Sammendrag

Hemodialyse erstatter nyrenes utskillelse av vann og små løste stoffer ved diffusjon og ultrafiltrasjon over en semipermeabel membran. Behandlingen brukes akutt ved livstruende hyperkalemi, alvorlig metabolsk acidose, lungeødem eller visse forgiftninger, og langsiktig ved nyresvikt med symptomer eller komplikasjoner som ikke kan kontrolleres konservativt. Dialyse skal ikke startes utelukkende på grunnlag av en bestemt eGFR-verdi. Valg av dialyseform, dialysetilgang, behandlingsfrekvens og intensitet skal ta utgangspunkt i klinisk tilstand, gjenværende nyrefunksjon, pasientens mål og forventet nytte [1].

Konvensjonell vedlikeholdsbehandling gis vanligvis tre ganger per uke, omkring fire timer per behandling. For anuriske pasienter er et vanlig kvalitetsmål single-pool Kt/V for urea på minst 1,2 per behandling, med et forordnet mål på omkring 1,4. Dialysedosen er likevel bare én del av kvaliteten. Volumkontroll, symptomer, ernæringsstatus, elektrolyttbalanse og dialysetilgang må vurderes parallelt. Høy ultrafiltrasjonshastighet, særlig over 10 til 13 ml/kg/time, er assosiert med hypotensjon og økt mortalitet.

De vanligste akutte komplikasjonene er intradialytisk hypotensjon, kramper, kvalme, arytmier og tilgangsproblemer. Ved akutt forverring under dialyse skal ultrafiltrasjonen stoppes, pasient og slangesett vurderes umiddelbart, og sjeldne, men livstruende tilstander som hemolyse, luftemboli, dialysatorreaksjon, blødning og kontaminert dialysevann utelukkes. Forebyggende arbeid bygger på individualisert tørrvekt, begrenset interdialytisk vektøkning, rimelig ultrafiltrasjonshastighet, tilpasset dialysat og sikker dialysetilgang.

Bakgrunn og bruksområder

Hemodialyse er en intermitterende ekstrakorporal nyreerstattende behandling. Blod pumpes via en arteriovenøs fistel, et arteriovenøst graft eller et sentralt dialysekateter gjennom en dialysator og føres deretter tilbake til pasienten. Behandlingen kan gis på dialyseavdeling, intensivavdeling eller i hjemmet.

Hemodialyse erstatter først og fremst:

utskillelse av vann
eliminasjon av urea, kreatinin, kalium og andre dialyserbare stoffer
regulering av syre-base-balansen
deler av fosfatbalansen

Behandlingen erstatter derimot ikke nyrenes endokrine funksjon eller kontinuerlige regulering av væske og elektrolytter. Anemi, sekundær hyperparatyreoidisme, hyperfosfatemi, hypertensjon, ernæring og legemiddeldosering krever derfor separat håndtering.

Indikasjoner ved akutt nyreskade

Akutt dialyse skal startes når en potensielt livstruende komplikasjon ikke kan kontrolleres tilstrekkelig raskt med medikamentell behandling. Beslutningen bygger på komplikasjonens alvorlighetsgrad og utvikling, ikke på en enkelt urea-, kreatinin- eller eGFR-verdi.

Indikasjon	Kliniske eksempler og vurdering
Refraktær hyperkalemi	Stigende eller uttalt hyperkalemi til tross for membranstabilisering og behandling som forskyver eller fjerner kalium, særlig ved EKG-forandringer eller arytmi
Alvorlig metabolsk acidose	Uttalt acidemi som vedvarer til tross for behandling av bakenforliggende årsak og egnet bufferbehandling, særlig ved sirkulasjonssvikt
Væskeoverbelastning	Lungeødem eller hypoksemi som ikke responderer på diuretika og annen akutt behandling
Uremiske komplikasjoner	Encefalopati, perikarditt, blødning på grunn av uttalt trombocyttdysfunksjon eller alvorlige uremiske symptomer
Forgiftning	Dialyserbart stoff med alvorlig klinisk bilde, for eksempel litium, metanol, etylenglykol eller salisylat
Ukontrollerbar stoffbelastning	Uttalt hyperkatabolisme, tumorlysesyndrom eller annen situasjon der produksjonen av elektrolytter og metabolitter overstiger mulig medikamentell kontroll

