiv endring.

Endret mental status

Den vanligste manifestasjonen er en eller annen form for mental påvirkning:

• desorientering eller konfusjon
• nedsatt oppmerksomhet
• apati, initiativløshet eller påfallende passivitet
• døsighet eller redusert bevissthetsnivå
• irritabilitet eller agitasjon
• nedsatt korttidshukommelse
• delirium uten tydelig annen forklaring.

Hos pasienter med kreft kan tilstanden fremstå nesten utelukkende som delirium. I en serie med 18 inneliggende kreftpasienter hadde alle kognitiv dysfunksjon, mens få hadde den komplette triaden. Bare tre ble fullstendig restituert [13].

Øyemotoriske funn

Typiske funn er:

• horisontal eller vertikal blikkretningsnystagmus
• bilateral abducensparese
• konjugert blikkparese
• diplopi
• langsomme sakkader
• i alvorlige tilfeller oftalmoplegi.

Isolert nystagmus kan være det eneste objektive øyefunnet. Pupillepåvirkning og synsnedsettelse er mindre vanlig, men forekommer, særlig ved uttalt eller langvarig mangel.

Ataksi og andre nevrologiske funn

Gangataksi er vanligere enn ekstremitetsataksi. Pasienten kan ha bredsporet gange, vansker med å stå uten støtte eller fullstendig manglende evne til å gå. Vestibulær dysfunksjon kan gi svimmelhet og balansevansker.

Andre mulige funn er:

• perifer polynevropati
• muskelsvakhet og arefleksi
• dysartri
• hypotermi
• hypotensjon og takykardi
• epileptiske anfall
• dysfagi
• koma.

Samtidig våt beriberi kan gi hjertesvikt med høyt minuttvolum, ødem, laktacidose og sirkulasjonspåvirkning. Tørr beriberi gir først og fremst perifer nevropati og muskelsvakhet.

Korsakoffs syndrom

Korsakoffs syndrom skal mistenkes når konfusjon og øyemotoriske symptomer har gått tilbake, men en uttalt hukommelsessvikt vedvarer. Diagnosen bør ikke stilles under pågående intoksikasjon, abstinens, delirium eller annen akutt encefalopati.

Kjernesymptomet er en alvorlig anterograd episodisk amnesi. Pasienten kan føre en tilsynelatende normal samtale, men glemmer informasjon, møter og hendelser i løpet av minutter eller timer. Retrograd amnesi forekommer også, ofte med relativt bedre bevarte minner fra tidlig i livet enn fra de nærmeste årene [8].

Vanlige assosierte symptomer er:

• nedsatt innlæring
• sviktende tidsorientering
• eksekutiv dysfunksjon
• nedsatt sykdomsinnsikt
• apati og affektavflatning
• nedsatt sosial kognisjon
• konfabulering
• vedvarende gangforstyrrelse eller polynevropati.

Konfabulering innebærer at uriktige minner eller forklaringer produseres uten hensikt om å villede. Symptomet kan være fremtredende tidlig, men er ikke nødvendig for diagnosen. Prosedural læring og visse former for implisitt hukommelse kan være relativt bevart, noe som er viktig for rehabiliteringen [8].

Utredning og diagnostikk

Akutt diagnostisk prinsipp

Wernickes encefalopati er en sannsynlighetsdiagnose. Behandle når diagnosen er rimelig, ikke først når den er bevist. Tiamin er billig, behandlingen har lav risiko, og konsekvensen av å vente kan være irreversibel hjerneskade [2,12].

flowchart TD
A["Risiko for tiaminmangel<br>og nevrologiske eller kognitive symptomer"] --> B["Vurder Caine-kriterier<br>og vitalparametere"]
B --> C["Ta blodprøver umiddelbart<br>uten å forsinke behandling"]
C --> D["Gi parenteralt tiamin<br>og korriger magnesium"]
D --> E["Utred parallelt<br>andre årsaker til encefalopati"]
E --> F["MR caput dersom diagnosen er uklar<br>eller fokalnevrologi foreligger"]
F --> G["Følg øyemotorikk, gange,<br>bevissthet og hukommelse daglig"]
G --> H["Vedvarende uttalt amnesi<br>etter stabilisering"]
H --> I["Nevropsykologisk vurdering<br>og rehabiliteringsplan"]

Caine-kriteriene

Caine-kriteriene ble utviklet gjennom klinisk og nevropatologisk analyse av personer med langvarig alkoholbruksforstyrrelse. Minst to av fire kriterier støtter diagnosen [3]:

Kriteriene er best validert ved alkoholrelatert sykdom, men er klinisk nyttige også i andre risikomiljøer [4,13]. Hos pasienter med samtidig hepatisk encefalopati blir sensitiviteten lavere, noe som understreker at flere encefalopatier kan foreligge samtidig [3].

