Bronkiektasier

Sammendrag

Bronkiektasier er varige utvidelser av bronkier og bronkioler som følge av strukturell skade i bronkieveggen, med svekket sekrettransport og tilbakevendende inflammasjon eller infeksjon. Tilstanden bør mistenkes ved kronisk hoste, slimproduksjon og residiverende luftveisinfeksjoner, men også ikke-produktiv hoste, dyspné, hemoptyse og obstruktive symptomer kan forekomme. Diagnosen stilles med HRCT av thorax, mens spirometri, ekspektoratdyrking for bakterier og mykobakterier samt målrettet etiologisk utredning utfyller vurderingen. Stabil sykdom behandles først og fremst med slimmobilisering utprøvd av fysioterapeut, fysisk aktivitet og ved behov inhalert natriumklorid, mens bronkodilaterende legemidler brukes ved samtidig astma eller tydelig symptomlindring. Eksaserbasjoner behandles med antibiotika tilpasset klinisk bilde og dyrkningssvar, og ved tilbakevendende eksaserbasjoner kan langvarig azitromycinprofylakse vurderes etter at atypiske mykobakterier er utelukket og sikkerhetskontroller er gjennomført.

Definisjon og sykdomsmekanismer

Definisjon

Bronkiektasier er varige utvidelser av bronkier og bronkioler, sekundære til strukturelle defekter i bronkieveggen. Forandringene er altså ikke en forbigående bronkiedilatasjon, for eksempel ved akutt infeksjon, men en anatomisk tilstand der bronkieveggen er skadet eller har utviklet seg avvikende.

Skaden kan være medfødt, men bronkiektasier oppstår vanligvis etter inflammatoriske prosesser som ødelegger bronkieveggen. Tilstanden er heterogen og kan være begrenset til et mindre område eller ha større utbredelse. Diagnosen stilles med HRCT av thorax, som viser bronkiektasienes type og anatomiske utbredelse.

Bronkiektasier er forbundet med betydelig sykelighet og økt mortalitet. Det kliniske bildet varierer avhengig av forandringenes omfang og den underliggende sykdommen.

Strukturell skade og sekretansamling

Den sentrale sykdomsmekanismen er en varig skade i bronkieveggen. Når bronkier og bronkioler dilateres, endres luftveienes anatomi og forutsetningene for å transportere bort sekret. Sekret kan da bli liggende igjen i de utvidede luftveiene. Dette gjenspeiles klinisk ofte som kronisk hoste og slimproduksjon samt residiverende luftveisinfeksjoner. Også ikke-produktiv hoste forekommer.

HRCT kan, i tillegg til selve bronkiedilatasjonen, vise tegn på samtidige forandringer i og omkring luftveiene:

• fortykket bronkievegg
• slimplugger
• såkalt tree-in-bud-mønster
• peribronkiale infiltrater
• luftfanging

Disse funnene beskriver ulike deler av sykdommens strukturelle og inflammatoriske uttrykk. Fortykket bronkievegg og peribronkiale infiltrater kan ses ved inflammasjon, mens slimplugger viser sekretansamling. Luftfanging taler for vanskeliggjort lufttømming fra deler av lungen. Med tiden kan dyspné og obstruktive symptomer utvikles.

Underliggende mekanismer

Bronkiektasier utgjør et felles anatomisk sluttstadium for flere ulike sykdomsprosesser. Viktige mekanismer og tilstander er:

Infeksjoner kan gi nekrotiserende skader som direkte ødelegger bronkieveggen. Ved medfødte tilstander kan luftveienes struktur eller funksjon være avvikende fra starten. Primær ciliær dyskinesi og cystisk fibrose er eksempler på sykdommer der sekrettransporten er forstyrret og bronkiektasier kan utvikles.

Ved immunsvikt øker mottakeligheten for tilbakevendende eller vanskelig behandlbare infeksjoner, som kan bidra til inflammatorisk skade på bronkieveggen. Revmatiske og andre systemiske inflammatoriske sykdommer kan være assosiert med bronkiektasier gjennom inflammasjon i luftveiene. Allergisk bronkopulmonal aspergillose utgjør enda en særskilt inflammatorisk årsak.