Hos kritisk syke pasienter uten akutt indikasjon bedrer rutinemessig tidlig nyreerstattende behandling ikke overlevelsen. En metaanalyse av 11 randomiserte studier med 5 086 pasienter fant ingen reduksjon i 28-dagersmortaliteten, men mer hypotensjon og flere behandlingsrelaterte infeksjoner ved tidlig behandling. I gruppen med senere oppstart trengte bare 62,5 prosent til slutt nyreerstattende behandling [2]. Uten akutt indikasjon er derfor tett klinisk og biokjemisk overvåking mer hensiktsmessig enn dialyse utelukkende på grunn av et høyt stadium av akutt nyreskade.

Intermitterende hemodialyse gir rask korreksjon og egner seg godt ved hyperkalemi, forgiftning og stabil sirkulasjon. Kontinuerlig nyreerstattende behandling eller langsom forlenget dialyse er ofte mer egnet ved betydelig sirkulatorisk ustabilitet, høy risiko for hjerneødem eller behov for svært gradvis korreksjon av væske og osmolalitet.

Indikasjoner ved kronisk nyresvikt

Planlagt dialysestart vurderes ved én eller flere av følgende tilstander til tross for optimalisert konservativ behandling:

uremiske symptomer, for eksempel anoreksi, kvalme, kløe, uttalt tretthet, kognitiv påvirkning eller restless legs
uremisk perikarditt eller encefalopati
vanskelig regulerbar hyperkalemi eller acidose
residiverende lungeødem eller behandlingsrefraktær overhydrering
tiltagende underernæring eller katabolisme som vurderes å skyldes uremi
ukontrollerbar hypertensjon med betydelig volumkomponent
svekket funksjonsnivå og livskvalitet som sannsynligvis er reversible med dialyse

Dialysestart skal forutgås av informasjon om hemodialyse, peritonealdialyse, transplantasjon og medisinsk behandling uten dialyse. Pasientens prognose, skrøpelighet, funksjonsnivå og behandlingsmål skal tas med i vurderingen. For enkelte pasienter med betydelig komorbiditet kan symptomrettet konservativ nyresviktbehandling gi bedre balanse mellom nytte og behandlingsbyrde [1].

Fysikalske prinsipper

Diffusjon

Diffusjon innebærer at løste stoffer beveger seg over dialysemembranen fra høyere til lavere konsentrasjon. For urea og kalium foreligger det normalt en konsentrasjonsgradient fra blod til dialysat. Bikarbonat beveger seg hovedsakelig fra dialysat til blod.

Diffusiv clearance øker med:

høyere blodstrøm
høyere dialysatstrøm
større og mer effektiv membran
større konsentrasjonsgradient
lengre behandlingstid

Små molekyler fjernes effektivt. Proteinbundne toksiner fjernes dårligere fordi hoveddelen ikke er fritt tilgjengelig for passasje gjennom membranen.

Ultrafiltrasjon og konveksjon

Ultrafiltrasjon innebærer transport av plasmavann over membranen ved hjelp av en transmembranøs trykkgradient. Væsketrekket forordnes ut fra aktuell vekt, estimert tørrvekt, hemodynamikk og behandlingslengde.

Når vann passerer membranen, følger løste stoffer med ved konveksjon. Konvektiv clearance har større betydning for mellomstore molekyler enn konvensjonell diffusjon. Hemodiafiltrasjon kombinerer høyt konvektivt volum med diffusjon og krever steril erstatningsvæske.

Hos pasienter som kan oppnå tilstrekkelig konveksjonsvolum, reduserer høydose hemodiafiltrasjon total mortalitet sammenlignet med konvensjonell high-flux-hemodialyse. I den randomiserte CONVINCE-studien var hasardratioen for død uansett årsak 0,77, 95 prosent konfidensintervall 0,65 til 0,93; deltakerne var kandidater for minst 23 liter konveksjonsvolum per behandling og oppnådde i gjennomsnitt 25,3 liter [18]. En metaanalyse av individdata fra fem randomiserte studier med 4 153 deltakere bekreftet lavere total mortalitet med hasardratio 0,84, 95 prosent konfidensintervall 0,74 til 0,95, med en doseavhengig effekt der høyere konveksjonsvolum ga lavere risiko [19]. Gevinsten forutsetter at pasienten kan oppnå et tilstrekkelig høyt konveksjonsvolum.