Anamnese og klinisk undersøkelse

Spør etter:

• mengde og varighet av alkoholinntak
• siste måltider og anslått energiinntak
• oppkast, diaré og vektendring
• gjennomgått bariatrisk eller gastrointestinal kirurgi
• svangerskap
• kreft og pågående behandling
• spiseforstyrrelse eller restriktiv diett
• dialyse, parenteral ernæring og diuretikabehandling
• nylig gitt glukose eller refeeding
• tidligere episoder med konfusjon, ataksi eller øyemotorikkforstyrrelse.

Undersøkelsen skal omfatte våkenhetsgrad, orientering, oppmerksomhet, umiddelbar og forsinket gjenkalling, øyemotorikk i alle blikkretninger, nystagmus, pupiller, koordinasjon, reflekser, sensibilitet og gange. Gangprøve skal bare gjøres dersom det er trygt. Undersøk også med tanke på dehydrering, ødem, hjertesvikt, leversykdom og andre ernæringsmangler.

Laboratorieprøver

Ta om mulig blodprøver før første tiamindose, men vent aldri på svar. Aktuelle prøver er:

• fullstendig blodbilde
• natrium, kalium, kreatinin og urea
• glukose
• magnesium, fosfat og kalsium
• leverprøver og INR
• CRP
• blodgass og laktat ved sirkulasjonspåvirkning
• folat og vitamin B12
• TSH ved uklar encefalopati
• etanol og relevante toksikologiske analyser
• ammonium ved mistenkt hepatisk encefalopati
• fullblodsanalyse av tiamindifosfat dersom tilgjengelig.

Plasma- eller serumtiamin gjenspeiler først og fremst nylig inntak og er mindre informativt enn tiamindifosfat i fullblod eller erytrocytter. Normal verdi utelukker ikke cerebral tiaminmangel. Prøve tatt etter tiaminadministrasjon er vanskelig å tolke. Behandlingsrespons kan støtte diagnosen, men fravær av rask respons utelukker den ikke, særlig ikke dersom hukommelsesskaden allerede er blitt varig [6,12].

Bildediagnostikk

MR caput er førstevalg når bildediagnostikk er nødvendig. Typiske akutte funn er symmetrisk T2- og FLAIR-signaløkning, iblant med diffusjonsrestriksjon eller kontrastoppladning, i:

• mediale thalamus
• periakveduktal grå substans
• corpora mamillaria
• området rundt tredje ventrikkel
• tectum
• dorsale medulla.

Atypiske forandringer i cerebellum, hjernenervekjerner, nucleus caudatus, splenium og cortex forekommer, særlig ved ikke-alkoholrelatert sykdom. MR har i en klassisk studie hatt sensitivitet 53 prosent og spesifisitet 93 prosent. Et positivt typisk funn styrker dermed diagnosen, mens normal MR ikke utelukker den [5]. Computertomografi (CT) har lav sensitivitet for Wernicke-forandringer, men kan være nødvendig akutt for å utelukke blødning, ekspansjon eller større infarkt.

Diagnostikk av Korsakoffs syndrom

Det finnes ingen universelt aksepterte diagnosekriterier. Vurderingen bør baseres på:

1. dokumentert eller sannsynlig forutgående Wernickes encefalopati eller annen uttalt tiaminmangel
2. uforholdsmessig alvorlig episodisk hukommelsessvikt etter at akutt konfusjon, abstinens og intoksikasjon har gått tilbake
3. relativt bevart våkenhet og basal språklig kontakt
4. støttende eksekutiv dysfunksjon, konfabulering, apati eller manglende sykdomsinnsikt
5. fravær av en bedre forklaring, for eksempel nevrodegenerativ sykdom, hjerneskade eller vedvarende delirium [8].

Kort kognitiv screening er utilstrekkelig for å karakterisere syndromet. Nevropsykologisk utredning bør omfatte verbal og visuell innlæring, forsinket gjenkalling, gjenkjenning, arbeidshukommelse, eksekutive funksjoner, prosesseringshastighet og adaptivt funksjonsnivå. Vurderingen bør gjentas etter en periode med medisinsk stabilisering og avholdenhet.

Differensialdiagnoser

Flere tilstander kan forekomme samtidig med Wernickes encefalopati. Forekomst av for eksempel alkoholabstinens eller hepatisk encefalopati utelukker derfor ikke tiaminmangel.

