Hypersensitivitetspneumonitt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Hypersensitivitetspneumonitt (HP) er en immunmediert interstitiell lungesykdom (ILD) som skyldes inhalasjon av et antigen hos et mottakelig individ. Diagnosen bygger ikke på én enkelt test, men på en samlet vurdering av eksponering, høyoppløselig computertomografi (HRCT), bronkoalveolær lavage (BAL), histopatologi og sykdomsforløp, helst i multidisiplinær konferanse. Sykdommen skal klassifiseres som ikke-fibrotisk eller fibrotisk, siden forekomst og omfang av fibrose er sentrale prognostiske faktorer [1,2].

En systematisk eksponeringsanamnese er avgjørende. Vanlige årsaker er fugleproteiner, mugg, bakterier og mikroorganismer i vann eller kontaminerte industrielle væsker. Positivt antigenspesifikt IgG viser sensibilisering og eksponering, ikke at antigenet forårsaker lungesykdommen. HRCT skal omfatte tynne inspiratoriske snitt og ekspiratorisk serie. Sentrilobulære noduli, mosaikkattenuasjon, luftfangst og særlig tredensitetsmønster støtter diagnosen. Fibrotisk HP kjennetegnes av samtidig fibrose og småluftveispåvirkning. BAL-lymfocytose over 30 prosent styrker diagnosen, men en lavere verdi utelukker ikke fibrotisk HP [1].

Grunnlaget for behandlingen er å identifisere og fjerne antigenet. Tiltaket gjelder også ved fibrotisk sykdom, selv om sannsynligheten for reversibilitet avtar med økende fibrose [3,4]. Ikke-fibrotisk HP kan ofte følges uten legemidler etter effektiv eliminering av eksponeringen. Kortikosteroider kan vurderes ved uttalt funksjonsnedsettelse, hypoksemi eller fortsatt forverring, men bedrer først og fremst korttidsforløpet og har ikke vist overlevelsesgevinst. Evidensen for mykofenolatmofetil og azatioprin er begrenset til observasjonsstudier. Ved fibrotisk HP som oppfyller kriteriene for progressiv lungefibrose, anbefaler den internasjonale retningslinjen betinget nintedanib etter at annen adekvat håndtering er forsøkt [5]. Pasienten skal følges med tanke på symptomer, saturasjon, forsert vitalkapasitet (FVC) og diffusjonskapasitet for karbonmonoksid (DLCO), vanligvis hver tredje til sjette måned. Tidlig transplantasjonshenvisning skal vurderes ved progredierende fibrotisk sykdom.

Bakgrunn og epidemiologi

HP oppstår gjennom en ervervet immunreaksjon mot inhalerte organiske eller kjemiske antigener. Den eldre inndelingen i akutt, subakutt og kronisk HP bør unngås, siden symptomvarighet ikke på en pålitelig måte gjenspeiler prognose eller behandlingsbar inflammasjon. Den nåværende inndelingen i ikke-fibrotisk og fibrotisk HP baseres på HRCT og, når vev foreligger, histopatologi [1,2].

Sykdommen er uvanlig, men sannsynligvis underdiagnostisert. Amerikanske forsikringsdata fra 2004 til 2013 viste en årlig insidens på 1,28 til 1,94 per 100 000 personer og en prevalens på 1,67 til 2,71 per 100 000. Prevalensen økte til 11,2 per 100 000 blant personer som var minst 65 år. Omtrent en fjerdedel av tilfellene oppfylte administrative kriterier for fibrotisk HP [6]. Tallene kan ikke overføres direkte til Sverige, siden eksponeringer, diagnostikk og kodepraksis varierer.

Bare et mindretall av eksponerte individer utvikler HP. Risikoen påvirkes sannsynligvis av antigenets egenskaper, dose og eksponeringstid samt av genetisk mottakelighet, alder og andre vertsfaktorer. Røyking ser ut til å redusere sannsynligheten for klinisk manifest inflammatorisk HP, men er assosiert med fibrose og dårligere prognose hos dem som blir syke [7].