Dialysemembraner

Moderne dialysatorer bruker vanligvis syntetiske high-flux-membraner. High-flux-membraner har større permeabilitet for mellomstore molekyler, for eksempel beta-2-mikroglobulin. En Cochrane-oversikt med 33 studier og 3 820 deltakere fant ingen sikker reduksjon i total mortalitet sammenlignet med low-flux-membraner, men en mulig reduksjon i kardiovaskulær mortalitet, relativ risiko 0,83, 95 prosent konfidensintervall 0,70 til 0,99 [3].

Dialysetilgang

Valget skal inngå i en langsiktig plan som tar hensyn til forventet tid i dialyse, mulighet for transplantasjon, karanatomi, hjertefunksjon, tidligere tilganger og pasientens ønsker [4].

Arteriovenøs fistel

En autolog arteriovenøs fistel er førstevalg for mange pasienter med forventet langvarig hemodialyse fordi den vanligvis har lav infeksjonsrisiko og god holdbarhet. Fistelen trenger tid til modning og skal derfor planlegges før dialysebehovet blir akutt. Ikke alle pasienter egner seg imidlertid for fistel, for eksempel ved dårlige kar, begrenset prognose eller uttalt hjertesvikt.

Før hver behandling vurderes:

rødme, varmeøkning, hevelse og sår
palpabel thrill
auskultatorisk bilyd
tegn på distal iskemi
avvikende arterie- eller venetrykk under dialyse
forlenget blødning etter fjerning av nålene
fallende oppnådd blodstrøm eller resirkulasjon

Manglende thrill, nyoppstått hevelse eller tydelig redusert strømning taler for trombose eller signifikant stenose og krever rask vurdering av tilgangen.

Arteriovenøst graft

Et syntetisk graft kan brukes når autolog fistel ikke er mulig. Det kan ofte punkteres tidligere, men har høyere risiko for stenose, trombose og infeksjon enn en velfungerende fistel.

Sentralt dialysekateter

Et ikke-tunnelert kateter brukes først og fremst ved akutt dialyse. Vena jugularis interna på høyre side er vanligvis førstevalg for plassering fordi forløpet til vena cava er kort og relativt rett. Subclaviakateter bør om mulig unngås på grunn av risikoen for sentral venestenose, som kan gjøre fremtidig fistel eller graft umulig.

Et tunnelert kateter brukes når dialysebehovet er lengre, men permanent tilgang mangler eller ikke er egnet. Kateter innebærer høyere risiko for bakteriemi, dysfunksjon og sentral venestenose. I en kohort av pasienter med tunnelert kateter var ettårsrisikoen for bakteriemi, dysfunksjon og sentral stenose henholdsvis 9, 15 og 2 prosent [5].

Forordning av vedlikeholdshemodialyse

Behandlingsfrekvens og varighet

Konvensjonell behandling gis vanligvis tre ganger per uke, ofte 3,5 til 5 timer per behandling. Behandlingen skal individualiseres etter kroppsstørrelse, gjenværende nyrefunksjon, interdialytisk vektøkning, blodtrykk, symptomer og laboratorieverdier.

Lengre eller hyppigere behandling kan være nødvendig ved:

stor interdialytisk vektøkning
høy ultrafiltrasjonshastighet
residiverende hypotensjon eller kramper
alvorlig hyperfosfatemi
behandlingsrefraktær hypertensjon eller overhydrering
utilstrekkelig småmolekylær clearance
graviditet

Inkrementell hemodialyse, vanligvis to behandlinger per uke initialt, kan vurderes hos nøye utvalgte pasienter med stabil klinikk, urinproduksjon over 500 til 600 ml/døgn og renal ureaclearance over omkring 3 ml/min. Gjenværende nyrefunksjon må da måles med tidsbestemt urinsamling hver tredje måned eller oftere, og frekvensen økes når urinvolum eller clearance faller. Evidensen bygger hovedsakelig på observasjonsstudier og små pilotstudier, og behandlingen krever derfor strukturert oppfølging [6].

