Diabetes insipidus: utredning og behandling

Sammendrag

Diabetes insipidus er et polyuri-polydipsi-syndrom med store mengder hypoton urin. De to hovedformene er sentral diabetes insipidus, som skyldes mangel på argininvasopressin, og nefrogen diabetes insipidus, som skyldes nedsatt renal respons på argininvasopressin. Svangerskapsassosiert diabetes insipidus skyldes vanligvis økt nedbrytning av argininvasopressin via placentær vasopressinase. Primær polydipsi er den viktigste differensialdiagnosen og skal ikke behandles med desmopressin, fordi dette kan gi alvorlig hyponatremi [1,2].

Utredningen begynner med å bekrefte polyuri, vanligvis mer enn 3 liter eller 50 ml/kg per døgn hos voksne, og å vise at urinen er hypoton, vanligvis urinosmolalitet under 300 mOsm/kg. Glukosuri, diuretika, hyperkalsemi, hypokalemi, nyresykdom og andre årsaker til solutdiurese skal utelukkes. Hypernatremi kombinert med hypoton polyuri taler sterkt for diabetes insipidus. Ved normonatremi er det ofte behov for dynamisk diagnostikk. Copeptin stimulert med hyperton NaCl har bedre diagnostisk treffsikkerhet enn klassisk tørsteprøve for å skille sentral diabetes insipidus fra primær polydipsi, men krever erfarent personale og hyppige natriummålinger [3,4].

Sentral diabetes insipidus behandles med fri tilgang til vann og individuelt titrert desmopressin. Laveste dose som gir akseptabel symptomkontroll bør brukes, og regelmessig akvarese gjennom utsatt eller utelatt dose reduserer risikoen for hyponatremi. Nefrogen diabetes insipidus behandles ved å korrigere årsaken, redusere kostens natrium- og proteinbelastning og ved behov bruke tiazid, ofte sammen med amilorid. Ved litiumutløst sykdom er amilorid særlig relevant. Akutt hypernatremisk dehydrering er en medisinsk akuttilstand. Intravaskulær hypovolemi korrigeres først med isoton natriumklorid, deretter erstattes fritt vann under tett overvåking [5].

Bakgrunn og epidemiologi

Diabetes insipidus er sjelden, med en estimert prevalens på omkring 1 per 25 000 innbyggere. Sykdommen forekommer i alle aldre og uten tydelig kjønnsforskjell. Arvelige former debuterer vanligvis i barnealder, mens ervervet sentral eller nefrogen diabetes insipidus dominerer hos voksne [6].

Betegnelsen diabetes insipidus omfatter tilstander med helt ulike mekanismer og behandling. Moderne terminologi bruker iblant argininvasopressinmangel for sentral diabetes insipidus og argininvasopressinresistens for nefrogen diabetes insipidus. De innarbeidede betegnelsene sentral og nefrogen diabetes insipidus brukes gjennomgående nedenfor.

Klassifikasjon

Sentral diabetes insipidus er oftest ervervet. Kirurgi, hodeskade og andre skader på hypotalamus, hypofysestilk eller nevrohypofyse står for en betydelig andel av tilfellene. Andre årsaker er kraniofaryngeom, germinom, metastaser, Langerhans-cellehistiocytose, sarkoidose, hypofysitt og infeksjoner. Et hypofyseadenom forklarer derimot sjelden diabetes insipidus. Nyoppstått diabetes insipidus hos en pasient med sellær oppfylling bør derfor vekke mistanke om en annen etiologi enn et ukomplisert adenom [7].

Idiopatisk sentral diabetes insipidus angis i moderne kohorter hos omkring 13 til 17 prosent etter gjennomført etiologisk utredning. I en internasjonal kohort med 92 slike pasienter forble tilstanden stabil gjennom i gjennomsnitt 19 års oppfølging, men nyoppståtte fremre hypofysehormonmangler forekom hos en mindre andel [8].

Litium er den vanligste årsaken til ervervet nefrogen diabetes insipidus. Hyppigheten varierer med definisjon, behandlingsvarighet og populasjon. Manifest nefrogen diabetes insipidus er rapportert hos omkring 10 til 12 prosent etter langvarig behandling, mens nedsatt konsentrasjonsevne er betydelig vanligere. Defekten kan oppstå i løpet av noen måneder og kan etter lang eksponering vedvare også etter at litium er seponert [9].