Lokal bronkieobstruksjon kan gi en anatomisk avgrenset forandring ved at ventilasjon og sekrettransport påvirkes distalt for hinderet. Aspirasjon, refluks og toksiske gasser kan derimot forårsake gjentatt eller direkte skade på luftveiene. Hos en enkelt pasient kan flere mekanismer forekomme samtidig og sammen påvirke bronkiektasienes utbredelse og kliniske uttrykk.

Epidemiologi

Forekomst og demografisk fordeling

Bronkiektasier forekommer i alle aldre, men epidemiologien er heterogen og påvirkes i stor grad av den underliggende etiologien. Den rapporterte prevalensen har økt de senere årene i USA. Eksakte prevalens- eller insidenstall kan likevel ikke angis, og forekomsten kan ikke beskrives med ett enkelt mål som er representativt for alle pasientgrupper. Forskjeller i etiologi, aldersfordeling og geografisk forekomst av infeksjoner bidrar til den store variasjonen.

Generelt gjelder følgende:

• Insidensen øker med stigende alder.
• Bronkiektasier er vanligere hos kvinner enn hos menn.
• Tilstanden diagnostiseres ofte samtidig med KOLS eller astma.
• Alder og klinisk profil varierer avhengig av den underliggende sykdommen eller infeksjonen.

Samtidig diagnose av bronkiektasier og KOLS eller astma innebærer at pasientgruppene delvis overlapper epidemiologisk. Forekomstdata basert på populasjoner med obstruktiv lungesykdom kan derfor avvike fra data i uselekterte befolkninger. Det fremgår ikke om komorbiditeten i seg selv forklarer den økende rapporterte prevalensen, men overlappingen må tas i betraktning når epidemiologiske opplysninger sammenlignes.

Etiologispesifikke pasientgrupper

Ved cystisk fibrose utvikles klinisk betydningsfulle bronkiektasier ofte i sene tenår eller tidlig voksen alder. Cystisk fibrose kan imidlertid også ha et atypisk sykdomsbilde og først diagnostiseres hos voksne i 30- eller 40-årsalderen. Bronkiektasier hos yngre voksne og middelaldrende pasienter kan dermed forekomme innenfor denne etiologiske gruppen, selv om alderen ved klinisk manifestasjon varierer.

En annen karakteristisk epidemiologisk profil ses ved infeksjon med Mycobacterium avium-komplekset, MAC. Bronkiektasier relatert til MAC rammer klassisk ikke-røykende kvinner over 50 år. Denne profilen skiller seg fra den ved cystisk fibrose og illustrerer hvorfor alder, kjønn og røykestatus må tas med i vurderingen ved beskrivelse av bronkiektasier på befolkningsnivå.

Geografiske forskjeller og tuberkulose

I områder med høy forekomst av tuberkulose opptrer bronkiektasier oftere som følge av granulomatøs infeksjon. De kan være fokale eller mer utbredte avhengig av hvordan infeksjonen har påvirket luftveier og lungeparenkym.

Fokale bronkiektasier kan oppstå når forstørrede granulomatøse lymfeknuter komprimerer en luftvei utenfra. De kan også utvikles ved en intraluminal obstruksjon dersom en forkalket lymfeknute eroderer gjennom luftveisveggen, for eksempel ved bronkolitiasis. Ved reaktivert tuberkulose kan infeksjonen forårsake destruksjon av lungeparenkymet og dermed mer diffust utbredte bronkiektasier. Tuberkulosebyrden i en populasjon påvirker således både hvor vanlig tilstanden er og hvilke radiologiske utbredelsesmønstre som forekommer.

I tillegg til tuberkuloseassosierte tilfeller er det rapportert økt insidens av bronkiektasier uten cystisk fibrose som et betydelig problem i utviklingsland. Den underliggende mekanismen er ikke avklart. Det er foreslått at den høye forekomsten av underernæring i enkelte områder kan medføre økt risiko for svekket immunfunksjon og dermed bidra til utvikling av bronkiektasier, men dette er en foreslått forklaring snarere enn en fastslått generell mekanisme.