Dialysedose

Ureaclearance brukes som surrogatmål for dialysedose:

Kt/V = dialysatorens ureaclearance × behandlingstid / ureas distribusjonsvolum

Ved behandling tre ganger per uke anbefales vanligvis forordnet single-pool Kt/V omkring 1,4 og levert Kt/V minst 1,2. Ureareduksjonsratio, URR, bør vanligvis være minst 65 prosent [7]. En tilfredsstillende Kt/V utelukker ikke underbehandling dersom pasienten er overhydrert, har uttalte symptomer eller får for kort behandlingstid.

Uventet lav Kt/V gir grunn til kontroll av:

faktisk behandlingstid og avbrudd
oppnådd blodstrøm
feil nåleplassering eller resirkulasjon i tilgangen
kateterdysfunksjon
dialysator og dialysatstrøm
korrekt tidspunkt for prøvetaking
koagulasjon i dialysatoren

Tørrvekt og ultrafiltrasjon

Tørrvekt er den laveste tolererte vekten etter dialyse uten symptomatisk hypovolemi og uten klinisk overhydrering. Det er et dynamisk behandlingsmål, ikke en permanent måleverdi. Vurderingen bygger på blodtrykk, ødemer, lungestatus, ortostatisme, intradialytiske symptomer, vektutvikling og ved behov lungeultralyd eller bioimpedans.

Ultrafiltrasjonshastigheten beregnes som:

planlagt væsketrekk i ml / vekt etter dialyse i kg / behandlingstid i timer

Observasjonsdata viser økt risiko for hypotensjon og mortalitet allerede over 10 ml/kg/time, med tydeligere risiko ved minst 13 ml/kg/time [8]. En høy hastighet skal i første rekke håndteres med lengre eller ekstra behandling, redusert natrium- og væsketilførsel og revurdert tørrvekt, ikke ved å akseptere gjentatt sirkulatorisk påvirkning.

Dialysatets sammensetning

Dialysatet individualiseres etter aktuelle laboratorieverdier, EKG-risiko, legemidler, ernæring og behandlingslengde [9].

Komponent	Vanlig klinisk intervall	Viktige hensyn
Natrium	Ofte omkring 136 til 140 mmol/L	Høy verdi kan redusere akutt blodtrykksfall, men øke tørste, vektøkning og hypertensjon
Kalium	Vanligvis 2 til 3 mmol/L	Konsentrasjon under 2 mmol/L bør brukes restriktivt på grunn av rask kaliumforskyvning og arytmirisiko
Kalsium	Vanligvis 1,25 til 1,50 mmol/L	Lav verdi kan bidra til hypotensjon og QT-forlengelse; høy verdi kan gi positiv kalsiumbalanse
Magnesium	Ofte 0,5 mmol/L	For lav verdi kan bidra til kramper og arytmi
Bikarbonat	Ofte omkring 32 til 35 mmol/L	Skal tilpasses for å korrigere acidose uten uttalt postdialytisk alkalose
Glukose	Vanligvis omkring 5,5 mmol/L	Reduserer risikoen for hypoglykemi sammenlignet med glukosefritt dialysat

Lavt dialysatkalium og stor gradient mellom serum og dialysat kan gi rask kaliumsenkning og arytmier. Konsentrasjon under 2 mmol/L bør unngås rutinemessig og bare brukes ved klar indikasjon og med overvåking [9]. Dialysatkalsium 1,25 til 1,50 mmol/L er egnet for de fleste pasienter, men må samordnes med kalsiumholdige fosfatbindere, D-vitaminanaloger, kalsimimetika og PTH-nivå.

Antikoagulasjon

Antikoagulasjon er nødvendig for å forhindre koagulasjon i dialysator og slangesett. Ufraksjonert eller lavmolekylært heparin brukes vanligvis. Ved aktiv blødning, nylig gjennomført kirurgi eller høy blødningsrisiko kan heparinfri dialyse med skylling med natriumkloridløsning eller regional citratantikoagulasjon vurderes.

En Cochrane-oversikt med 113 studier og 4 535 deltakere fant lav eller svært lav sikkerhet i sammenligninger mellom ulike antikoagulasjonsstrategier. Regionalt citrat kan redusere mindre blødninger sammenlignet med ufraksjonert heparin, men data om større blødninger og koagulasjon i kretsen er utilstrekkelige [10]. Strategien skal derfor tilpasses lokal erfaring, blødningsrisiko og behandlingsform.