Vanlige antigener og eksponeringsmiljøer

Antigener kan forekomme i boligen, på arbeidet eller i fritidsmiljøet. Eksponeringen er ofte indirekte og behøver ikke oppfattes som påtakelig av pasienten.

Hos opptil halvparten av tilfellene med fibrotisk HP kan ikke noe sikkert antigen identifiseres [1]. Fravær av identifisert eksponering utelukker derfor ikke diagnosen, men skal senke den diagnostiske sikkerheten og begrunne en ny, strukturert eksponeringsvurdering.

Patofysiologi

Antigenpartikler som når terminale bronkioler og alveoler, tas opp av antigenpresenterende celler. Hos mottakelige personer aktiveres både humoral og cellemediert immunitet, med antigenspesifikt IgG, T-lymfocytter, lymfocytær alveolitt og dannelse av små, dårlig formede granulomer. Forløpet er ikke en IgE-mediert allergisk reaksjon, og prikktest i huden eller totalt IgE har derfor ingen sentral diagnostisk rolle [1,2].

Ved gjentatt eller vedvarende eksponering kan epitelial skade følges av avvikende reparasjonsprosesser, fibroblastaktivering og avleiring av ekstracellulær matriks. Når en selvopprettholdende fibrotisk prosess er etablert, kan sykdommen progrediere selv om antigenet er fjernet. Dette forklarer hvorfor antiinflammatorisk behandling kan gi tydelig effekt ved ikke-fibrotisk HP, men begrenset effekt ved langtkommen fibrotisk HP.

Klinisk bilde

Symptomer

Symptombildet avhenger av eksponeringens intensitet og periodisitet samt av sykdommens fibrotiske komponent.

Ved inflammatorisk, ikke-fibrotisk HP kan symptomene opptre fire til åtte timer etter eksponering:

• tørrhoste
• dyspné
• feberfølelse og frysninger
• sykdomsfølelse
• tretthet
• trykk over brystet

Symptomene kan avta i helger, ferier eller under sykehusopphold og komme tilbake etter hjemkomst eller etter at pasienten går tilbake til arbeidet. Et slikt mønster støtter diagnosen, men mangler ofte.

Fibrotisk HP gir vanligvis gradvis økende anstrengelsesdyspné, tørrhoste, nedsatt fysisk prestasjonsevne, tretthet og vekttap. En tydelig tidsrelasjon til eksponeringen er mindre vanlig. Akutte forverringer kan skyldes ny høy eksponering, infeksjon, lungeemboli, hjertesvikt eller akutt eksaserbasjon av den fibrotiske lungesykdommen.

Status

Auskultasjon viser ofte bilaterale, fine inspiratoriske knatrelyder. Inspiratoriske knirkelyder eller korte høyfrekvente bilyder taler for småluftveispåvirkning og kan støtte HP. Takypné, hypoksemi i hvile og perifer cyanose forekommer ved avansert sykdom. Trommestikkfingre kan ses ved fibrotisk HP, men er ikke spesifikke.

Pulsoksymetri i hvile kan være normal tross uttalt desaturasjon ved gange. Saturasjon under belastning bør derfor inngå ved mistenkt fibrotisk eller funksjonelt betydningsfull sykdom.

Utredning og diagnostikk

Grunnprinsipp

Ingen undersøkelse kan alene bekrefte eller utelukke HP. Diagnostikken vurderer tre hoveddomener:

1. sannsynlig og relevant antigeneksponering
2. HRCT-mønster forenlig med HP
3. BAL-lymfocytose eller forenlig histopatologi

Høy diagnostisk sikkerhet kan oppnås når en relevant eksponering er identifisert, HRCT er typisk og BAL viser lymfocytose. Dersom opplysningene er ufullstendige eller motstridende, bør tilfellet diskuteres i multidisiplinær konferanse med lungelege, thoraxradiolog og ved behov lungepatolog og arbeids- eller miljømedisinsk kompetanse [1]. Ulike internasjonale retningslinjer vektlegger BAL og histopatologi noe forskjellig, noe som kan gi ulike sikkerhetsgrader i samme tilfelle [8].