Behandling

Umiddelbar tiaminbehandling

Ved mistenkt Wernickes encefalopati skal parenteral behandling startes straks. Peroral behandling er utilstrekkelig i akuttfasen på grunn av begrenset og variabel absorpsjon, særlig ved alkoholbruk, oppkast eller gastrointestinal sykdom.

Randomiserte studier gir ikke sikker støtte for en spesifikk dose. En Cochrane-oversikt fant bare to relevante eldre studier og vurderte evidensen som utilstrekkelig for valg av dose, administrasjonsvei og behandlingsvarighet [14]. En senere randomisert studie sammenlignet 100, 300 og 500 mg tre ganger daglig hos symptomatiske pasienter uten å vise noen sikker doseforskjell etter 5 døgn. Resultatet begrenses av stort frafall, lav etterlevelse og underrekruttering av alvorlig syke pasienter [6].

På bakgrunn av sykdommens alvorlighet, tiamins gode sikkerhetsprofil og usikker absorpsjon anbefales likevel høydosbehandling ved tydelig klinisk mistanke. En systematisk oversikt fra 2024 fant at 500 mg intravenøst tre ganger daglig var den hyppigst rapporterte dosen i kasuistikker, der 90 prosent hadde delvis eller fullstendig symptomrespons [2].

Nøyaktige tilberedninger, fortynning og infusjonstid må følge lokalt legemiddelsortiment og preparatomtale (SPC). Svensk sykehuspraksis kan variere mellom regioner, særlig fordi internasjonale anbefalinger bygger på preparater med ulike tiaminkonsentrasjoner og iblant kombinasjoner av B-vitaminer.

I en prospektiv sikkerhetsstudie av 989 pasienter (1 070 intravenøse bolusdoser à 100 mg) ble det registrert bivirkninger hos 1,1 prosent: forbigående lokal irritasjon hos 1,02 prosent og én alvorlig reaksjon i form av generalisert kløe (0,093 prosent). Ingen anafylaksi forekom [15]. Anafylaksi er dermed svært sjelden, men beredskap for akutt allergisk reaksjon skal være på plass. Tidligere overfølsomhet for parenteralt tiamin krever særskilt vurdering, men rutinemessig testdose anbefales ikke.

Glukose og ernæring

Tiamin bør om mulig gis før karbohydrater, fordi økt glukosemetabolisme kan forverre en etablert mangel. Dette gjelder særlig ved planlagt glukoseinfusjon, parenteral ernæring eller refeeding.

Ved hypoglykemi skal glukose derimot gis umiddelbart. Det finnes ikke støtte for å utsette livreddende glukosebehandling i påvente av tiamin. Tiamin gis samtidig eller så snart som mulig. Risikoen gjelder først og fremst gjentatt eller langvarig glukosetilførsel uten tiamin, ikke en enkelt akutt glukosedose [7].

Ernæring gjeninnføres kontrollert hos alvorlig underernærte pasienter. Følg væskebalanse, fosfat, magnesium, kalium og glukose tett. Mistenkt refeedingsyndrom håndteres parallelt og er ikke grunn til å holde tilbake tiamin.

Korriger samtidige mangler

Kontroller magnesium tidlig og korriger hypomagnesemi i henhold til lokale rutiner og nyrefunksjon. Korriger også fosfat og kalium. Gi fullstendig vitamintilskudd når multiple ernæringsmangler er sannsynlige. Folat bør ikke være den eneste vitaminbehandlingen hos en alvorlig underernært pasient.

Identifiser og behandle grunnårsaken:

• behandle alkoholabstinens, men unngå å tilskrive all konfusjon abstinensen
• utred og behandle langvarige oppkast
• vurder kirurgisk komplikasjon etter bariatrisk kirurgi
• sørg for adekvat vitamininnhold i enteral eller parenteral ernæring
• behandle infeksjon, malignitet og gastrointestinal sykdom
• involver obstetriker ved hyperemesis gravidarum
• behandle alkoholbruksforstyrrelse og planlegg tilbakefallsforebygging.

I en multisenterstudie av 443 pasienter var det stor variasjon i tiamindose og administrasjonsvei. Forsinket diagnose, uttalt mental påvirkning og flere oppfylte Caine-kriterier var assosiert med dårligere restitusjon. Manglende behandling i tide var en risikofaktor for død [16].