Praktisk håndtering

Før hver behandling kontrolleres vekt, blodtrykk, puls, symptomer, væskeinntak, tilgang og forordning. Ved akutt dialyse gjennomgås særlig kalium, natrium, bikarbonat, urea, glukose, kalsium, blodstatus og koagulasjonsstatus. Pasienten skal veies etter behandlingen, og oppnådd væsketrekk dokumenteres.

flowchart TD
A["Indikasjon for hemodialyse"] --> B["Vurder akutt livstruende<br>komplikasjon"]
B -->|"Ja"| C["Akutt dialysetilgang og<br>umiddelbar behandling"]
B -->|"Nei"| D["Planlegg modalitet,<br>tilgang og behandlingsmål"]
C --> E["Velg behandling etter<br>sirkulasjon og osmolalitetsrisiko"]
D --> F["Forordne tid, frekvens,<br>dialysat og tørrvekt"]
E --> G["Overvåk hemodynamikk,<br>elektrolytter og nevrologi"]
F --> G
G --> H["Evaluer symptomer,<br>Kt/V, volum og tilgang"]
H --> I["Juster forordningen<br>og følg gjenværende nyrefunksjon"]

Komplikasjoner

Intradialytisk hypotensjon

Med en snever definisjon angis forekomsten av intradialytisk hypotensjon til omkring 10 til 12 prosent av behandlingene [8], men rapporterte forekomster varierer betydelig, omtrent 8 til 40 prosent avhengig av definisjon [11]. Klinisk brukes ofte systolisk blodtrykksfall på minst 20 mmHg eller fall i middelarterietrykk på minst 10 mmHg sammen med symptomer eller behov for tiltak. Et laveste systolisk trykk under 90 mmHg har sterkere sammenheng med mortalitet enn endringen fra utgangsverdien alene [11].

Vanlige årsaker er:

ultrafiltrasjon raskere enn plasmarefyllingen
for lavt satt tørrvekt
hjertesvikt, iskemi eller arytmi
autonom dysfunksjon, særlig ved diabetes
måltid under dialyse
vasodilaterende eller blodtrykkssenkende legemidler
infeksjon eller blødning

Akutt stoppes ultrafiltrasjonen, og pasienten legges flatt, ved behov med hevede ben. Blodtrykk, puls, rytme, tilgang, blødning og mulige allergiske symptomer kontrolleres. Isoton krystalloid kan gis ved vedvarende symptomer. Behandlingen avbrytes dersom ustabiliteten ikke raskt korrigeres.

Forebyggende tiltak er revurdert tørrvekt, mindre interdialytisk vektøkning, lavere ultrafiltrasjonshastighet og lengre eller hyppigere behandling. Nedkjølt eller individtilpasset dialysat bedrer kartonus. En metaanalyse av 26 små studier med 484 deltakere fant 70 prosent lavere forekomst av hypotensjon og 12 mmHg høyere middelarterietrykk, men mer kuldeubehag og ingen data om langtidsmortalitet [12]. Rutinemessig natriumprofilering kan gi positiv natriumbalanse og bør ikke brukes som erstatning for en adekvat volumstrategi [8].

Muskelkramper, kvalme og hodepine

Kramper oppstår ofte sent i behandlingen i forbindelse med høy ultrafiltrasjon, hypotensjon eller negativ natriumbalanse. Stopp eller reduser ultrafiltrasjonen, korriger hypotensjon og masser eller strekk muskelen. Gjentatte plager gir grunn til revurdering av tørrvekt, behandlingstid, interdialytisk vektøkning og dialysatets innhold av natrium og magnesium.

Kvalme og hodepine kan skyldes hypotensjon, rask endring i osmolalitet, hypoglykemi eller dialyse-disekvilibrium. Nyoppstått kraftig hodepine eller nevrologiske symptomer skal ikke rutinemessig tilskrives dialysen.

Arytmi og plutselig hjertedød

Hemodialysepasienter har høy risiko for bradyarytmi, atriearytmi og ventrikulær arytmi. Risikoen er særlig høy etter det lange interdialytiske intervallet og i forbindelse med store endringer i kalium, kalsium, pH og volum. Lavt dialysatkalium, lavt dialysatkalsium og høy ultrafiltrasjonshastighet har i observasjonsstudier vært assosiert med plutselig hjertedød [13].