flowchart TD
A["Mistenkt interstitiell<br>lungesykdom"] --> B["Strukturert eksponeringsanamnese<br>og HRCT med ekspirasjon"]
B --> C["Klassifiser som<br>ikke-fibrotisk eller fibrotisk"]
C --> D["Relevant eksponering og<br>typisk HRCT-mønster"]
D -->|"Ja"| E["BAL med differensialtelling<br>hvis resultatet påvirker sikkerheten"]
D -->|"Nei eller uklart"| F["BAL og multidisiplinær<br>konferanse"]
E --> G["Samstemmige funn og<br>BAL-lymfocytose"]
G -->|"Ja"| H["HP med høy<br>diagnostisk sikkerhet"]
G -->|"Nei"| F
F --> I["Tilstrekkelig sikkerhet for<br>behandlingsbeslutning"]
I -->|"Ja"| J["Fjern antigen og<br>følg sykdomsforløpet"]
I -->|"Nei"| K["Vurder kryobiopsi eller<br>kirurgisk lungebiopsi"]
K --> L["Ny multidisiplinær<br>sammenveiing"]

Eksponeringsanamnese

Anamnesen skal være strukturert og gjentas når diagnosen er usikker. Et vanlig poliklinisk besøk identifiserer ikke alltid indirekte eller historiske eksponeringer. American Thoracic Society (ATS) anbefaler systematisk kartlegging, men noe universelt validert spørreskjema finnes ikke [1,9].

Dokumenter:

• nåværende og tidligere yrker, arbeidsoperasjoner, materialer og aerosoldannelse
• boliger og fritidsboliger, inkludert fuktskade, vannlekkasje, mugglukt og ventilasjon
• fugler, fjørfe, dun og fjærprodukter
• jord, kompost, ved, drivhus og landbruk
• boblebad, luftfuktere, luftkondisjonering og vannaerosoler
• hobbyer som trearbeid, keramikk, instrumentbygging og dyrehold
• symptomendring i arbeidsfrie perioder, under reiser eller sykehusopphold
• andre personer med luftveissymptomer i samme miljø
• hvilke saneringstiltak som allerede er gjennomført

Arbeids- og miljømedisinsk utredning kan være nødvendig. En yrkeshygieniker kan vurdere ventilasjon, fukt, biologisk støv og arbeidsprosesser. Miljøprøvetaking skal være hypotesestyrt. Å påvise mugg i en bygning viser ikke automatisk at det er sykdomsårsaken.

Blodprøver

Rutineprøver er uspesifikke. CRP og leukocytter kan være forhøyet etter intens eksponering. Eosinofili er ikke typisk og bør vekke mistanke om annen sykdom. BNP eller NT-proBNP kan være relevant ved mistanke om hjertesvikt eller pulmonal hypertensjon.

Autoimmun serologi tilpasses det kliniske bildet, for eksempel ANA, ENA, revmatoid faktor, anti-CCP, kreatinkinase og myosittantistoffer. Formålet er først og fremst å identifisere bindevevssykdomsassosiert ILD, ikke å diagnostisere HP.

Antigenspesifikt IgG

Antigenspesifikt IgG eller presipitiner kan støtte at pasienten har vært eksponert og blitt sensibilisert. I den systematiske analysen som lå til grunn for ATS-retningslinjen, var sensitiviteten 83 prosent og spesifisiteten 68 prosent for å skille HP fra andre interstitielle lungesykdommer [1].

Tolkning:

• positiv test styrker eksponering, ikke sykdom
• negativ test utelukker ikke HP
• testpanelet må svare til en plausibel lokal eksponering
• ulike laboratorier bruker ulike antigener, metoder og referanseverdier
• prøven bør brukes til å styre videre anamnese og miljøutredning, ikke som screening uten klinisk hypotese

Lungefunksjon og belastning

Spirometri kan vise restriktiv, obstruktiv eller blandet ventilasjonsinnskrenkning. FVC kan være normal tidlig i forløpet. DLCO er ofte redusert ved fibrotisk eller karpåvirkende sykdom. Kroppspletysmografi kan påvise reduserte lungevolumer eller luftfangst.

