Hypernatremi: årsaker, utredning og behandling

Sammendrag

Hypernatremi defineres som plasma- eller serumnatrium over 145 mmol/L og innebærer som regel hypertonisitet med intracellulær dehydrering. Tilstanden skyldes nesten alltid mangel på vann i forhold til kroppens natriuminnhold. Vanligst er utilstrekkelig vanninntak kombinert med gastrointestinale, renale eller insensible tap. Mer sjelden skyldes hypernatremi hyperton natriumtilførsel. Særlig utsatt er eldre, personer med kognitiv eller nevrologisk funksjonsnedsettelse, intensivpasienter og pasienter med diabetes insipidus uten fri tilgang til vann [1].

Håndteringen bygger på fem spørsmål: Er prøvesvaret ekte? Er pasienten sirkulatorisk ustabil? Er hypernatremien akutt eller kronisk? Er pasienten hypo-, eu- eller hypervolem? Tapes vannet via nyrene eller ekstrarenalt? Urinvolum og urinosmolalitet er sentrale. Polyuri over 3 L per døgn med urinosmolalitet under 300 mOsm/kg taler for diabetes insipidus. Høy urinosmolalitet, vanligvis over 800 mOsm/kg, taler i stedet for adekvat renal konsentrering og retter utredningen mot redusert inntak, ekstrarenale vanntap eller natriumoverskudd [1].

Ved sjokk gis først balansert krystalloid eller natriumklorid 9 mg/mL til sirkulasjonen er stabilisert, uavhengig av natriumnivået. Deretter erstattes vannunderskuddet helst enteralt med vann, ellers intravenøst med glukose 50 mg/mL. Ved kronisk hypernatremi eller ukjent varighet er et pragmatisk initialt mål å senke natrium med 6 til 10 mmol/L det første døgnet og høyst omkring 10 til 12 mmol/L per døgn. Akutt symptomgivende hypernatremi etter natriumbelastning kan korrigeres raskere. Evidensen for en streng øvre korreksjonsgrense hos voksne er svak. Observasjonsstudier viser ingen overbevisende nevrologisk skade av raskere korreksjon, mens manglende eller svært langsom korreksjon er assosiert med høy mortalitet [2,3,4].

Bakgrunn og epidemiologi

Hypernatremi er et uttrykk for forstyrret vannbalanse, ikke primært for et absolutt natriumoverskudd. Natrium er den viktigste effektive osmolen i ekstracellulærvæsken. Når natriumkonsentrasjonen stiger, forskyves vann fra intracellulær- til ekstracellulærrommet, noe som reduserer cellevolumet. Hjernen er særlig sårbar for raske endringer.

Prevalensen blant innlagte voksne angis vanligvis til 0,5 til 5 prosent. I akuttmottaket er tilstanden mindre vanlig, mens 2 til 10 prosent av intensivpasientene rammes, avhengig av definisjon, pasientutvalg og observasjonsperiode [1]. En metaanalyse av 14 intensivstudier med til sammen 365 103 pasienter fant hypernatremi hos 6,9 prosent. Mortaliteten var 32,7 prosent blant pasienter med hypernatremi, sammenlignet med 11,9 prosent blant de øvrige. Sammenhengen besto etter justering, men heterogeniteten mellom studiene var betydelig [5].

I to store amerikanske intensivdatabaser utviklet henholdsvis 7 og 9 prosent hypernatremi etter innleggelse. Mortaliteten var henholdsvis 22 og 42 prosent blant pasienter med intensiververvet hypernatremi, sammenlignet med henholdsvis 6 og 20 prosent blant pasienter som forble normonatremiske [6]. Hypernatremi er dermed en sterk prognostisk markør, men observasjonsdata kan ikke avgjøre hvor stor del av risikoen som skyldes hypertonisiteten, og hvor stor del som gjenspeiler grunnsykdom, organsvikt og utilstrekkelig væsketilførsel.

Også lette natriumstigninger kan ha prognostisk betydning. I en uselektert sykehuskohort ble det brukt en statistisk avledet grense over 142 mmol/L. Både hypernatremi ved innkomst og sykehuservervet hypernatremi var assosiert med høyere mortalitet, lengre liggetid og økt sannsynlighet for utskrivning til institusjon. Sykehuservervet hypernatremi hadde sterkest sammenheng med mortalitet, justert oddsratio 3,17 [7].