Ved arytmi stoppes ultrafiltrasjonen, EKG tas, og kalium, ionisert kalsium, magnesium og syre-base-status kontrolleres. Behandle etter gjeldende retningslinjer for arytmi og hjerte-lunge-redning. Dialyseforordningen skal deretter revurderes, særlig dialysatkalium, dialysatkalsium og væsketrekk.

Dialyse-disekvilibriumsyndrom

Dialyse-disekvilibriumsyndrom er et nevrologisk syndrom som skyldes for rask reduksjon av plasmaosmolaliteten, først og fremst ved første dialyse hos en alvorlig uremisk pasient. Urea faller raskere i blod enn i hjernen, noe som kan skape en osmotisk gradient og hjerneødem.

Risikofaktorer er svært høy urea, første dialyse, lav eller høy alder, uttalt acidose, hypernatremi, hyperglykemi og eksisterende nevrologisk sykdom. Symptomene omfatter hodepine, uro, kvalme, konfusjon, kramper og redusert bevissthet.

Forebygg med kort og lavintensiv initial dialyse, mindre dialysator, lav blodstrøm og gradvis økt clearance i løpet av de påfølgende dagene. En ureareduksjon på omkring 40 prosent under den første totimersbehandlingen er foreslått, men støtten er hovedsakelig fysiologisk og ikke basert på kontrollerte studier [14]. Ved symptomer reduseres blodstrømmen, eller dialysen avbrytes. Hjerneslag, blødning, infeksjon, glukoseforstyrrelse og elektrolyttforstyrrelse må utelukkes. Alvorlige tilfeller håndteres som mistenkt hjerneødem.

Dialysatorreaksjon

Akutt overfølsomhetsreaksjon kan gi kløe, urtikaria, bronkospasme, ansiktsødem, hypotensjon eller sirkulasjonsstans, vanligvis tidlig i behandlingen. Stopp dialysen umiddelbart. Ved mistenkt alvorlig dialysatorreaksjon skal blodet i det ekstrakorporale systemet ikke føres tilbake. Behandle anafylaksi etter etablerte rutiner og utred eksponering for membran, steriliseringsmiddel, heparin, jern eller andre legemidler [15].

Hemolyse, luftemboli og blødning

Hemolyse kan skyldes overopphetet eller hypotont dialysat, kjemisk kontaminasjon, knekk på slangen eller mekanisk traume. Symptomer er bryst- eller ryggsmerter, dyspné, kvalme, hodepine og mørkt blod i veneslangen. Stopp pumpen, steng slangene og før ikke blodet tilbake. Kontroller kalium, hemoglobin, LD, haptoglobin og EKG. Hyperkalemi kan kreve ny dialyse med sikkert utstyr.

Luftemboli kan gi plutselig dyspné, hoste, brystsmerter, nevrologiske symptomer eller sirkulasjonskollaps. Stopp pumpen, klem av veneslangen, gi oksygen og tilkall akutteam. Forebygg med korrekte koblinger og fungerende luftdetektor.

Blødning kan oppstå ved nåledislokasjon, ruptur av tilgangen eller overantikoagulasjon. Stopp blodpumpen og komprimer blødningsstedet. Kraftig blødning fra fistel eller graft er en akutt karkirurgisk tilstand. Livstruende dialysehendelser er sjeldne med moderne maskiner, men krever regelmessige sikkerhetsrutiner [15].

Tilgangsinfeksjon og tilgangsdysfunksjon

Feber eller frostanfall under dialyse hos en pasient med kateter skal betraktes som mulig kateterrelatert bakteriemi. Ta blodkulturer fra kateteret og perifert når dette er mulig, start empirisk antibiotikabehandling etter lokal resistenssituasjon og vurder behovet for fjerning av kateteret. Kateterinfeksjoner står for størstedelen av tilgangsrelaterte blodbaneinfeksjoner [16].

Kateterdysfunksjon viser seg som utilstrekkelig blodstrøm, høye trykkalarmer eller resirkulasjon. Kontroller posisjon, knekk og reverserte lumen. Trombolytisk låsebehandling kan bli aktuell etter lokal rutine. Lavkonsentrert citratløsning eller lavdose heparin brukes som kateterlås ved mange enheter, men preparat og konsentrasjon må følge lokal sikkerhetsrutine. Høykonsentrert citrat kan forårsake alvorlig hypokalsemi og arytmi ved systemisk lekkasje [5].