Utredningen ved baseline bør omfatte:

• spirometri med FVC og FEV1
• statiske lungevolumer når det er tilgjengelig
• DLCO, korrigert for hemoglobin
• saturasjon i hvile
• seks minutters gangtest eller standardisert gangtest med saturasjon
• arteriell blodgass ved uttalt hypoksemi eller mistenkt ventilasjonssvikt

Resultatene er først og fremst mål på sykdommens alvorlighetsgrad og progresjon. De kan ikke skille HP fra annen ILD.

HRCT

HRCT skal utføres med tynne snitt under full inspirasjon. Ekspiratoriske bilder er viktige for å påvise luftfangst. Mageleie kan være nødvendig for å skille tidlige basale forandringer fra gravitasjonsbetinget atelektase.

Tredensitetsmønster innebærer tilliggende områder med normal lunge, økt attenuasjon og redusert attenuasjon med redusert karkaliber. Det er mer spesifikt for fibrotisk HP enn mosaikkattenuasjon eller luftfangst alene. Luftfangst er uspesifikt og forekommer også ved sarkoidose, bindevevssykdom og andre bronkiolitter [1,10].

Fibrosen er ofte mest uttalt i midtre eller midtre og nedre lungesoner, eller jevnt fordelt i de tre lungesonene med relativt sparte lungebaser. I aksialplanet mangler ofte sentral eller perifer dominans, og fordelingen varierer. Tydelig øvre dominans forekommer hos mindre enn 10 prosent, og fravær av denne fordelingen taler derfor ikke mot HP [1].

Bronkoalveolær lavage

BAL bør utføres når resultatet kan endre den diagnostiske sikkerheten, eller når infeksjon må utelukkes. Differensialtelling er viktigere enn CD4/CD8-ratio, som ikke har tilstrekkelig diagnostisk presisjon.

I en metaanalyse innenfor ATS-retningslinjen hadde pasienter med HP i gjennomsnitt 30 prosentpoeng høyere lymfocyttandel enn pasienter med idiopatisk lungefibrose (IPF). For å skille fibrotisk HP fra IPF ga en grense på 30 prosent omtrent 55 prosent sensitivitet og 80 prosent spesifisitet [1].

Praktisk tolkning:

• over 30 prosent er en tydelig støtte i rett klinisk sammenheng
• 20 til 30 prosent kan være relevant ved typisk eksponering og HRCT
• under 20 prosent reduserer sannsynligheten, særlig ved ikke-fibrotisk HP
• lav lymfocyttandel utelukker ikke fibrotisk HP
• røyking, høy alder, lang sykdomsvarighet og omfattende fibrose kan gi lavere lymfocyttandel

BAL skal samtidig analyseres mikrobiologisk når infeksjon inngår i differensialdiagnosen. Det er særlig viktig før immundempende behandling.

Histopatologi og lungebiopsi

Biopsi er ikke nødvendig når klinikk, eksponering, HRCT og BAL gir tilstrekkelig sikkerhet. Vevsprøve bør vurderes dersom diagnosen fortsatt er usikker og resultatet sannsynligvis endrer behandling eller prognostisk informasjon.

Typisk ikke-fibrotisk HP viser:

• bronkiolosentrisk, lymfocyttdominert interstitiell pneumoni
• cellulær bronkiolitt
• små, dårlig formede ikke-nekrotiserende granulomer
• isolerte flerkjernede kjempeceller
• iblant organiserende pneumoni og skummakrofager

Fibrotisk HP viser varierende kombinasjoner av luftveissentrert fibrose, peribronkiolær metaplasi, sentriacinær fibrose og brodannende fibrose mellom bronkiolosentriske og subpleurale områder. Et UIP-liknende mønster kan forekomme. Granulomer kan mangle ved langtkommen sykdom [1].