Arvelig nefrogen diabetes insipidus skyldes i omkring 90 prosent av tilfellene X-bundne sykdomsfremkallende varianter i AVPR2. Autosomalt recessive og sjeldnere autosomalt dominante former skyldes varianter i AQP2. Ubehandlede spedbarn risikerer alvorlig hypernatremisk dehydrering, vekstretardasjon og sekundær dilatasjon av urinveier og urinblære [10].

Patofysiologi

Argininvasopressin syntetiseres i nucleus supraopticus og nucleus paraventricularis i hypotalamus. Hormonet transporteres i aksoner gjennom hypofysestilken og frigjøres fra nevrohypofysen. Økt plasmaosmolalitet er den viktigste fysiologiske stimulusen. Uttalt reduksjon av effektivt sirkulerende volum stimulerer også frigjøring.

I nyrenes samlerør binder argininvasopressin seg til basolaterale V2-reseptorer. Aktivering av syklisk AMP fører til at vannkanalen akvaporin-2 innsettes i den apikale cellemembranen. Vann kan da reabsorberes langs den medullære osmotiske gradienten. Ved sentral diabetes insipidus mangler tilstrekkelig hormonfrigjøring. Ved nefrogen diabetes insipidus fungerer signaleringen, akvaporin-2-uttrykket eller den medullære konsentreringsmekanismen utilstrekkelig [6,11].

Copeptin er den C-terminale delen av pre-provasopressin og frigjøres i ekvimolar mengde med argininvasopressin. Copeptin er betydelig mer stabilt i prøvemateriale og kan derfor brukes som surrogatmarkør for argininvasopressinsekresjon [4].

Langvarig primær polydipsi kan redusere den medullære konsentrasjonsgradienten og nedregulere akvaporin-2. Pasienten kan da få en utilstrekkelig konsentreringsrespons under tørsteprøve, noe som kan feiltolkes som partiell diabetes insipidus. Omvendt kan partiell sentral eller nefrogen diabetes insipidus gi intermediære testresultater. Dette er den viktigste metodologiske begrensningen ved klassisk tørsteprøve [1,3].

Klinisk bilde

Typiske symptomer er:

• polyuri
• polydipsi, ofte med preferanse for kaldt vann
• nokturi og forstyrret nattesøvn
• hyppig vannlating
• tretthet og nedsatt livskvalitet
• dehydrering og hypernatremi når vanninntaket ikke tilsvarer tapene

Ved komplett sentral diabetes insipidus kan urinvolumet overstige 10 liter per døgn. En person med normal tørst, normal kognisjon og fri tilgang til vann kan likevel være normonatrem. Normalt natrium utelukker derfor ikke diabetes insipidus [5].

Hypernatremi oppstår først og fremst når tørsten er nedsatt, pasienten ikke selv kan drikke, vann ikke er tilgjengelig eller samtidig sykdom medfører oppkast, redusert bevissthet eller immobilisering. Symptomene omfatter muskelsvakhet, irritabilitet, letargi, forvirring, kramper og koma. Alvorlig hypernatremi kan foreligge uten tydelig polyuri dersom pasienten samtidig har uttalt hypovolemi med lav glomerulær filtrasjon.

Adipsisk sentral diabetes insipidus skyldes samtidig skade på osmoregulert tørst og argininvasopressinfrigjøring. Pasienten kan verken merke eller kompensere for vanntap og har særlig høy risiko for store svingninger i natrium.

Hos spedbarn kan sykdommen vise seg som irritabilitet, feber, oppkast, obstipasjon, dårlig vektøkning og tilbakevendende hypernatremisk dehydrering. Eldre barn får ofte enurese, nokturi, vekstavvik og skolevansker. I en pediatrisk kohort med fortykket hypofysestilk hadde 91 prosent sentral diabetes insipidus og over halvparten veksthormonmangel, noe som understreker betydningen av samtidig vurdering av fremre hypofysefunksjon [12].

Postoperativ diabetes insipidus

Etter kirurgi i sellær eller suprasellær region debuterer sentral diabetes insipidus vanligvis innen 24 til 48 timer. Polyuri etter operasjon kan imidlertid også skyldes mobilisering av perioperativ væske, glukosuri eller utskillelse av tidligere natrium- og væskeretensjon.