Etiologi

Bronkiektasier er et felles strukturelt sluttstadium for flere infeksiøse, genetiske, immunologiske og mekaniske tilstander. Etiologien kan ofte mistenkes ut fra om forandringene er fokale eller diffuse, samt deres anatomiske fordeling. Til tross for målrettet etiologisk utredning klassifiseres 25–50 % av tilfellene i henviste pasientmaterialer som idiopatiske.

Fokale bronkiektasier

Fokale forandringer taler i første rekke for lokal luftveisobstruksjon. Obstruksjonen kan være:

• Intrabronkial, for eksempel aspirert fremmedlegeme, bronkial tumor, arrdannelse med stenose eller medfødt bronkialatresi.
• Ekstrinsisk, for eksempel kompresjon fra forstørrede lymfeknuter eller en tilgrensende tumormasse i lungeparenkymet.

Granulomatøs infeksjon kan gi fokale bronkiektasier ved at forstørrede lymfeknuter komprimerer bronkien. En forkalket lymfeknute kan også erodere gjennom bronkieveggen og danne en bronkolitt med intrabronkial obstruksjon. Fokale bronkiektasier bør derfor alltid vekke mistanke om et lokalt anatomisk hinder.

Diffuse bronkiektasier

Diffuse eller multilobære bronkiektasier taler oftere for en systemisk, infeksiøs eller medfødt årsak.

En enkelt alvorlig luftveisinfeksjon kan forårsake varig skade på bronkieveggen og svekket sekrettransport. Klassiske eksempler er pneumoni forårsaket av Bordetella pertussis eller Mycoplasma pneumoniae. Tuberkulose kan gi mer utbredte forandringer gjennom destruksjon av lungeparenkymet, særlig ved reaktivert sykdom.

Ikke-tuberkuløse mykobakterier, først og fremst Mycobacterium avium-intracellulare-komplekset, er forbundet med bronkiektasier og har ofte en forkjærlighet for lungenes midtre deler. Pseudomonas aeruginosa koloniserer særlig gjerne allerede skadede luftveier og kan deretter bidra til vedvarende infeksjon og vevsskade, men funnet trenger ikke å angi den opprinnelige etiologien.

Svekket mukociliær transport er sentral ved cystisk fibrose og primær ciliær dyskinesi. Også alfa-1-antitrypsinmangel er satt i sammenheng med bronkiektasier, sannsynligvis gjennom utilstrekkelig beskyttelse mot nøytrofil elastase og andre proteolytiske mediatorer.

Etiologiske ledetråder i utbredelsen

Den radiologiske fordelingen kan styre den etiologiske vurderingen:

• Overlappsdominans: cystisk fibrose; etter strålebehandling tilsvarer forandringene vanligvis det bestrålte området.
• Midtlappsdominans: infeksjon med ikke-tuberkuløse mykobakterier eller primær ciliær dyskinesi.
• Underlappsdominans: tilbakevendende aspirasjon, hypogammaglobulinemi med residiverende infeksjoner eller avansert fibrotisk lungesykdom.
• Sentrale bronkiektasier: allergisk bronkopulmonal aspergillose, der en immunmediert reaksjon mot Aspergillus skader bronkieveggen.

Medfødt bruskmangel kan også gi sentralt dominerende forandringer. Hit hører trakeobronkomegali, Mounier-Kuhns syndrom og Williams-Campbells syndrom. Traksjonsbronkiektasier skiller seg etiologisk ved at luftveiene utvides når fibrotisk omdannet lungeparenkym trekker i bronkieveggene, snarere enn ved primær infeksiøs destruksjon.

Diagnostisk utredning

Utredningen har to hovedmål:

1. Å verifisere eller utelukke bronkiektasier og kartlegge forandringenes utbredelse.
2. Å identifisere eventuell underliggende sykdom samt relevante mikrobiologiske funn.

HRCT thorax er den bildediagnostiske undersøkelsen. Spirometri brukes for å vurdere påvirkning av lungefunksjonen, mens ekspektoratdyrkinger kartlegger forekomst av bakterier, mykobakterier og andre mikroorganismer. Bronkoskopi kan være nødvendig når ekspektoratprøver ikke gir adekvat diagnostisk materiale.

HRCT thorax

HRCT thorax gjøres for å stille diagnosen. Undersøkelsen viser bronkiektasienes type, anatomiske fordeling og utbredelse. Vurderingen skal også omfatte andre forandringer som kan forekomme sammen med bronkiektasier.