Fistler og graft kan kompliseres av stenose, trombose, aneurisme, infeksjon, distal iskemi og høystrømssvikt. Smerter, kalde fingre eller sår distalt for tilgangen taler for steal-syndrom. Tiltagende hjertesvikt med svært høy strømning i tilgangen gir grunn til strømningsmåling og karkirurgisk vurdering. Aneurisme med tynn, blank eller sårete hud innebærer rupturrisiko og skal ikke punkteres [17].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal omfatte mer enn Kt/V. Minst månedlig vurderes vanligvis blodstatus, kalium, natrium, bikarbonat, kalsium, fosfat, albumin og dialysedose. Jernstatus og PTH følges med lengre intervaller avhengig av behandling og stabilitet.

Ved hver dialyse eller visitt vurderes:

symptomer under og etter behandling
interdialytisk vektøkning og oppnådd tørrvekt
blodtrykk før, under og etter dialyse
behandlingstid, ultrafiltrasjonshastighet og avbrudd
tilgangsfunksjon og infeksjonstegn
ernæringsstatus og funksjonsevne
gjenværende urinproduksjon
legemidler som kan akkumuleres eller fjernes ved dialyse
transplantasjonsutredning og pasientens behandlingsmål

Gjenværende nyrefunksjon har stor betydning for kontroll av væske, kalium og fosfat og bør bevares ved å unngå hypotensjon og unødvendig aggressiv ultrafiltrasjon. Hos pasienter i inkrementell dialyse er regelmessige urinsamlinger obligatoriske [6].

Prognosen påvirkes først og fremst av alder, kardiovaskulær sykdom, diabetes, inflammasjon, ernæring, skrøpelighet og type tilgang. Kardiovaskulære hendelser og infeksjoner er dominerende dødsårsaker. Gjentatt intradialytisk hypotensjon er assosiert med myokardiskemi, cerebral hypoperfusjon, tilgangstrombose og raskere tap av gjenværende nyrefunksjon [8]. God hemodialysebehandling krever derfor kontinuerlig individualisering, ikke bare at et numerisk clearance-mål oppnås.

Kilder

Chan CT et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney International 2019. PMID: 30987837
Li X et al. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Critical Care 2021. PMID: 33407756
Palmer SC et al. High-flux versus low-flux membranes for end-stage kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972082
Lok CE et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32778223
Wang Y, Sun X. Reevaluation of lock solutions for Central venous catheters in hemodialysis: a narrative review. Renal Failure 2022. PMID: 36047812
Murea M et al. Narrative Review of Incremental Hemodialysis. Kidney International Reports 2020. PMID: 32043027
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. American Journal of Kidney Diseases 2015. PMID: 26498416
Sars B, van der Sande FM, Kooman JP. Intradialytic Hypotension: Mechanisms and Outcome. Blood Purification 2020. PMID: 31851975
Locatelli F et al. Optimizing haemodialysate composition. Clinical Kidney Journal 2015. PMID: 26413285
Natale P et al. Anticoagulation for people receiving long-term haemodialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38189593
Kanbay M et al. An update review of intradialytic hypotension: concept, risk factors, clinical implications and management. Clinical Kidney Journal 2020. PMID: 33391741
Mustafa RA et al. Effect of Lowering the Dialysate Temperature in Chronic Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2016. PMID: 26712807
Rhee CM, Chou JA, Kalantar-Zadeh K. Dialysis Prescription and Sudden Death. Seminars in Nephrology 2018. PMID: 30413252
Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2019. PMID: 31118737
Greenberg KI, Choi MJ. Hemodialysis Emergencies: Core Curriculum 2021. American Journal of Kidney Diseases 2021. PMID: 33771393
Kumbar L, Yee J. Current Concepts in Hemodialysis Vascular Access Infections. Advances in Chronic Kidney Disease 2019. PMID: 30876612
Stolic R. Most important chronic complications of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Medical Principles and Practice 2013. PMID: 23128647
Blankestijn PJ et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37326323
Vernooij RWM et al. Haemodiafiltration versus haemodialysis for kidney failure: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet 2024. PMID: 39489903