En foreslått definisjon av postoperativ diabetes insipidus er:

• urinproduksjon over 300 ml per time i minst 3 timer
• urinens spesifikke vekt under 1,005
• minst ett av følgende: uttalt tørst, plasmaosmolalitet over 300 mOsm/kg eller natrium over 145 mmol/L [13]

En sjelden trifasisk reaksjon kan oppstå. En første fase med diabetes insipidus etterfølges etter noen dager av ukontrollert hormonfrigjøring med antidiurese og risiko for hyponatremi. Når hormonlagrene er tømt, kommer permanent diabetes insipidus tilbake. Desmopressin skal derfor gis forsiktig og revurderes daglig i det postoperative forløpet.

Utredning og diagnostikk

Trinn 1: Bekreft reell polyuri

Pasientens opplysning om store urinmengder må verifiseres. Pollakisuri, imperiøs vannlatingstrang og nokturi på grunn av prostataforstørrelse, overaktiv blære eller søvnapné er ikke det samme som polyuri.

Polyuri hos voksne defineres vanligvis som ett av følgende:

• mer enn 3 liter urin per døgn
• mer enn 50 ml/kg per døgn

Hos barn brukes ofte mer enn 2 liter/m² kroppsoverflate per døgn. Mål urinvolumet over 24 timer, helst samtidig med registrering av væskeinntak. Kontroller kreatininutskillelsen dersom det er usikkert om innsamlingen er fullstendig.

Trinn 2: Avgjør om polyurien er hypoton

Bestem urinosmolalitet i døgnurin eller en representativ urinprøve.

Urinens spesifikke vekt kan brukes som hurtigtest, men påvirkes mer enn osmolalitet av store molekyler, for eksempel glukose og kontrastmidler.

Trinn 3: Utelukk solutdiurese og sekundære årsaker

Initial prøvetaking bør omfatte:

• natrium, kalium, kreatinin og estimert GFR
• plasmaosmolalitet
• urinosmolalitet
• plasmaglukose og ved behov HbA1c
• kalsium
• urinstiks, inkludert glukose
• legemiddelgjennomgang
• ved klinisk mistanke morgenkortisol, tyreoideaprøver og øvrig hypofyseutredning

Beregnet plasmaosmolalitet kan estimeres som:

2 × natrium + glukose + urea

Alle konsentrasjoner angis i mmol/L. Urea bidrar til målt osmolalitet, men ikke i samme grad til effektiv tonisitet.

Vanlige årsaker til solutdiurese er diabetes mellitus, behandling med SGLT2-hemmere, mannitol, høy ureaproduksjon ved katabolisme eller proteinrik ernæring, stor natriumbelastning og restitusjonsfasen etter akutt nyreskade.

Trinn 4: Tolk natrium og plasmaosmolalitet

Hos en pasient med bekreftet hypoton polyuri gir basalprøvene viktig veiledning:

Grenseverdiene forutsetter at glukose, nyrefunksjon og sirkulasjonsstatus er tatt i betraktning. Ved tydelig hypernatremi og hypoton polyuri skal pasienten behandles, ikke utsettes for tørsteprøve.

flowchart TD
A["Mistenkt polyuri:<br>mål døgnurin"] --> B["Over 3 L eller<br>50 ml/kg per døgn?"]
B -->|Nei| C["Utred pollakisuri,<br>nokturi og<br>blæresykdom"]
B -->|Ja| D["Urinosmolalitet<br>under 300 mOsm/kg?"]
D -->|Nei| E["Utred solutdiurese,<br>nyresykdom og<br>legemidler"]
D -->|Ja| F["Kontroller glukose,<br>kalium, kalsium<br>og kreatinin"]
F --> G["Natrium over<br>147 mmol/L?"]
G -->|Ja| H["Diabetes insipidus<br>sannsynlig: behandle,<br>ingen tørsteprøve"]
G -->|Nei| I["Natrium under<br>135 mmol/L?"]
I -->|Ja| J["Primær polydipsi<br>sannsynlig"]
I -->|Nei| K["Dynamisk test:<br>copeptin eller<br>overvåket tørsteprøve"]

Trinnvis utredning av mistenkt polyuri hos voksne. Ved hypernatremi og hypoton polyuri behandles pasienten uten tørsteprøve, mens normonatremi oftest krever dynamisk testing ved spesialistenhet [1,3].

Copeptinbasert diagnostikk

Et basalt copeptin over 21,4 pmol/L hos en pasient med hypoton polyuri taler med høy diagnostisk sikkerhet for nefrogen diabetes insipidus. Lavere verdier skiller ikke sikkert sentral diabetes insipidus fra primær polydipsi uten stimulering [3,4].