Utbredelsen på HRCT skal tas med i den videre etiologiske utredningen. Fokale og diffuse forandringer kan begrunne ulike diagnostiske overveielser, men ingen enkeltstående radiologiske kriterier fastslår alene underliggende årsak.

Lungefunksjonsundersøkelse

Spirometri gjøres for å måle graden av påvirkning av lungefunksjonen og for å etablere en utgangsverdi for senere sammenligninger. Pasienter med bronkiektasier utvikler vanligvis en obstruktiv ventilasjonsinnskrenkning. Obstruksjonen kan forverres ved hyppige eksaserbasjoner og ved progresjon av bronkiektasiene.

Spirometrien utfyller HRCT, men erstatter ikke bildediagnostikken. En påvist ventilasjonsinnskrenkning beskriver den funksjonelle påvirkningen, mens HRCT verifiserer og kartlegger de strukturelle forandringene.

Mikrobiologisk diagnostikk

Ekspektoratprøve skal tas for både:

• generell bakteriedyrking
• tuberkulosedyrking, inkludert diagnostikk av mykobakterier

Vanlige bakteriefunn ved bronkiektasier er:

• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Stenotrophomonas maltophilia
• Achromobacter spp.

Dyrkningens betydning må vurderes i lys av det kliniske bildet og de radiologiske funnene. Ikke-tuberkuløse mykobakterier og Aspergillus spp. kan kolonisere luftveiene uten å være sykdomsfremkallende. Et positivt dyrkningsfunn betyr derfor ikke automatisk aktiv infeksjon.

For diagnosen pulmonal mykobakteriose kreves:

• minst to positive ekspektoratdyrkinger eller én positiv dyrking fra bronkialskyllevæske (BAL)
• typiske symptomer
• typiske radiologiske funn

Alle delene må dermed vurderes samlet. Én enkelt positiv ekspektoratdyrking er ikke tilstrekkelig for diagnose, mens én positiv dyrking fra bronkialskyllevæske er mikrobiologisk tilstrekkelig.

Når bronkoskopi kan være nødvendig

Bronkoskopi kan brukes når adekvate prøver ikke kan skaffes på annen måte. Ved undersøkelsen kan bronkietreet inspiseres til minst subsegmentnivå, sekret suges bort og materiale tas til dyrking eller cytologi. Prøvetaking kan gjøres fra sekret og epitelceller, og bronkoalveolær lavage kan brukes når dette er indisert.

Bronkoskopi er altså ikke angitt som rutineundersøkelse for alle pasienter. Den bør først og fremst vurderes når mikrobiologisk diagnostikk fra ekspektorat er utilstrekkelig, eller når målrettet prøvetaking fra luftveiene er nødvendig.

Samlet diagnostisk vurdering

Diagnosen skal baseres på HRCT-funn sammen med vurdering av lungefunksjon og mikrobiologi. Deretter rettes den videre utredningen mot mulige underliggende sykdommer. Mikrobiologiske funn, særlig ikke-tuberkuløse mykobakterier og Aspergillus, skal ikke tolkes isolert, men relateres til symptomer og radiologiske forandringer.

Differensialdiagnoser

Bronkiektasier bør vurderes ved kronisk hoste, slimproduksjon og tilbakevendende luftveisinfeksjoner, men symptombildet er ikke spesifikt. Også ikke-produktiv hoste, hemoptyse, dyspné, obstruktive symptomer, tretthet og vekttap kan forekomme. Differensialdiagnostikken må derfor omfatte andre obstruktive lungesykdommer, interstitiell lungesykdom, restriktive tilstander, lungeemboli og hjertesvikt. Samtidig må fokale radiologiske forandringer føre til vurdering av lokal luftveisobstruksjon.

Viktige differensialdiagnoser

Radiologiske og etiologiske avgrensninger

HRCT verifiserer bronkiektasier og viser deres utbredelse, men forekomsten av utvidede bronkier angir ikke alltid en primær bronkial sykdom. Traksjonsbronkiektasier kan oppstå ved forvrengning av lungevevet ved fibrose, for eksempel idiopatisk lungefibrose eller fibrose etter strålebehandling. I slike tilfeller må den interstitielle eller fibrotiske lungesykdommen identifiseres som den dominerende prosessen.