Sykehuservervet hypernatremi kan ofte forebygges. I to nederlandske intensivkohorter økte forekomsten av hypernatremi over en 21-årsperiode, og størstedelen oppsto etter innleggelse. Mulige forklaringer var mer natriumholdig infusjonsvæske, diuretikabehandling og utilstrekkelig tilførsel av fritt vann [8].

Risikogrupper

Hypernatremi utvikles sjelden hos en våken person med intakt tørstefølelse, fungerende nyrer og fri tilgang til vann. Følgende grupper har særlig høy risiko:

• eldre personer, særlig ved demens, delirium, dysfagi eller nedsatt bevegelighet
• bevisstløse, sederte, intuberte eller mekanisk ventilerte pasienter
• pasienter som ikke selv kan gi uttrykk for tørste eller nå vann
• pasienter etter nevrokirurgi, hypofysekirurgi eller hodeskade
• pasienter med feber, takypné, brannskader, diaré eller store stomitap
• pasienter med hyperglykemi, osmotisk diurese eller postobstruktiv diurese
• pasienter som behandles med litium, mannitol, slyngediuretika eller store mengder natriumholdig væske
• pasienter som får sondeernæring med høy protein- eller elektrolyttbelastning uten tilstrekkelig vann
• pasienter med nedsatt renal konsentreringsevne.

Hos eldre virker redusert tørstefølelse, lavere andel totalt kroppsvann, nedsatt renal konsentreringsevne og avhengighet av andre for væsketilførsel sammen. Kliniske tegn på dehydrering er dessuten mindre pålitelige i denne gruppen [9].

Patofysiologi og årsaker

Normal regulering av vannbalansen

Plasmaosmolaliteten holdes normalt innenfor et smalt intervall gjennom tørste, frisetting av argininvasopressin og nyrenes konsentreringsevne. Argininvasopressin binder seg til V2-reseptorer i nyrens samlerør og øker innsettingen av aquaporin-2-kanaler i den apikale cellemembranen. Dermed kan vann reabsorberes langs den medullære osmotiske gradienten.

Hypernatremi stimulerer normalt både tørste og maksimal frisetting av argininvasopressin. Vedvarende hypernatremi forutsetter derfor vanligvis nedsatt tørstefølelse, begrenset tilgang til vann eller så store vanntap at inntaket ikke strekker til.

Ved akutt hypernatremi skrumper hjernecellene. I løpet av ett til to døgn tilpasser de seg gjennom opptak og dannelse av intracellulære osmoler. Tilpasningen reduserer symptomene, men innebærer teoretisk risiko for hjerneødem dersom kronisk hypernatremi korrigeres svært raskt. Den kliniske dokumentasjonen for slik skade hos voksne er imidlertid begrenset og stammer hovedsakelig fra pediatrisk erfaring [1].

Etiologisk inndeling

Vanntap

De fleste pasienter har tapt både vann og elektrolytter, men relativt mer vann. Ekstrarenalt tap gir normalt en adekvat renal respons med lite volum konsentrert urin.

Ved osmotisk diurese holder et ikke-reabsorberbart stoff tilbake vann i tubulus. Urinen er da ikke nødvendigvis fortynnet, selv om nyren forårsaker et nettotap av elektrolyttfritt vann. Hyperglykemi har en dobbel effekt. Den akutte forskyvningen av vann ut av cellene senker målt natrium, mens påfølgende glukosuri og osmotisk diurese kan gi et stort vannunderskudd og til slutt hypernatremi [10]. Ureautløst osmotisk diurese kan ses ved katabolisme, høy proteintilførsel, gastrointestinal blødning eller etter bedret nyrefunksjon.

Diabetes insipidus

Sentral diabetes insipidus skyldes utilstrekkelig syntese eller frisetting av argininvasopressin. Nefrogen diabetes insipidus skyldes nedsatt nyrerespons til tross for normalt eller høyt hormonnivå. Begge gir hypoton polyuri. Hypernatremi oppstår først og fremst når tørstefølelsen eller tilgangen til vann svikter [11].

Sentral diabetes insipidus kan debutere etter kirurgi nær hypofysen, hodeskade, hypofyse- eller hypothalamustumor, metastase, autoimmun hypofysitt, granulomatøs sykdom eller infeksjon. Nefrogen diabetes insipidus skyldes hos voksne ofte litium, hyperkalsemi, hypokalemi eller tubulointerstitiell nyresykdom. Medfødte former skyldes vanligvis varianter i AVPR2 eller AQP2 [12].