Profylakse i høyrisikogrupper

Parenteral profylakse bør gis til inneliggende pasienter med betydelig risiko, særlig ved alkoholbruksforstyrrelse i kombinasjon med underernæring, langvarige oppkast, kraftig vekttap eller planlagt karbohydrattilførsel [4].

Ved hyperemesis gravidarum anbefaler en systematisk oversikt 100 mg tiamin intravenøst eller intramuskulært til pasienter med vedvarende eller alvorlige sent debuterende oppkast for å forebygge encefalopati [9]. Etter bariatrisk kirurgi bør gjentatte oppkast føre til umiddelbar parenteral behandling, også før laboratoriesvar foreligger [10,17]. Europeiske nevrologiske retningslinjer anbefaler oppfølging av tiaminstatus i minst 6 måneder etter bariatrisk kirurgi [4]. Lokal svensk rutine og typen inngrep bør styre den langsiktige ernæringsoppfølgingen.

Behandling av Korsakoffs syndrom

Fortsatt tiamin skal gis dersom mangel kan vedvare, men etablert Korsakoff-amnesi bedres sjelden dramatisk av forlenget høydosbehandling. Fokus flyttes til avholdenhet, stabil ernæring, behandling av komorbiditet og kognitiv rehabilitering.

Det finnes ikke noe legemiddel med veletablert effekt på Korsakoffs syndrom. En liten placebokontrollert studie med 16 pasienter rapporterte mindre funksjonsforverring og bedre kognitivt resultat med memantin 10 mg to ganger daglig i 28 uker, men grunnlaget er for lite til en rutineanbefaling [18]. En sammenligning av fem rivastigminbehandlede pasienter og fem kontroller viste ingen forskjell i hukommelsesbedring etter 6 måneder [19]. Kolinesterasehemmere eller memantin kan derfor bare vurderes individuelt etter spesialistvurdering, særlig dersom samtidig nevrodegenerativ sykdom mistenkes.

Rehabiliteringen bør utnytte relativt bevart prosedural læring og minimere kravene til fri gjenkalling. Praktiske tiltak er:

• fast daglig struktur
• samme rekkefølge og sted for tilbakevendende aktiviteter
• korte, konkrete instruksjoner, ett trinn om gangen
• visuelle timeplaner, bilder, alarmer og elektroniske påminnelser
• feilfri læring, der terapeuten forebygger gjetning og feil
• gjentatt trening i det miljøet der ferdigheten skal brukes
• aktiv støtte til avholdenhet og legemiddeletterlevelse
• ergoterapeutisk vurdering av bolig, økonomi, matlaging og sikkerhet.

Miljøtilpasning og kompenserende strategier har bedre støtte enn legemiddelbehandling, selv om studiene er små og heterogene [20]. Uttalt apati skal ikke tolkes som uvilje. Tiltak bør bygge på ekstern aktivering, personlig relevante aktiviteter og et strukturert miljø, fordi behandling som forutsetter initiativevne, sykdomsinnsikt og selvmonitorering ofte mislykkes [21].

Oppfølging og prognose

Akutt oppfølging

Dokumenter minst daglig:

• våkenhetsgrad og orientering
• oppmerksomhet og evne til å ta inn ny informasjon
• nystagmus og øyemotorikk
• stå- og gangfunksjon
• koordinasjon
• næringsinntak
• magnesium, fosfat og kalium når refeeding pågår.

Øyemotoriske symptomer kan bedres i løpet av timer til dager. Konfusjon bedres ofte over dager til uker. Gangataksi og vestibulær dysfunksjon kan ta uker til måneder og kan bli varige. Manglende umiddelbar bedring utelukker ikke diagnosen og skal føre til kontroll av dosering, administrasjonsvei, magnesiumstatus og alternative eller samtidige årsaker.

Vurdering etter akuttfasen

Vedvarende hukommelsesproblemer bør først vurderes når pasienten er medisinsk stabil og ikke lenger påvirket av intoksikasjon, abstinens, sedative legemidler eller delirium. Gjør deretter en strukturert vurdering av:

• episodisk hukommelse og innlæring
• eksekutive funksjoner
• sykdomsinnsikt og beslutningsevne
• instrumentelle dagliglivsaktiviteter
• gange, fallrisiko og nevropati
• alkoholbruk og tilbakefallsrisiko
• depresjon, angst, psykose og selvmordsrisiko
• behov for hjelpemidler, hjemmetjenester, verge eller tilrettelagt bolig.

Nevropsykologisk undersøkelse kan måtte gjentas etter flere måneders stabil ernæring og avholdenhet. En del kognitive symptomer hos personer med alkoholbruksforstyrrelse kan bedres under langvarig avholdenhet, mens den uttalte amnesien ved etablert Korsakoffs syndrom vanligvis er relativt varig [8].