Ved fokale bronkiektasier skal en obstruerende forandring aktivt utelukkes. Underliggende tumor eller inhalert fremmedlegeme kan gi lokal sekretstagnasjon, infeksjoner og sekundære bronkiektasier. Bronkoskopi kreves derfor nesten alltid ved fokal sykdom for vurdering av luftveislumen og prøvetaking.

Infeksjon, kolonisering eller annen lungesykdom

Mikrobiologiske funn må vurderes sammen med symptomer og radiologi. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis og gramnegative bakterier kan påvises ved bronkiektasier. En positiv ekspektoratprøve viser likevel ikke alene at mikroorganismen forårsaker den aktuelle kliniske forverringen.

Atypiske mykobakterier og Aspergillus kan kolonisere skadede luftveier uten å forårsake aktiv sykdom. For diagnosen mykobakteriose i lungene kreves minst to positive ekspektoratdyrkinger eller én positiv dyrking fra bronkialskyllevæske (BAL) sammen med typiske symptomer og radiologiske funn. Dersom ekspektoratprøver ikke gir adekvat diagnostisk grunnlag, kan bronkoskopi med bronkoalveolær lavage være nødvendig. Isolerte dyrkningsfunn bør altså ikke automatisk likestilles med infeksjon eller forklare alle symptomer.

Behandling av stabil sykdom

Behandlingen rettes mot å bedre slimmobiliseringen, redusere symptomene og forebygge eksaserbasjoner. Tiltakene tilpasses slimproduksjon, infeksjonshyppighet, samtidig astma og pasientens evne til å gjennomføre behandlingen.

Slimmobilisering og fysioterapi

Slimmobilisering er en hjørnestein i behandlingen. Bedret sekrettransport forebygger eksaserbasjoner, reduserer symptomene og bedrer prognosen. Alle pasienter bør vurderes av fysioterapeut, med gjentatte konsultasjoner ved behov. Fysioterapeuten prøver ut egnet teknikk og bistår ved oppstart av nebulisatorbehandling.

Ved lett sykdom kan følgende være tilstrekkelig:

• Daglig fysisk aktivitet.
• Pusteøvelser med BA-tube eller PEP-maske.

Ved mer uttalt slimproduksjon eller tilbakevendende infeksjoner er det ofte behov for inhalasjonsbehandling som supplement.

Inhalert natriumklorid og slimløsende behandling

Isoton natriumkloridløsning kan brukes for å lette slimmobiliseringen:

Hyperton natriumkloridløsning kan prøves når isoton løsning ikke gir tilstrekkelig effekt. Behandlingen skal startes i samarbeid med fysioterapeut.

Den vitenskapelige støtten for inhalert acetylcystein er svak. Også perorale slimløsende legemidler, som acetylcystein og bromheksin, har lavt evidensnivå. Dornase alfa er ikke indisert ved bronkiektasier uten cystisk fibrose.

Inhalasjonslegemidler

Bronkodilaterende legemidler brukes ved samtidig astma eller dersom pasienten opplever tydelig symptomlindring. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke støtte for rutinemessig behandling med inhalasjonssteroider utelukkende på grunn av bronkiektasier.

Langvarig makrolidbehandling

Makrolider har lokale immunmodulerende effekter i luftveisslimhinnen og kan forebygge eksaserbasjoner. Vanligvis brukes:

• Azitromycin 500 mg tre ganger per uke.

Før behandlingen startes, skal kolonisering med atypiske mykobakterier utelukkes. Makrolider er sentrale legemidler ved behandling av mykobakteriose, og makrolid som eneste behandling ved uoppdaget mykobakterieinfeksjon medfører høy risiko for resistensutvikling.

Før behandlingsstart og under videre profylakse kreves strukturert sikkerhetskontroll:

Pasienten skal informeres om risikoen for hørselsskade. Hos pasienter der eksaserbasjonene hovedsakelig opptrer i vinterhalvåret, kan det gjøres opphold i azitromycinbehandlingen om sommeren. Pasienter med makrolidprofylakse eller annen antibiotikaprofylakse bør også fortsatt følges opp i lungemedisinsk spesialisthelsetjeneste.