Transbronkial kryobiopsi kan brukes ved sentre med erfaring med metoden. En metaanalyse av ILD viste et diagnostisk utbytte etter multidisiplinær konferanse på 76,8 prosent, sammenlignet med 93,5 prosent for kirurgisk lungebiopsi. Mortaliteten var henholdsvis 0,6 og 1,7 prosent. Kryobiopsi medførte betydelig blødning hos 9,9 prosent og dreneringskrevende pneumothorax hos 5,6 prosent [11]. Kirurgisk biopsi skal unngås ved avansert sykdom, betydelig pulmonal hypertensjon, uttalt hypoksemi eller når resultatet ikke forventes å endre håndteringen.

Differensialdiagnoser

Den vanskeligste avgrensningen er ofte mellom fibrotisk HP og IPF. Isolert UIP-mønster på HRCT eller i biopsi kan forekomme ved begge. Diagnosen HP bør ikke stilles kun på grunnlag av en usikker historisk eksponering eller en positiv IgG-test, siden feilklassifisering kan føre til uhensiktsmessig langvarig immunsuppresjon.

Behandling

Antigeneliminering

Antigeneliminering er førstevalget ved både ikke-fibrotisk og fibrotisk HP. Anbefalingen gjelder også når legemiddelbehandling planlegges.

Tiltaket skal være konkret:

• fjern fugler og fjærprodukter
• rengjør miljøet etter at kilden er fjernet
• utbedre vannlekkasjer, fukt og muggskadet porøst materiale
• avbryt boblebad eller annen kontaminert vannaerosol
• endre arbeidsprosessen, bedre ventilasjonen eller omplasser pasienten
• koble inn arbeids- og miljømedisin ved yrkesrelatert sykdom
• bruk åndedrettsvern som supplement, ikke som erstatning for kildekontroll

En retrospektiv kohort med 212 pasienter fant bedre transplantasjonsfri overlevelse når antigenet ble identifisert og fjernet. FVC bedret seg med minst 10 prosentpoeng hos 56,7 prosent med ikke-fibrotisk og 16,9 prosent med fibrotisk HP [3]. En annen kohort viste bedret FVC og DLCO etter antigenunngåelse ved ikke-fibrotisk HP, men ingen sikker overlevelseseffekt [4]. Resultatene kan være påvirket av seleksjon, varierende sanering og ukontrollert samtidig behandling, men støtter aktiv eliminering av eksponeringen.

Når legemidler ikke er nødvendige

Ved ikke-fibrotisk HP med effektiv antigeneliminering, milde symptomer, bevart lungefunksjon og tidlig objektiv bedring kan observasjon uten legemidler være hensiktsmessig. Kontroll bør skje innen omtrent fire til tolv uker med symptomer, saturasjon og lungefunksjon.

Også stabil fibrotisk HP uten tegn på aktiv inflammasjon eller progresjon kan følges uten immundempende eller antifibrotisk behandling. Fibrose på HRCT er i seg selv ikke tilstrekkelig indikasjon for legemidler.

Kortikosteroider

Systemiske kortikosteroider kan vurderes ved:

• uttalt eller vedvarende dyspné etter antigeneliminering
• hypoksemi
• betydelig nedsatt lungefunksjon
• rask forverring med inflammatoriske HRCT-funn
• alvorlig ikke-fibrotisk HP
• fibrotisk HP med sannsynlig samtidig inflammatorisk aktivitet

En vanlig internasjonal strategi er prednisolon 0,5 mg/kg én gang daglig, iblant opp til 1 mg/kg ved alvorlig sykdom, i to til fire uker fulgt av gradvis nedtrapping ut fra klinisk og fysiologisk respons [12]. Det eksakte regimet er ikke validert i randomiserte HP-studier.