Natriumoverskudd

Hypernatremi som følge av natriumtilførsel er betydelig sjeldnere enn vannmangel. Mistenk mekanismen ved raskt stigende natrium etter hyperton natriumklorid, natriumbikarbonat, dialyserelatert feil eller stort saltinntak. Pasientene kan være hypervolemiske med ødem eller lungestuvning, men akutt natriumbelastning kan gi alvorlig hypertonisitet før tydelige ødemer utvikles.

Klinisk bilde

Symptomene bestemmes av natriumnivå, stigningshastighet, alder og underliggende sykdom. Tørste er et tidlig symptom hos våkne pasienter. Eldre og nevrologisk syke kan ha svak eller manglende tørsterespons.

Vanlige manifestasjoner er:

• tørste og tørre slimhinner
• svakhet, tretthet og irritabilitet
• rastløshet, hyperrefleksi og muskelrykninger
• konfusjon, delirium og redusert bevissthet
• ataksi og nevromuskulær svakhet
• kramper og koma ved alvorlig eller raskt utviklet hypernatremi
• polyuri og polydipsi ved diabetes insipidus eller osmotisk diurese
• hypotensjon, takykardi og oliguri ved uttalt hypovolemi.

Nevrologiske symptomer er uspesifikke. Hos mange pasienter er infeksjon, hjerneslag, forgiftning, hyperglykemi, nyresvikt eller annen organsvikt en samtidig eller alternativ forklaring.

Hypernatremi over 160 mmol/L har i eldre studier vært assosiert med svært høy mortalitet, men nivået alene skal ikke avgjøre omsorgsnivå eller prognose. Rask stigning og nevrologiske symptomer er minst like viktige.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Vurder umiddelbart:

1. luftvei, respirasjon og sirkulasjon
2. bevissthetsnivå, fokalnevrologi og kramper
3. tegn på hypovolemi, sjokk, lungeødem eller perifere ødemer
4. aktuelt og tidligere natriumnivå, noe som kan tidfeste tilstanden
5. væskeinntak, urinvolum og dokumenterte tap.

Akutt hypernatremi defineres vanligvis som dokumentert varighet på høyst 48 timer. Dersom tidligere prøver mangler, skal tilstanden betraktes som kronisk eller av ukjent varighet.

Anamnese og journalgjennomgang

Spør etter:

• tørste, polydipsi, polyuri og nokturi
• diaré, oppkast, stomi, fistel eller dren
• feber, takypné, svetting eller brannskade
• redusert inntak, faste, dysfagi eller ernæringsproblemer
• kognitiv funksjonsnedsettelse og praktisk tilgang til drikke
• diabetes mellitus og aktuell hyperglykemi
• nyresykdom, urinretensjon eller nylig avlastet obstruksjon
• hypofysekirurgi, nevrokirurgi, hodeskade eller intracerebral sykdom
• litium, diuretika, mannitol, laktulose, SGLT-2-hemmere og natriumbikarbonat
• sondeernæring, parenteral ernæring og natriuminnholdet i samtlige intravenøse væsker.

Gå gjennom væskeskjema og vektendring. En faktisk urinmåling er mer verdifull enn opplysningen om at pasienten «tisser mye». Polyuri hos voksne defineres vanligvis som over 3 L per døgn eller over 40 til 50 mL/kg per døgn [13].

Basale prøver

Ta som regel:

• natrium, kalium, klorid og bikarbonat
• kreatinin, urea og estimert glomerulær filtrasjonshastighet
• glukose
• kalsium, gjerne albuminkorrigert eller ionisert
• målt plasmaosmolalitet
• urinosmolalitet
• urinnatrium og urinkalium
• urinvolum, helst timediurese ved alvorlig tilstand
• blodstatus og relevante infeksjonsprøver ut fra klinikken.

Blodgass kan gi rask natriumbestemmelse med direkte ioneselektiv elektrode. Den er særlig nyttig dersom prøvesvaret ikke stemmer med klinikken.

Bekreft at hypernatremien er ekte

Pseudohypernatremi kan oppstå når natrium måles med indirekte ioneselektiv elektrode hos pasienter med svært lavt lipid- eller proteininnhold. Bekreft med målt plasmaosmolalitet eller direkte ioneselektiv måling, for eksempel blodgass, dersom natriumnivået er uventet eller det foreligger uttalt hypoproteinemi [1].