Ved hyperton NaCl-test gis 3 % natriumklorid etter lokal standardisert protokoll til natrium når minst 150 mmol/L. Copeptin måles da sammen med natrium. Et stimulert copeptin på høyst 4,9 pmol/L taler for sentral diabetes insipidus, mens en verdi over 4,9 pmol/L taler for primær polydipsi [3]. Enkelte senere analyser har foreslått en noe høyere beslutningsgrense avhengig av analysemetode.

I en prospektiv multisenterstudie med 156 pasienter var den diagnostiske treffsikkerheten 96,5 prosent for copeptin stimulert med hyperton NaCl, sammenlignet med 76,6 prosent for tørsteprøve. For å skille partiell sentral diabetes insipidus fra primær polydipsi var tilsvarende treffsikkerhet henholdsvis 95,2 og 73,3 prosent [3].

Testen skal bare gjennomføres der natrium kan analyseres umiddelbart og der pasienten overvåkes kontinuerlig. Kvalme, hodepine, svimmelhet og overkorrigering av natrium kan forekomme. Argininstimulert copeptin er enklere og medfører ikke tilsiktet hypernatremi, men tilgjengelighet, protokoller og diagnostiske grenseverdier varierer [4].

Hos barn har en metaanalyse av 11 studier vist en samlet sensitivitet på 0,98, spesifisitet på 0,947 og areal under ROC-kurven på 0,972 for copeptinbasert diagnostikk. Til tross for dette kreves barnetilpassede protokoller og erfaren pediatrisk endokrinologisk vurdering [14].

flowchart TD
A["Hypoton polyuri<br>og normonatremi"] --> B["Basalt copeptin<br>over 21,4 pmol/L?"]
B -->|Ja| C["Nefrogen diabetes<br>insipidus"]
B -->|Nei| D["3 % NaCl<br>til natrium er<br>minst 150 mmol/L"]
C --> I["Utred litium, kalsium,<br>kalium og nyrefunksjon"]
D --> E["Stimulert copeptin<br>over 4,9 pmol/L?"]
E -->|Ja| F["Primær polydipsi"]
E -->|Nei| G["Sentral diabetes<br>insipidus"]
G --> H["MR av hypotalamus<br>og hypofyse samt<br>fremre hypofysefunksjon"]

Copeptinbasert diagnostikk hos voksne med hypoton polyuri og normalt natrium. Den hypertone NaCl-testen krever umiddelbar natriumanalyse og kontinuerlig overvåking, og beslutningsgrensene kan variere noe med analysemetode [3,4].

Tørsteprøve og desmopressintest

Tørsteprøve brukes når copeptinbasert diagnostikk ikke er tilgjengelig. Testen skal gjennomføres under strukturert overvåking, ikke som en uovervåket hjemmetest. Vekt, blodtrykk, puls, urinvolum, urinosmolalitet, natrium og plasmaosmolalitet følges gjentatte ganger.

Testen avbrytes ved ett av følgende:

• vekttap på omkring 3 til 5 prosent
• natrium 150 mmol/L eller høyere
• ortostatisme eller sirkulatorisk påvirkning
• klinisk dehydrering eller nevrologiske symptomer
• platå i urinosmolalitet ifølge protokollen
• maksimal protokolltid

Etter oppnådd stimulering gis desmopressin, vanligvis 2 til 4 mikrogram intravenøst eller subkutant. Intranasal administrering egner seg dårligere til diagnostikk på grunn av variabel absorpsjon. Urinosmolaliteten følges deretter.

Tørsteprøve bør unngås ved manifest hypernatremi, betydelig nyresvikt, sirkulatorisk ustabilitet og vanligvis under svangerskap.

Etiologisk utredning ved sentral diabetes insipidus

Bekreftet sentral diabetes insipidus skal følges av MR av hypotalamus og hypofyse med kontrast. Undersøkelsen skal vurdere:

• hypotalamus og hypofysestilk
• nevrohypofysens normale T1-hyperintensitet
• adenohypofyse
• synsnervekrysning og tredje ventrikkel
• pinealregionen, særlig hos barn og ungdom

Fravær av nevrohypofysens lyse T1-signal støtter diagnosen, men er ikke spesifikt og kan forekomme hos friske eldre. Fortykket hypofysestilk kan skyldes germinom, Langerhans-cellehistiocytose, lymfocytær hypofysitt, sarkoidose, tuberkulose, metastase, lymfom eller annen infiltrasjon [7,12,15].