Kortikosteroider kan framskynde bedring ved ikke-fibrotisk HP, men er ikke vist å bedre langtidsoverlevelsen. I en kohort med 202 pasienter bedret FVC seg etter steroidstart ved ikke-fibrotisk, men ikke ved fibrotisk HP [4]. Langvarig behandling bør unngås dersom objektiv effekt mangler.

Steroidsparende immundemping

Det er mest erfaring med mykofenolatmofetil og azatioprin. Behandlingen kan vurderes ved tilbakevendende eller progressiv inflammatorisk sykdom, steroidavhengighet eller uakseptable steroidbivirkninger. Evidensen er lav og bygger hovedsakelig på retrospektivt materiale.

I en studie med 70 pasienter var mykofenolatmofetil eller azatioprin assosiert med omtrent 4 prosentpoengs bedring av DLCO etter ett år, men ikke med signifikant bedring av FVC [13]. En større retrospektiv analyse fant ingen forskjell i FVC-tap eller overlevelse sammenlignet med prednison alene, men færre behandlingsrelaterte bivirkninger når mykofenolatmofetil eller azatioprin ble brukt som steroidsparer [14]. Behandlingsbehovet var samtidig sterkt knyttet til mer alvorlig sykdom, noe som vanskeliggjør konklusjoner om mortalitet.

Rituksimab er ikke rutinebehandling. I en retrospektiv serie med 20 pasienter som hadde forverret seg før behandlingen, stabiliserte FVC seg i seks måneder etter rituksimab, men kontrollert evidens mangler [15].

Før immundemping skal infeksjon utelukkes og diagnosen vurderes på nytt, særlig ved UIP-mønster uten tydelige inflammatoriske funn. Ta hensyn til vaksinasjon, osteoporoseprofylakse, diabetes, latent tuberkulose, hepatitt, blodstatus og leverfunksjon. Profylakse mot Pneumocystis jirovecii bør vurderes ved høydose kortikosteroid eller kombinert immundemping.

Antifibrotisk behandling

Progressiv lungefibrose defineres av ATS, ERS, JRS og ALAT som minst to av følgende tre innen ett år, uten annen forklaring [5]:

1. forverrede respiratoriske symptomer
2. fysiologisk progresjon
3. radiologisk progresjon

Fysiologisk progresjon innebærer minst 5 prosentpoengs absolutt reduksjon av forventet FVC eller minst 10 prosentpoengs absolutt reduksjon av forventet DLCO innen ett år. Radiologisk progresjon kan være økte traksjonsbronkiektasier, nyoppstått mattglassattenuasjon med traksjon, økt retikulasjon, nyoppstått eller økt bikakedannelse eller økt lobært volumtap [5].

En relativ FVC-reduksjon på minst 10 prosent er særlig prognostisk ugunstig og identifiserer pasienter med økt risiko for død eller transplantasjon [16].

Nintedanib kan vurderes ved fibrotisk HP som fortsetter å progrediere tross antigeneliminering og annen relevant behandling. I INBUILD-studien reduserte nintedanib FVC-tapet ved progressive fibrotiske ILD. Av 663 deltakere hadde 173 HP. I HP-subgruppen var den estimerte forskjellen mot placebo 73,1 ml per år, men konfidensintervallet inkluderte ingen effekt, siden studien ikke var dimensjonert for enkeltdiagnoser [17].

Pirfenidon er studert i en avbrutt randomisert studie med bare 40 pasienter. Primært utfall, endring av FVC etter 52 uker, skilte seg ikke signifikant, men progresjonsfri overlevelse var bedre med pirfenidon. Studien var underdimensjonert og gir ikke tilstrekkelig støtte for rutinebehandling [18]. Godkjent indikasjon og refusjon i Sverige kan avvike fra internasjonal litteratur og skal kontrolleres før forskrivning.

Legemiddeldoser

Monitorer blodstatus og leverprøver før og under behandling med mykofenolatmofetil eller azatioprin. Nintedanib gir fremfor alt diaré, kvalme og stigning i leverenzymer. Leverprøver tas før behandlingsstart og regelmessig under behandlingen. Forsiktighet kreves ved blødningsrisiko og samtidig antikoagulasjon. Ved mykofenolatmofetil, azatioprin og nintedanib skal graviditetsrisiko og behov for prevensjon vurderes i henhold til den respektive produktinformasjonen.