Effektiv plasmaosmolalitet, tonisitet, kan anslås som:

Effektiv osmolalitet i mOsm/kg = 2 × P-natrium + P-glukose i mmol/L

Urea inngår ikke, fordi urea passerer cellemembraner relativt fritt og derfor ikke er en effektiv osmol.

Korriger natrium for hyperglykemi

Hyperglykemi trekker vann til ekstracellulærrommet og senker målt natrium. Et vanlig estimat er at natrium øker med cirka 1,6 til 2,4 mmol/L for hver 5,6 mmol/L glukose overstiger 5,6 mmol/L:

Glukosekorrigert natrium = målt natrium + 1,6 til 2,4 × ((P-glukose − 5,6) / 5,6)

Formelen er en tilnærming. Ved svært uttalt hyperglykemi må natrium, glukose, osmolalitet og væskebalanse følges tett under behandlingen. Et allerede forhøyet målt natrium ved hyperglykemi signaliserer et svært stort vannunderskudd [10].

Bestem volumstatus

Volumstatus er vanskelig å vurdere hos eldre, pasienter med hjertesvikt og intensivpasienter. Integrer anamnese, vekt, kumulativ væskebalanse, hemodynamikk, urinproduksjon og laboratorieutvikling.

Tolk urinvolum og urinosmolalitet

Total utskillelse av osmoler kan beregnes:

Osmolutskillelse per døgn = U-osmolalitet × urinvolum i L per døgn

Over cirka 750 til 1 000 mOsm per døgn støtter osmotisk diurese [1]. Ved osmotisk polyuri kan U-osmolaliteten altså være høy samtidig som pasienten taper elektrolyttfritt vann [14].

Urinnatrium under 20 mmol/L støtter effektiv sirkulasjonssvikt, men høyere verdier utelukker ikke hypovolemi ved diuretika, osmotisk diurese, postobstruktiv diurese eller tubulær skade.

Elektrolyttfritt vanntap via urinen

Elektrolyttfri vannutskillelse kan anslås med:

Elektrolyttfri vann-clearance = urinvolum × [1 − (U-Na + U-K) / P-Na]

En tydelig positiv verdi innebærer renalt tap av vann i forhold til natrium og kalium. Beregningen kan være pedagogisk nyttig ved diabetes insipidus, slyngediuretika og osmotisk diurese, men bør ikke erstatte gjentatte målinger av natrium, urinvolum og klinisk respons.

Utredning av mistenkt diabetes insipidus

Hos en allerede hypernatremisk pasient med hypoton polyuri trengs ingen tørsteprovokasjon for å vise at urinkonsentreringen er utilstrekkelig. Desmopressin kan brukes diagnostisk under kontrollerte forhold:

• økning i U-osmolalitet på minst cirka 50 prosent taler for komplett sentral diabetes insipidus
• liten eller manglende økning taler for nefrogen diabetes insipidus
• intermediær respons kan ses ved partielle former og langvarig primær polydipsi.

Vannrestriksjonstest skal ikke gjennomføres ukritisk hos en hypernatremisk eller dehydrert pasient. Den hører hjemme i planlagt spesialistutredning av stabil hypoton polyuri.

Kopeptin er en stabil markør for sekresjon av argininvasopressin. Høyt basalt kopeptin taler for nefrogen diabetes insipidus. Ved vanskelig avgrensning mellom partiell sentral diabetes insipidus og primær polydipsi gir hyperton saltvannsstimulering med kopeptin bedre diagnostisk presisjon enn tradisjonell vannrestriksjonstest, men krever erfarent personale og tett natriumovervåking [15,16].

Ved bekreftet sentral diabetes insipidus bør hypofysens øvrige hormonakser vurderes og MR av hypothalamus og hypofyse overveies. Binyrebarksvikt kan maskere diabetes insipidus, som først blir tydelig når glukokortikoidbehandling startes [11].