Samtidig utredning av fremre hypofysefunksjon omfatter vanligvis morgenkortisol eller annen vurdering av ACTH-aksen, fritt T4 og TSH, prolaktin, IGF-1 samt gonadotropiner og kjønnshormoner ut fra alder og klinikk. ACTH-mangel kan maskere diabetes insipidus gjennom redusert utskillelse av fritt vann. Polyurien kan derfor først bli tydelig når glukokortikoidbehandling startes [5].

Ved initialt normal MR, men vedvarende sentral diabetes insipidus, er det behov for klinisk og radiologisk oppfølging, særlig hos barn og ungdom. Et tidlig germinom kan gi diabetes insipidus måneder eller år før en tydelig oppfylling kan ses [12,15].

Utredning ved nefrogen diabetes insipidus

Utredningen skal omfatte:

• litium og andre mulige legemidler
• kalsium og kalium
• nyrefunksjon og urinsediment
• anamnese med urinveisobstruksjon
• tidligere pyelonefritt, tubulointerstitiell sykdom eller sigdcellesykdom
• arvelighet og debutalder

Ved litiumbehandling bør også litiumkonsentrasjon, behandlingsvarighet, tidligere intoksikasjoner og utviklingen av nyrefunksjonen vurderes. Polyuri under litiumbehandling skal kvantifiseres og vurderes med samtidig urin- og plasmaosmolalitet [9].

Tidlig debuterende sykdom, affiserte mannlige slektninger eller alvorlig sykdom hos spedbarn tilsier genetisk analyse av AVPR2 og AQP2 samt genetisk veiledning [10].

Differensialdiagnoser

Primær polydipsi forekommer blant annet ved schizofreni, angst og depresjon, men også hos personer uten psykiatrisk sykdom som av helsegrunner drikker svært store mengder vann. Den viktigste komplikasjonen er hyponatremi, særlig ved akutt sykdom, lavt solutinntak eller samtidig legemiddelbehandling som begrenser vannutskillelsen [16].

Behandling

Felles prinsipper

Alle pasienter med sentral eller nefrogen diabetes insipidus skal ha fri tilgang til vann og toalett. Dette gjelder også inneliggende pasienter. Forordningen må ikke utformes som generell væskerestriksjon.

Pasienten og pårørende bør vite at risikoen for hypernatremi øker ved:

• oppkast eller diaré
• feber og kraftig svetting
• faste før operasjon
• redusert bevissthet eller kognisjon
• uteblitt desmopressindose
• manglende tilgang til vann
• nyoppstått adipsi

Sentral diabetes insipidus

Desmopressin er førstevalgsbehandling. Preparatet har hovedsakelig V2-reseptoreffekt og vesentlig mindre vasopressoraktivitet enn argininvasopressin.

Ved partiell sykdom kan én dose til natten være tilstrekkelig. Ved komplett sykdom trengs ofte to eller tre doser per døgn. Doseringen styres av varigheten av antidiuresen, tørst, urinvolum, natrium og pasientens livsmønster, ikke av et standardisert mål for urinosmolalitet.

Doser for ulike administrasjonsformer er ikke direkte ekvivalente. Ved bytte skal dosen retitreres og natrium følges, fordi farmakokinetikken og den individuelle absorpsjonen varierer betydelig [17].

Den viktigste bivirkningen er vannretensjon med hyponatremi. Pasienten skal drikke etter tørst og ikke fortsette et innlært høyt vanninntak etter at behandlingen er startet. For å tillate regelmessig utskillelse av overskuddsvann kan pasienten:

• utsette en dose til tydelig polyuri kommer tilbake
• utsette hver dose noe til lett akvarese inntreffer
• etter individuell instruksjon utelate én dose én gang per uke

Den første strategien gir ofte mindre symptomer enn å utelate en hel dags behandling. Vedvarende eller tilbakevendende hyponatremi krever dosereduksjon, revurdering av væskeinntaket og kontroll av samtidig legemiddelbehandling.

Kontroller natrium før behandling og etter doseendring, preparatbytte eller interkurrent sykdom. Eldre personer, små barn, pasienter med nyresvikt og personer som bruker legemidler assosiert med hyponatremi trenger hyppigere kontroller [17].