Ikke-farmakologisk behandling

Røykeslutt, vaksinasjon mot influensa, pneumokokker og covid-19 samt behandling av komorbiditet inngår i basisbehandlingen.

Lungerehabilitering anbefales ved anstrengelsesdyspné eller nedsatt fysisk kapasitet. En Cochrane-oversikt av ILD viste en gjennomsnittlig bedring av gangdistansen ved seks minutters gangtest med omtrent 40 meter samt redusert dyspné og bedre livskvalitet [19].

Oksygen ordineres ved kronisk hypoksemi etter de samme prinsippene som ved annen ILD. Ambulatorisk oksygen kan vurderes ved uttalt belastningsdesaturasjon etter dokumentert bedring av gangfunksjon eller symptomer. Utstyret skal dimensjoneres etter det flowet som er nødvendig under aktivitet.

Hoste, angst, depresjon, ernæring og palliative behov skal behandles aktivt. Ved avansert sykdom bør målene for behandlingen diskuteres parallelt med sykdomsmodifiserende behandling.

Akutt forverring

Akutt forverring krever rask utredning med saturasjon, blodgass ved behov, røntgen thorax eller HRCT samt rettet diagnostikk for:

• infeksjon, inkludert opportunistisk infeksjon
• ny eller intens antigeneksponering
• lungeemboli
• pneumothorax
• hjertesvikt eller arytmi
• legemiddeltoksisitet
• akutt eksaserbasjon av fibrotisk ILD

Ved mistenkt akutt eksaserbasjon kan høydose intravenøs kortikosteroid vurderes, men evidensen er svært svak. Infeksjon skal prøvetas og behandles liberalt når det foreligger klinisk mistanke. Prognosen ved akutt eksaserbasjon av fibrotisk HP er dårlig [7].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingsintervall

Pasienten bør initialt følges opp etter fire til tolv uker for å vurdere effekten av antigeneliminering og eventuell legemiddelbehandling. Ved etablert fibrotisk HP er kontroll hver tredje til sjette måned ofte hensiktsmessig. Tettere oppfølging er nødvendig ved rask progresjon, behandlingsendring eller uttalt hypoksemi.

Ved hver kontroll vurderes:

• eksponering og om elimineringen faktisk er gjennomført
• dyspné, hoste, fysisk aktivitet og infeksjoner
• legemiddelbivirkninger og etterlevelse
• saturasjon i hvile og ved belastning
• FVC og DLCO
• vekt, muskelfunksjon og rehabiliteringsbehov
• behov for oksygen, ekkokardiografi eller transplantasjonshenvisning

HRCT gjentas ved uforklart klinisk eller fysiologisk forverring, før større behandlingsbeslutninger eller når progresjon ikke kan vurderes på annen måte. Rutinemessig årlig HRCT er ikke nødvendig hos alle og skal veies mot stråledosen.

Prognostiske faktorer

Ikke-fibrotisk HP har ofte god prognose dersom antigenet fjernes. Fibrotisk HP har et heterogent forløp og kan være stabil i lang tid eller progrediere som IPF.

Faktorer knyttet til dårligere prognose er:

• høy alder
• mannlig kjønn i enkelte kohorter
• fortsatt eller uidentifisert eksponering
• røyking
• lav FVC og DLCO ved diagnose
• fallende FVC over tid
• utbredt fibrose, traksjonsbronkiektasier og bikakedannelse
• histologisk UIP-mønster og fibroblastfoci
• pulmonal hypertensjon
• akutt eksaserbasjon

I en radiologisk stratifisert kohort var medianoverlevelsen over 14,7 år uten fibrose, 7,95 år ved fibrose uten bikakedannelse og 2,76 år ved bikakedannelse, noe som var sammenlignbart med matchede pasienter med IPF [20]. Slike gruppedata skal ikke brukes som eksakt individuell prognose, men illustrerer betydningen av fibrosens omfang.