flowchart TD
A["Bekreftet hypernatremi<br>over 145 mmol/L"] --> B["Vurder sirkulasjon,<br>nevrologi og varighet"]
B -->|"Sjokk eller hypotensjon"| C["Gi isotone krystalloider<br>til perfusjonen er gjenopprettet"]
B -->|"Sirkulatorisk stabil"| D["Vurder volumstatus<br>og mål urin"]
C --> D
D --> E["Mål urinvolum,<br>U-osmolalitet, U-Na og U-K"]
E -->|"U-osmolalitet over 800"| F["Se etter redusert inntak,<br>ekstrarenalt tap eller natriumoverskudd"]
E -->|"U-osmolalitet 300 til 800"| G["Se etter osmotisk diurese<br>eller partiell diabetes insipidus"]
E -->|"U-osmolalitet under 300<br>med polyuri"| H["Mistenk diabetes insipidus<br>og vurder desmopressinrespons"]
F --> I["Beregn vannunderskudd<br>og erstatt pågående tap"]
G --> I
H --> I
I --> J["Følg natrium, glukose,<br>urin og væskebalanse tett"]

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnosen gjelder dels falskt eller sekundært endret natriumverdi, dels andre årsaker til nevrologiske symptomer eller polyuri.

Behandling

Behandlingsprinsipper

Behandle samtidig:

1. sirkulasjonssvikt
2. hypertonisitet og vannunderskudd
3. pågående tap
4. utløsende årsak
5. samtidige kalium-, kalsium- og glukoseforstyrrelser.

Dokumenter forordnet korreksjonshastighet, væsketype, væskevolum, prøvetakingsintervall og tiltak dersom natrium ikke endres som planlagt.

Stabilisering av sirkulasjonen

Ved sjokk eller uttalt hypovolemi prioriteres organperfusjon. Gi balansert krystalloid eller natriumklorid 9 mg/mL til sirkulasjonen er stabilisert. Isoton væske senker ikke natrium effektivt og skal ikke brukes lenger enn det gjenoppretting av perfusjonen krever.

Når blodtrykk og perfusjon er bedret, går behandlingen over til væske med større andel fritt vann. Ved samtidig hypokalemi kan kalium måtte gis separat. Tilsatt natrium og kalium reduserer løsningens innhold av elektrolyttfritt vann.

Beregn vannunderskuddet

Vannunderskudd i L = totalt kroppsvannvolum × (aktuelt P-Na / ønsket P-Na − 1)

Praktiske anslag for totalt kroppsvannvolum:

• yngre voksen mann: cirka 0,6 × kroppsvekt
• yngre voksen kvinne: cirka 0,5 × kroppsvekt
• eldre mann: cirka 0,5 × kroppsvekt
• eldre kvinne: cirka 0,45 × kroppsvekt
• ved uttalt dehydrering eller svært lav muskelmasse kan henholdsvis 0,5 og 0,4 være mer rimelig.

Eksempel: En eldre kvinne som veier 60 kg og har natrium 166 mmol/L, har, med andel totalt kroppsvann 0,45 og målnatrium 140 mmol/L:

27 × (166 / 140 − 1) = cirka 5,0 L

Dette er kun det allerede oppståtte underskuddet. Legg til pågående urin-, gastrointestinale og insensible tap. Ta samtidig hensyn til enteralt vann, legemiddelvæsker og øvrige infusjoner.

Det er ofte praktisk først å beregne vannmengden som trengs for ønsket senkning det nærmeste døgnet, ikke hele veien ned til 140 mmol/L. Beregningen skal alltid følges av hyppige natriumkontroller. Adrogué og Madias' formel kan anslå endringen etter én liter infusjonsvæske, men presisjonen svekkes av endret urinproduksjon, pågående tap og nedsatt nyrefunksjon [17].

Valg av væske

Glukose 50 mg/mL kan gi hyperglykemi og dermed ytterligere osmotisk diurese. Følg glukose og gi insulin når klinisk indisert. Enteralt vann kan være fordelaktig ved stor glukosebelastning, men er mindre forutsigbart ved oppkast, ileus eller nedsatt gastrointestinal absorpsjon.

Korreksjonshastighet

Akutt hypernatremi

Ved dokumentert akutt debut innen høyst 48 timer, særlig etter natriumbelastning og med nevrologiske symptomer, kan natrium senkes med cirka 1 til 2 mmol/L per time de første 6 til 8 timene, med mål om å nærme seg 145 mmol/L innen 24 timer [1]. Dette krever intensiv overvåking.

Kronisk eller ukjent varighet

Tradisjonell anbefaling er høyst 0,5 mmol/L per time og høyst 10 til 12 mmol/L per døgn. Et praktisk initialt mål er ofte 6 til 10 mmol/L det første døgnet og deretter fortsatt kontrollert korreksjon over cirka 48 til 72 timer.