Nefrogen diabetes insipidus

Behandle først den underliggende årsaken:

• seponer eller reduser utløsende legemidler når det er mulig
• korriger hyperkalsemi og hypokalemi
• avlast urinveisobstruksjon
• optimaliser behandlingen av tubulointerstitiell nyresykdom

Litium skal ikke seponeres brått utelukkende på endokrinologisk indikasjon. Beslutningen bør tas i fellesskap av pasient, psykiater og nefrolog eller endokrinolog. Litium kan være avgjørende for å forebygge affektive tilbakefall og suicid. Nefrogen diabetes insipidus kan dessuten vedvare til tross for seponering [9].

Redusert natrium- og proteinbelastning reduserer mengden osmoler som må skilles ut. Hos voksne kan et natriuminntak under cirka 2,3 gram per døgn og et proteininntak på omkring 1 g/kg per døgn tilstrebes, forutsatt at ernæringen forblir adekvat. Hos barn skal restriksjon aldri sette veksten i fare [2].

Tiazider reduserer paradoksalt urinvolumet gjennom lett ekstracellulær volumkontraksjon, økt proksimal natrium- og vannreabsorpsjon og redusert gjennomstrømning til samlerørene. Amilorid hemmer epiteliale natriumkanaler og reduserer litiums inntreden i samlerørenes hovedceller.

Tiazid og amilorid brukes ofte sammen. Elektrolytter og nyrefunksjon kontrolleres kort tid etter oppstart og doseøkning. Tiazider kan øke litiumkonsentrasjonen, noe som krever særlig forsiktighet og tett kontroll dersom litium fortsettes. Evidensen for farmakologisk behandling av nefrogen diabetes insipidus er begrenset og bygger i stor grad på små studier og klinisk erfaring [11,18].

NSAID-er bør forbeholdes alvorlige tilfeller der kosttiltak og diuretika ikke strekker til. Langtidsbehandling krever en tydelig risikovurdering.

Akutt hypernatremisk dehydrering

Hypernatremi hos en pasient med diabetes insipidus skal betraktes som en medisinsk akuttilstand, særlig ved natrium 150 mmol/L eller høyere, nevrologiske symptomer eller sirkulatorisk påvirkning.

Håndteringen omfatter:

1. Vurder luftvei, respirasjon, sirkulasjon, bevissthetsnivå og volumstatus.
2. Mål natrium, kalium, glukose, kreatinin og plasmaosmolalitet.
3. Registrer urinvolum og væsketilførsel time for time.
4. Gjenopprett intravaskulært volum med 0,9 % natriumklorid dersom pasienten er hypovolem eller i sjokk.
5. Erstatt deretter fritt vann, helst peroralt eller via sonde, ellers med glukose 50 mg/ml intravenøst.
6. Gi desmopressin ved sentral diabetes insipidus og fortsatt store mengder inadekvat fortynnet urin.
7. Kontroller natrium hver fjerde time under aktiv resuscitering, deretter minst hver tolvte time til pasienten er stabil [5].

Fritt vannunderskudd kan estimeres som:

kroppsvekt × andel kroppsvann × ((aktuelt natrium / målnatrium) − 1)

Som grovt estimat brukes andelen 0,6 hos yngre menn og 0,5 hos yngre kvinner, med lavere verdier hos eldre og personer med liten muskelmasse. Beregningen inkluderer ikke pågående tap og må justeres etter gjentatte natriumverdier og faktisk væskebalanse.

Ved hypernatremi av ukjent eller lengre varighet bør senkningen vanligvis begrenses til høyst 0,5 mmol/L per time og 10 mmol/L per døgn. Ved akutt symptomgivende hypernatremi som sikkert har utviklet seg innen 48 timer, kan initial korreksjon skje raskere, men også da kreves spesialistovervåking [5].

Ved kjent sentral diabetes insipidus og fortsatt store mengder fortynnet urin kan desmopressin 1 til 2 mikrogram gis intravenøst eller intramuskulært. Neste dose bør normalt avventes til fortynnet polyuri kommer tilbake. Kombinasjonen av store mengder hypotone infusjoner og gjentatte desmopressindoser kan ellers gi for rask natriumsenkning og påfølgende hyponatremi.

Tabellen oppsummerer væske, desmopressin og korreksjonstakt ved akutt hypernatremisk dehydrering hos voksne med diabetes insipidus [5].