Lungetransplantasjon

Transplantasjonshenvisning bør vurderes tidlig ved fibrotisk HP med:

• tydelig fysiologisk eller radiologisk progresjon
• oksygenbehov
• DLCO under omtrent 40 prosent av forventet
• pulmonal hypertensjon
• gjentatte sykehusinnleggelser eller akutt eksaserbasjon
• manglende stabilisering tross adekvat behandling

Henvisning skal ikke utsettes til pasienten har terminal respirasjonssvikt. I en internasjonal kohort med 114 transplanterte pasienter med HP var overlevelsen 85 prosent etter ett år, 75 prosent etter tre år og 70 prosent etter fem år [21].

Kilder

1. Raghu G et al. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020. PMID: 32706311
2. Hamblin M et al. Diagnosis, course and management of hypersensitivity pneumonitis. European Respiratory Review 2022. PMID: 35140104
3. Robertshaw MJ et al. Effect of antigen removal in hypersensitivity pneumonitis. BMC Pulmonary Medicine 2024. PMID: 39164720
4. De Sadeleer LJ et al. Effects of Corticosteroid Treatment and Antigen Avoidance in a Large Hypersensitivity Pneumonitis Cohort: A Single-Centre Cohort Study. Journal of Clinical Medicine 2018. PMID: 30577667
5. Raghu G et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2022. PMID: 35486072
6. Fernández Pérez ER et al. Epidemiology of Hypersensitivity Pneumonitis among an Insured Population in the United States: A Claims-based Cohort Analysis. Annals of the American Thoracic Society 2018. PMID: 29236517
7. Creamer AW et al. Prognostic factors in chronic hypersensitivity pneumonitis. European Respiratory Review 2020. PMID: 32414744
8. Huang YC et al. Impact of diagnostic guidelines on the diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 36936212
9. Johannson KA et al. Exposure Assessment Tools for Hypersensitivity Pneumonitis. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Annals of the American Thoracic Society 2020. PMID: 33258669
10. Moua T et al. Challenges in the Diagnosis and Management of Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis: A Practical Review of Current Approaches. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35329800
11. Rodrigues I et al. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2022. PMID: 36198419
12. van den Bosch L et al. Immunomodulatory treatment of interstitial lung disease. Therapeutic Advances in Respiratory Disease 2022. PMID: 35938712
13. Morisset J et al. Use of Mycophenolate Mofetil or Azathioprine for the Management of Chronic Hypersensitivity Pneumonitis. Chest 2017. PMID: 27816444
14. Adegunsoye A et al. Outcomes of immunosuppressive therapy in chronic hypersensitivity pneumonitis. ERJ Open Research 2017. PMID: 28845429
15. Ferreira M et al. Efficacy and safety of rituximab in patients with chronic hypersensitivity pneumonitis: A retrospective, multicentric, observational study. Respiratory Medicine 2020. PMID: 32971360
16. Pugashetti JV et al. Validation of Proposed Criteria for Progressive Pulmonary Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023. PMID: 35943866
17. Wells AU et al. Nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases, subgroup analyses by interstitial lung disease diagnosis in the INBUILD trial. Lancet Respiratory Medicine 2020. PMID: 32145830
18. Fernández Pérez ER et al. Pirfenidone in fibrotic hypersensitivity pneumonitis: a double-blind, randomised clinical trial of efficacy and safety. Thorax 2023. PMID: 37028940
19. Dowman L et al. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34559419
20. Salisbury ML et al. Hypersensitivity Pneumonitis: Radiologic Phenotypes Are Associated With Distinct Survival Time and Pulmonary Function Trajectory. Chest 2019. PMID: 30243979
21. Nosotti M et al. Survival After Lung Transplantation for Chronic Hypersensitivity Pneumonitis: Results From a Large International Cohort Study. Transplant International 2022. PMID: 35431638