Evidensen hos voksne er imidlertid usikker. I en intensivkohort med 449 pasienter med natrium over 155 mmol/L ble det ikke sett høyere mortalitet eller hyppigere nevrologiske komplikasjoner ved korreksjon over 0,5 mmol/L per time. Journalgjennomgang identifiserte ingen tilfeller av hjerneødem forårsaket av rask korreksjon [2]. I en senere kohort med 4 265 voksne med natrium minst 155 mmol/L var raskere korreksjon assosiert med lavere 30-dagersmortalitet og kortere liggetid, uten identifisert nevrologisk skade [3].

En systematisk oversikt med 12 observasjonsstudier fant ingen sikker forskjell i total mortalitet mellom rask og langsom korreksjon på grunn av stor heterogenitet. Raskere korreksjon var assosiert med lavere mortalitet i undergrupper med alvorlig hypernatremi, hypernatremi ved innleggelse og rask korreksjon det første døgnet. Ingen alvorlige nevrologiske komplikasjoner ble rapportert når hastigheten var under 1 mmol/L per time [4]. Resultatene viser assosiasjoner, ikke behandlingseffekt, og rettferdiggjør ikke ukontrollert korreksjon.

Samtidig bør underbehandling unngås. I en kohort med 131 pasienter med natrium minst 155 mmol/L var en korreksjonshastighet under 0,25 mmol/L per time assosiert med økt 30-dagersmortalitet. Bare 27 prosent oppnådde korreksjon innen 72 timer [18].

Dersom natrium ved et uhell faller raskere enn planlagt hos en voksen, anbefales det vanligvis ikke å reindusere hypernatremi. Stans eller reduser derimot tilførselen av fritt vann, kontroller natrium på nytt og gjør en nevrologisk vurdering.

Overvåking

Ved alvorlig hypernatremi, aktiv intravenøs behandling, diabetes insipidus eller raskt endret urinproduksjon:

• kontroller natrium hver annen til hver fjerde time initialt
• følg glukose og kalium med samme intervall når glukoseinfusjon eller insulin gis
• registrer timediurese
• dokumenter alt enteralt og parenteralt inntak
• følg nevrologisk status og vitale parametere
• vei pasienten daglig, iblant oftere ved intensivbehandling
• revurder infusjonshastigheten etter hver nye natriumverdi.

Ved stabil lett hypernatremi kan lengre intervaller brukes. En prøve først neste døgn er uegnet når en stor mengde fritt vann gis, eller når urinproduksjonen er høy og varierende.

Dersom natrium ikke faller som forventet, kontroller:

• om forordnet væske faktisk er gitt
• pågående diaré, stomitap, feber eller takypné
• nyoppstått polyuri
• hyperglykemi og glukosuri
• legemidler og natriumtilførsel
• feilaktig anslått andel kroppsvann
• nyresvikt eller volumoverbelastning.

Årsaksrettet behandling

Sentral diabetes insipidus

Sikre vannerstatning og gi desmopressin. Akutt dosering må individualiseres etter urinvolum, natrium og administrasjonsform. For tidlig gjentatt dosering kan gi vannretensjon og hyponatremi, særlig dersom store mengder hypoton væske tilføres samtidig.

Nefrogen diabetes insipidus

Korriger utløsende faktor:

• seponer litium dersom psykiatrisk og medisinsk vurdering tillater det
• korriger hyperkalsemi og hypokalemi
• reduser kostens natrium- og ved behov proteinbelastning
• sikre fri tilgang til vann
• vurder tiazid, særlig ved kronisk polyuri
• vurder amilorid ved litiumutløst sykdom.

Tiazider og amilorid reduserer paradoksalt urinvolumet gjennom lett ekstracellulær volumkontraksjon og økt proksimal reabsorpsjon. Amilorid reduserer dessuten litiumopptaket via epiteliale natriumkanaler. NSAID, først og fremst indometacin, kan redusere urinvolumet, men innebærer risiko for akutt nyreskade, gastrointestinal blødning og væskeretensjon. Behandlingen bør forbeholdes utvalgte tilfeller i samråd med spesialist [19]. Evidensen for legemiddelbehandling ved nefrogen diabetes insipidus består i stor grad av små studier og klinisk erfaring [20].