Inneliggende pasienter og perioperativ behandling

Desmopressin er et tidskritisk legemiddel. Ved innleggelse skal diagnose, aktuell legemiddelform, dose og doseringsintervall dokumenteres. Pasienten skal ha vann innen rekkevidde dersom svelgingen er trygg. Ved faste skal det foreligge en skriftlig plan for parenteral væske, desmopressin og natriumkontroller.

Hos en stabil pasient som kan drikke og ta sine vanlige medisiner, er ordinær behandling vanligvis tilstrekkelig, med minst daglig natriumkontroll dersom intravenøs væske gis. Dersom pasienten ikke kan ivareta væskeinntak og legemidler selv, skal inntak, urinproduksjon og natrium følges minst hver tolvte time. Ved ustabilitet eller hypernatremi trengs hyppigere kontroll [5].

Svangerskapsassosiert diabetes insipidus

Tilstanden debuterer oftest i siste del av svangerskapet og skyldes placentær vasopressinase. Risikoen er høyere ved stor placentamasse, flerlingesvangerskap og nedsatt hepatisk nedbrytning av vasopressinase, for eksempel ved HELLP-syndrom eller akutt fettlever i svangerskapet [19].

Utredningen omfatter samtidig plasma- og urinosmolalitet, natrium, leverprøver, blodstatus og vurdering av svangerskapskomplikasjoner. Tørsteprøve bør unngås eller bare utføres under spesialistovervåking.

Desmopressin brytes ikke ned av placentær vasopressinase og er førstevalgsbehandling. Tilgjengelige data fra 53 rapporterte svangerskap viste god symptomkontroll og ingen tydelige tegn på teratogenitet eller ugunstige neonatale effekter, men datagrunnlaget er begrenset [20]. Dosen titreres individuelt og kan måtte økes i løpet av svangerskapet. Etter fødselen avtar behovet ofte raskt, og behandlingen kan vanligvis reduseres eller seponeres under kontroll av natrium og symptomer.

Polyuri post partum etter stor blødning, hypotensjon, hodepine eller agalakti skal også vekke mistanke om hypofyseinfarkt og Sheehans syndrom. Disse pasientene trenger umiddelbar vurdering av kortisolaksen og øvrig hypofysefunksjon [21].

Oppfølging og prognose

Sentral diabetes insipidus

Ved stabil behandling følges:

• tørst, urinvolum og nokturi
• desmopressinets virkningsvarighet og forekomst av akvarese
• natrium
• vekt og blodtrykk
• tegn på hypofysens øvrige hormonmangler
• den underliggende sykdommen

Natrium bør kontrolleres etter behandlingsstart, doseendring og preparatbytte samt ved symptomer på hypo- eller hypernatremi. Hodepine, kvalme, vektøkning, forvirring eller uvanlig tretthet under desmopressinbehandling skal føre til umiddelbar natriumkontroll.

Desmopressinbehovet bør revurderes etter kirurgi, traume, svangerskap og inflammatorisk sykdom. Postoperativ diabetes insipidus som vedvarer i mer enn 6 måneder er oftest permanent, men spontan bedring forekommer, og et forsiktig doseopphold kan iblant gjennomføres under planlagte forhold [13].

Ved idiopatisk sentral diabetes insipidus gjennomføres gjentatt MR og hypofyseprøver ut fra alder, initiale funn og klinisk forløp. Behovet er størst hos barn, ungdom og pasienter med fortykket hypofysestilk, vekstavvik, hyperprolaktinemi eller nyoppstått fremre hypofysesvikt.

Nefrogen diabetes insipidus

Følg:

• døgnurin og væskeinntak
• natrium, kalium og kreatinin
• blodtrykk og volumstatus
• legemiddelbivirkninger
• vekst og ernæring hos barn
• urinveisdilatasjon ved langvarig høye urinvolumer

Ved arvelig nefrogen diabetes insipidus anbefales regelmessig kontroll av vekst, utvikling og natrium. Ultralyd av nyrer og urinveier kan brukes for å oppdage hydronefrose, hydroureter og megacystis. Slektninger i risikogruppen bør tilbys tidlig utredning [10].

Ved litiumbehandling bør kreatinin, estimert GFR og litiumkonsentrasjon følges regelmessig, vanligvis hver tredje til sjette måned avhengig av risikoprofil. Progressiv forverring av nyrefunksjonen, betydelig proteinuri, hematuri eller vanskelig behandlbar elektrolyttforstyrrelse tilsier nefrologisk vurdering [9].