Prognose

Prognosen bestemmes først og fremst av hvor raskt adekvat tiamin gis og av graden av allerede etablert hjerneskade. Sene diagnoser er assosiert med ufullstendig restitusjon, Korsakoffs syndrom, vedvarende gangforstyrrelse og død [2,16]. Etter bariatrisk kirurgi er ufullstendig restitusjon rapportert i omkring halvparten av publiserte tilfeller [10]. Ved nyresykdom har kasuistikkgjennomganger beskrevet bedre restitusjon etter tidlig høydosbehandling og Korsakoffs syndrom etter lavere eller forsinket dose, men grunnlaget består hovedsakelig av kasuistikker [22].

Langsiktig prognose påvirkes også av fortsatt alkoholbruk, sosial situasjon, leversykdom, fallskader og evnen til å følge ernæringsbehandling. Pasienter med Korsakoffs syndrom kan trenge livslang støtte. Et strukturert og velkjent miljø kan samtidig gi betydelig funksjonell bedring, selv når standardiserte hukommelsestester forblir kraftig avvikende.

Kilder

1. Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurology 2007. PMID: 17434099
2. Cantu-Weinstein A et al. Diagnosis and treatment of Wernicke's encephalopathy: A systematic literature review. General Hospital Psychiatry 2024. PMID: 38306946
3. Caine D et al. Operational criteria for the classification of chronic alcoholics: identification of Wernicke's encephalopathy. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1997. PMID: 9010400
4. Galvin R et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. European Journal of Neurology 2010. PMID: 20642790
5. Antunez E et al. Usefulness of CT and MR imaging in the diagnosis of acute Wernicke's encephalopathy. AJR American Journal of Roentgenology 1998. PMID: 9763009
6. Dingwall KM et al. What is the optimum thiamine dose to treat or prevent Wernicke's encephalopathy or Wernicke-Korsakoff syndrome? Results of a randomized controlled trial. Alcoholism, Clinical and Experimental Research 2022. PMID: 35428992
7. Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. Journal of Emergency Medicine 2012. PMID: 22104258
8. Arts NJ, Walvoort SJ, Kessels RP. Korsakoff's syndrome: a critical review. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2017. PMID: 29225466
9. Oudman E et al. Wernicke's encephalopathy in hyperemesis gravidarum: A systematic review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2019. PMID: 30889425
10. Aasheim ET. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Annals of Surgery 2008. PMID: 18948797
11. Oudman E et al. Preventing Wernicke's encephalopathy in anorexia nervosa: A systematic review. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2018. PMID: 29984541
12. Polegato BF et al. Role of Thiamin in Health and Disease. Nutrition in Clinical Practice 2019. PMID: 30644592
13. Isenberg-Grzeda E et al. Nonalcoholic Thiamine-Related Encephalopathy among inpatients with cancer: A series of 18 cases. Psychosomatics 2016. PMID: 26791514
14. Day E et al. Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23818100
15. Wrenn KD, Murphy F, Slovis CM. A toxicity study of parenteral thiamine hydrochloride. Annals of Emergency Medicine 1989. PMID: 2757284
16. Novo-Veleiro I et al. Treatment variability and its relationships to outcomes among patients with Wernicke's encephalopathy: A multicenter retrospective study. Drug and Alcohol Dependence 2023. PMID: 37748425
17. Stroh C, Meyer F, Manger T. Beriberi, a severe complication after metabolic surgery: review of the literature. Obesity Facts 2014. PMID: 25095897
18. Rustembegović A et al. A placebo-controlled study of memantine in dementia of Wernicke-Korsakoff syndrome. Medicinski Arhiv 2003. PMID: 12858653
19. Luykx HJ et al. Rivastigmine in Wernicke-Korsakoff's syndrome: five patients with rivastigmine showed no more improvement than five patients without rivastigmine. Alcohol and Alcoholism 2008. PMID: 17984137
20. Johnson JM, Fox V. Beyond Thiamine: Treatment for Cognitive Impairment in Korsakoff's Syndrome. Psychosomatics 2018. PMID: 29751937
21. van Dorst MEG et al. Towards a Non-pharmacological Intervention on Apathy in Korsakoff's Syndrome: A Systematic Narrative Review Across Different Clinical Conditions. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2024. PMID: 39559708
22. Oudman E et al. Wernicke's Encephalopathy in Acute and Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. Journal of Renal Nutrition 2024. PMID: 37838073