Legemiddeldoser

Tilgjengelige desmopressinpreparater og godkjente doseintervaller kan avvike fra internasjonal litteratur. Kontroller aktuell svensk produktinformasjon og lokale rutiner før forordning. Doser ved akutt postoperativ diabetes insipidus bør håndteres sammen med endokrinolog eller et nevrokirurgisk erfarent team.

Osmotisk diurese

Behandle hyperglykemi, stopp mannitol dersom indikasjonen ikke lenger foreligger, avlast urinveisobstruksjon og reduser unødvendig ureabelastning. Erstatt både tidligere og pågående tap. Ved glukoseutløst osmotisk diurese stiger natrium ofte når glukose faller, fordi vann går tilbake intracellulært. Følg derfor effektiv osmolalitet og korrigert natrium, ikke bare den målte natriumverdien [10,14].

Hypervolem hypernatremi

Stopp natriumtilførselen, gi fritt vann som glukose 50 mg/mL og øk natriumutskillelsen med slyngediuretikum. Ved avansert nyresvikt, alvorlig lungestuvning eller ekstrem hypernatremi kan dialyse bli nødvendig. Natrium i dialyse- eller erstatningsvæske må tilpasses for å unngå en ukontrollert endring.

Saltforgiftning eller massiv natriumbelastning

Tilstanden krever intensivbehandling, hyppige natriummålinger og ofte tidlig kontakt med nefrolog og den svenske Giftinformationscentralen. Fordi hypernatremien er akutt, kan raskere korreksjon være berettiget. Ved samtidig volumoverbelastning kan slyngediuretika og dialyse bli nødvendig.

Oppfølging og prognose

Følg pasienten til natrium er stabilt innenfor eller nær referanseområdet, årsaken er behandlet og det foreligger en sikker plan for væsketilførsel. Én enkelt normalisert prøve er ikke tilstrekkelig dersom polyuri, feber, diaré eller nedsatt tilgang til vann vedvarer.

Før utskrivning bør følgende være avklart:

• sannsynlig årsak og utløsende faktorer
• behov for hjelp med drikke, svelgevurdering eller ernæringsplan
• eventuell endring av diuretika, litium eller sondeernæring
• plan for prøvetaking og vektoppfølging
• behandlingsplan ved feber, diaré, faste eller annen situasjon med redusert vanninntak
• oppfølging hos endokrinolog eller nefrolog ved diabetes insipidus.

Ved sentral diabetes insipidus trengs opplæring i at desmopressin uten tilpasset væskeinntak kan gi hyponatremi. Pasienter med adipsi trenger ofte en fast daglig vannforordning, regelmessig veiing og hyppige natriumkontroller. Ved idiopatisk sentral diabetes insipidus kreves fortsatt oppfølging, fordi en hypothalamisk eller hypofysær lesjon kan bli synlig først senere [16].

Medfødt nefrogen diabetes insipidus krever livslang fri tilgang til vann, oppfølging av natrium og nyrefunksjon samt kontroll av urinveiene ved langvarig store urinvolumer [12]. Ved ervervet nefrogen diabetes insipidus kan konsentreringsdefekten vedvare etter seponering av litium.

Prognosen påvirkes sterkt av grunnsykdom, alder, nyrefunksjon og pleieavhengighet. Hypernatremi hos eldre er ofte en markør for alvorlig sykdom og nedsatt evne til å dekke grunnleggende væskebehov [21]. Hos intensivpasienter bør nyoppstått hypernatremi betraktes som et potensielt forebyggbart behandlingsproblem. Daglig gjennomgang av natriumtrend, væskebalanse, diurese, sondeernæring og samlet natriumtilførsel er viktig.

Hos pasienter med cerebrovaskulær sykdom er sykehuservervet hypernatremi assosiert med høy mortalitet. En kohort fant en tydelig økning i mortalitet når maksimalt natrium oversteg cirka 147 mmol/L, selv om kausalitet og optimalt mål ikke kan fastslås ut fra observasjonsdata [22]. Tilsiktet hypernatremi som del av behandlingen av forhøyet intrakranielt trykk skal derfor følge en egen nevrointensiv protokoll og ikke betraktes som ufarlig.

Hos pasienter i livets sluttfase skal behandlingsintensiteten tilpasses behandlingsmålene. Intravenøs væske og gjentatte blodprøver kan være uhensiktsmessig dersom hypernatremien inngår i et irreversibelt dødsforløp og behandlingen ikke forventes å bedre symptomer eller funksjon [9].