Prognosen er god når tørstemekanismen er intakt, vann er tilgjengelig og behandlingen er trygg. De alvorligste risikoene er hypernatremi ved utilstrekkelig vannerstatning og hyponatremi ved overbehandling med desmopressin. Adipsi, kognitiv svikt, småbarnsalder og samtidig hypofysesvikt innebærer særlig risiko og krever en skriftlig behandlingsplan for akutte situasjoner.

Kilder

1. Christ-Crain M, Winzeler B, Refardt J. Diagnosis and management of diabetes insipidus for the internist: an update. Journal of Internal Medicine 2021. PMID: 33713498
2. Flynn K, Hatfield J, Brown K et al. Central and nephrogenic diabetes insipidus: updates on diagnosis and management. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 39845881
3. Fenske W, Refardt J, Chifu I et al. A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30067922
4. Refardt J, Christ-Crain M. Copeptin-based diagnosis of diabetes insipidus. Swiss Medical Weekly 2020. PMID: 32374887
5. Baldeweg SE, Ball S, Brooke A et al. Society for Endocrinology Clinical Guidance: Inpatient management of cranial diabetes insipidus. Endocrine Connections 2018. PMID: 29930026
6. Mutter CM, Smith T, Menze O et al. Diabetes Insipidus: Pathogenesis, Diagnosis, and Clinical Management. Cureus 2021. PMID: 33786230
7. Shin JH, Lee HK, Choi CG et al. MR imaging of central diabetes insipidus: a pictorial essay. Korean Journal of Radiology 2001. PMID: 11754330
8. Iraqi HM, Pigarova E, Zacharieva S et al. Idiopathic central diabetes insipidus in a large cohort of patients: the hypopituitarism ENEA rare observational study. Pituitary 2022. PMID: 36260240
9. Davis J, Desmond M, Berk M. Lithium and nephrotoxicity: a literature review of approaches to clinical management and risk stratification. BMC Nephrology 2018. PMID: 30390660
10. Knoers N, Lemmink H. Hereditary Nephrogenic Diabetes Insipidus. GeneReviews 2020. PMID: 20301356
11. Mortensen LA, Bistrup C, Jensen BL et al. A mini-review of pharmacological strategies used to ameliorate polyuria associated with X-linked nephrogenic diabetes insipidus. American Journal of Physiology Renal Physiology 2020. PMID: 32924547
12. Moszczyńska E, Kunecka K, Baszyńska-Wilk M et al. Pituitary Stalk Thickening: Causes and Consequences. The Children's Memorial Health Institute Experience and Literature Review. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35669693
13. de Vries F, Lobatto DJ, Verstegen MJT et al. Postoperative diabetes insipidus: how to define and grade this complication? Pituitary 2021. PMID: 32990908
14. Ciortea DA, Petrea Cliveți CL, Bujoreanu Bezman L et al. Diagnostic Utility of Copeptin in Pediatric Patients with Polyuria-Polydipsia Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 39409072
15. Farrell TP, Adams NC, Looby S. Neuroimaging of central diabetes insipidus. Handbook of Clinical Neurology 2021. PMID: 34238459
16. Sailer C, Winzeler B, Christ-Crain M. Primary polydipsia in the medical and psychiatric patient: characteristics, complications and therapy. Swiss Medical Weekly 2017. PMID: 29120013
17. Chin X, Teo SW, Lim ST et al. Desmopressin therapy in children and adults: pharmacological considerations and clinical implications. European Journal of Clinical Pharmacology 2022. PMID: 35199198
18. Vaz de Castro PAS, Bitencourt L, de Oliveira Campos JL et al. Nephrogenic diabetes insipidus: a comprehensive overview. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35146976
19. Takeda R, Demura M, Sugimura Y et al. Pregnancy-associated diabetes insipidus in Japan, a review based on quoting from the literatures reported during the period from 1982 to 2019. Endocrine Journal 2021. PMID: 33775975
20. Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child. Obstetrical and Gynecological Survey 1998. PMID: 9662731
21. Olmes GL, Solomayer EF, Radosa JC et al. Acute Sheehan's syndrome manifesting initially with diabetes insipidus postpartum: a case report and systematic literature review. Archives of Gynecology and Obstetrics 2022. PMID: 34779875