Ernæring, vaksinasjon og kirurgi

Vekten skal følges nøye. Ved underernæring eller fallende vekt bør klinisk ernæringsfysiolog kontaktes.

Forebyggende vaksinasjon omfatter:

• Årlig influensavaksinasjon.
• Pneumokokkvaksinasjon i henhold til gjeldende retningslinjer.

Kirurgisk reseksjon kan vurderes dersom bronkiektasiene er begrenset til et avgrenset område.

Akutte eksaserbasjoner og oppfølging

Vurdering ved akutt forverring

Ved mistenkt eksaserbasjon bør endringen vurderes i forhold til pasientens habituelle symptomer og tidligere infeksjonsmønster. Dokumenter særlig:

• endret ekspektoratmengde eller ekspektoratfarge
• feber og andre allmennsymptomer
• tiltakende dyspné
• hemoptyse
• tretthet, appetitt og vektutvikling
• antall tidligere infeksjoner som har krevd antibiotika
• tidligere ekspektoratdyrkinger og forekomst av tilbakevendende luftveispatogener
• aktuell antibiotikaprofylakse

Ekspektoratprøve til generell dyrking er sentral for den mikrobiologiske vurderingen. Vanlige funn ved bronkiektasier er Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis samt gramnegative bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia og Achromobacter spp. Atypiske mykobakterier og Aspergillus spp. kan kolonisere luftveiene uten at dette i seg selv innebærer en klinisk infeksjon.

Valg av antibiotikum, administrasjonsmåte og behandlingsvarighet må tilpasses det kliniske bildet og dyrkningssvarene. Pasienter med sjeldne infeksjoner, definert som færre enn to infeksjoner per år, kan ofte behandles med perorale antibiotika og trenger ikke nødvendigvis å følges fortløpende ved lungepoliklinikk. Noe generelt akutt antibiotikaregime eller fast behandlingsvarighet kan ikke angis.

Ved tilbakevendende eksaserbasjoner bør sykdomsutviklingen revurderes. Hyppige eksaserbasjoner er forbundet med forverring av den obstruktive ventilasjonsinnskrenkningen som ofte utvikles ved bronkiektasier. Vurder derfor om spirometri, ny mikrobiologisk kartlegging eller tettere spesialistoppfølging er nødvendig.

Strukturert langtidsoppfølging

Oppfølgingsintervallet individualiseres. Hovedregelen er at pasienter som vurderes å ha behov for videre oppfølging ved lungeavdeling, skal tilbys minst én legekonsultasjon per år. Ved konsultasjonen bør følgende gjennomgås:

Ved alvorlig sykdom og mistanke om radiologisk forverring kan HRCT thorax gjentas. Rutinemessig gjentatt HRCT angis derimot ikke som standard oppfølging.

Oppfølging ved antibiotikaprofylakse

Pasienter med makrolidprofylakse eller annen antibiotikaprofylakse bør ikke avsluttes fra lungepoliklinikken. Ved langvarig behandling med azitromycin kontrolleres leverprøver før behandlingsstart, etter to uker og deretter hver tredje måned. EKG tas før behandlingsstart på grunn av risikoen for forlenget QT-intervall. Audiogram bør utføres før planlagt langtidsprofylakse og ved symptomer på hørselstap.

Omsorgsnivå og behovsstyrt kontakt

Pasienter med færre enn to infeksjoner per år, der infeksjonene kan behandles peroralt og antibiotikaprofylakse ikke brukes, kan følges opp i primærhelsetjenesten. Pasienter med periodiske plager, men relativt symptomfrie intervaller, trenger ikke alltid å innkalles regelmessig. Det kan da avtales en behovsstyrt kontakt, slik at pasienten tar kontakt ved perioder med forverring.

Årlig influensavaksinasjon skal tilbys. Vaksinasjon mot pneumokokkinfeksjon gis i henhold til gjeldende retningslinjer. Fallende vekt, økende eksaserbasjonshyppighet, forverret lungefunksjon, tilbakevendende hemoptyse eller mistenkt radiologisk forverring taler for ny eller intensivert vurdering ved lungepoliklinikk.