Kilder

1. Yun G, Baek SH, Kim S. Evaluation and management of hypernatremia in adults: clinical perspectives. Korean J Intern Med 2023. PMID: 36578134
2. Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N et al. Rate of Correction of Hypernatremia and Health Outcomes in Critically Ill Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2019. PMID: 30948456
3. Feigin E, Feigin L, Ingbir M et al. Rate of Correction and All-Cause Mortality in Patients With Severe Hypernatremia. JAMA Netw Open 2023. PMID: 37768662
4. Kitisin N, Raykateeraroj N, Hikasa Y et al. Systematic review and meta-analysis of the treatment of hypernatremia in adult hospitalized patients: impact on mortality, morbidity, and treatment-related side effects. J Crit Care 2025. PMID: 39765195
5. Sun T, Wu Q, Kan Q et al. The influence of hypernatremia on mortality in intensive care unit patients: a meta-analysis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2014. PMID: 24709493
6. Olsen MH, Møller M, Romano S et al. Association Between ICU-Acquired Hypernatremia and In-Hospital Mortality: Data From the Medical Information Mart for Intensive Care III and the Electronic ICU Collaborative Research Database. Crit Care Explor 2020. PMID: 33354677
7. Tsipotis E, Price LL, Jaber BL et al. Hospital-Associated Hypernatremia Spectrum and Clinical Outcomes in an Unselected Cohort. Am J Med 2018. PMID: 28860033
8. Oude Lansink-Hartgring A, Hessels L, Weigel J et al. Long-term changes in dysnatremia incidence in the ICU: a shift from hyponatremia to hypernatremia. Ann Intensive Care 2016. PMID: 26983857
9. Brennan M, Mulkerrin L, O'Keeffe ST et al. Approach to the Management of Hypernatraemia in Older Hospitalised Patients. J Nutr Health Aging 2021. PMID: 34866143
10. Wagner B, Ing TS, Roumelioti ME et al. Hypernatremia in Hyperglycemia: Clinical Features and Relationship to Fractional Changes in Body Water and Monovalent Cations during Its Development. J Clin Med 2024. PMID: 38610721
11. Tomkins M, Lawless S, Martin-Grace J et al. Diagnosis and Management of Central Diabetes Insipidus in Adults. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35771962
12. Knoers N, Lemmink H. Hereditary Nephrogenic Diabetes Insipidus. GeneReviews 2020. PMID: 20301356
13. Ramírez-Guerrero G, Müller-Ortiz H, Pedreros-Rosales C. Polyuria in adults. A diagnostic approach based on pathophysiology. Rev Clin Esp 2022. PMID: 34509418
14. Roumelioti ME, Ing TS, Rondon-Berrios H et al. Principles of quantitative water and electrolyte replacement of losses from osmotic diuresis. Int Urol Nephrol 2018. PMID: 29511980
15. Christ-Crain M, Fenske WK. Copeptin in the differential diagnosis of hypotonic polyuria. J Endocrinol Invest 2020. PMID: 31368050
16. Christ-Crain M, Winzeler B, Refardt J. Diagnosis and management of diabetes insipidus for the internist: an update. J Intern Med 2021. PMID: 33713498
17. Liamis G, Kalogirou M, Saugos V et al. Therapeutic approach in patients with dysnatraemias. Nephrol Dial Transplant 2006. PMID: 16449285
18. Alshayeb HM, Showkat A, Babar F et al. Severe hypernatremia correction rate and mortality in hospitalized patients. Am J Med Sci 2011. PMID: 21358313
19. Lam SS, Kjellstrand C. Emergency treatment of lithium-induced diabetes insipidus with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ren Fail 1997. PMID: 9044466
20. Mortensen LA, Bistrup C, Jensen BL et al. A mini-review of pharmacological strategies used to ameliorate polyuria associated with X-linked nephrogenic diabetes insipidus. Am J Physiol Renal Physiol 2020. PMID: 32924547
21. Kugler JP, Hustead T. Hyponatremia and hypernatremia in the elderly. Am Fam Physician 2000. PMID: 10892634
22. Imaizumi T, Nakatochi M, Fujita Y et al. The association between intensive care unit-acquired hypernatraemia and mortality in critically ill patients with cerebrovascular diseases: a single-centre cohort study in Japan. BMJ Open 2017. PMID: 28821524