Akutt hepatitt A: diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Akutt hepatitt A skyldes hepatitt A-virus, HAV, og smitter hovedsakelig fekal-oralt gjennom nær personkontakt eller kontaminerte næringsmidler og vann. Inkubasjonstiden er vanligvis rundt 28 dager, med et intervall på 15–50 dager. Hos voksne gir infeksjonen oftest en akutt sykdomsdebut med feber, sykdomsfølelse, kvalme, ubehag i buken og deretter mørk urin, avfarget avføring og ikterus. Infeksjonen blir ikke kronisk, men et kolestatisk eller residiverende forløp kan vare i flere måneder. Akutt leversvikt forekommer hos mindre enn 1 prosent, med høyere risiko ved høy alder, kronisk leversykdom og annen betydelig komorbiditet [1].

Diagnosen stilles i første rekke ved påvisning av anti-HAV IgM hos en pasient med klinisk forenlig akutt hepatitt. En positiv prøve uten typisk klinikk skal vurderes med forsiktighet, fordi falskt positive resultater forekommer. Utredningen skal samtidig vurdere leverens syntesefunksjon og utelukke andre behandlbare årsaker til akutt hepatitt. INR, glukose, kreatinin, bilirubin og mental status er viktigere for prognose og behandlingsnivå enn aminotransferasenes absolutte nivå.

De fleste pasienter trenger bare symptomatisk behandling, væske, ernæring og oppfølging. Innleggelse bør vurderes ved stigende INR, hypoglykemi, dehydrering, nyrepåvirkning, uttalt kolestase, alvorlig komorbiditet eller manglende mulighet for trygg oppfølging. Hepatisk encefalopati sammen med INR minst 1,5 hos en person uten tidligere cirrose definerer akutt leversvikt og krever umiddelbar kontakt med levertransplantasjonssenter. Det finnes ingen etablert spesifikk antiviral behandling mot HAV.

Hepatitt A skal håndteres i samarbeid med sykehushygiene og smittevern. Pasienten er mest smittsom de to ukene før ikterus og vanligvis til én uke etter ikterusdebut. Posteksponeringsprofylakse skal gis så snart som mulig, helst umiddelbart og senest innen 14 dager. Vaksine er førstevalg for de fleste immunkompetente personer fra 12 måneders alder. Immunglobulin kan måtte kombineres med vaksine ved immunsuppresjon, kronisk leversykdom eller alder 60 år og eldre, dersom immunglobulin er tilgjengelig [2].

Bakgrunn og epidemiologi

HAV er et enkelttrådet RNA-virus i familien Picornaviridae. Bare én serotype er kjent, noe som innebærer at gjennomgått infeksjon gir livslang immunitet, og at vaksinebeskyttelsen omfatter sirkulerende humane genotyper [1,3]. HAV forekommer i to biologiske former: ikke-kappekledde viruspartikler skilles ut i avføringen, mens kvasi-kappekledde partikler forekommer i blodet. Viruset er stabilt i miljøet og tåler både uttørking og frysing bedre enn mange kappekledde virus [3].

Globalt skjer det mer enn 150 millioner nye HAV-infeksjoner årlig, men den kliniske sykdomsbyrden er ujevnt fordelt [1]. I områder med høy endemisitet smittes de fleste tidlig i barndommen og får få eller ingen symptomer. Når hygiene og sanitærforhold bedres, avtar smittespredningen blant barn. Samtidig vokser det fram en mottakelig voksen befolkning, noe som kan føre til færre infeksjoner totalt, men flere symptomatiske tilfeller som krever sykehusbehandling når utbrudd først oppstår.

Europa har lav eller svært lav endemisitet, men tilbakevendende næringsmiddelbårne og personoverførte utbrudd forekommer. En systematisk oversikt viste en tydelig økning i europeiske tilfeller i 2017, særlig blant menn som har sex med menn. Smittespredningen har over tid forskjøvet seg fra barn og reisende til mottakelige voksne, eldre personer og visse sosialt utsatte grupper [4].

Smitteveier og risikogrupper

Smitten er i første rekke fekal-oral. Vanlige eksponeringssituasjoner er:

• nær husstandskontakt med en smittet person
• seksuell kontakt, særlig kontakt som innebærer oral-anal eksponering
• barnehagemiljø med bleiebarn
• kontaminerte næringsmidler, for eksempel frosne bær, skalldyr eller mat som er håndtert etter tilberedning
• opphold i område med høy eller intermediær endemisitet
• begrenset tilgang til toalett, håndvask og rent vann
• injiserende rusbruk eller annet rusbruk i miljøer med mangelfull hygiene
• arbeid med HAV i laboratorium eller med infiserte primater.

Fravær av tydelig reise, matanamnese eller kjent kontakt utelukker ikke hepatitt A, fordi smitte også skjer via asymptomatiske barn og kontaminerte næringsmidler [3].

Særlig høy eksponeringsrisiko ses hos uvaksinerte reisende, menn som har sex med menn, personer som bruker illegale rusmidler og bostedsløse personer. Helsepersonell og næringsmiddelarbeidere har ikke generelt økt risiko for å pådra seg HAV bare på grunn av yrket, men en smittet næringsmiddelarbeider kan forårsake omfattende eksponering dersom vedkommende har håndtert mat som ikke er blitt varmebehandlet i etterkant [3].

Inkubasjonstid og smittsomhet

Inkubasjonstiden er i gjennomsnitt 28 dager, vanligvis 15–50 dager. Virusutskillelsen i avføringen er størst fra omtrent to uker før symptomer eller ikterus til rundt én uke etter ikterusdebut. Smittsomheten har derfor ofte allerede vært høy når diagnosen stilles. Barn, immunsupprimerte personer og pasienter med residiverende hepatitt kan skille ut virus lenger [3].

HAV gir ikke kronisk infeksjon eller kronisk bærerskap. Forlenget viremi og utskillelse i avføringen er likevel beskrevet hos immunsupprimerte pasienter, og ny vurdering av smittsomhet kan være nødvendig ved klinisk residiv.

Patofysiologi

HAV tas opp fra tarmen og når leveren via blodet. Viruset replikerer i hepatocytter og skilles ut via gallen til avføringen. Leverskaden skyldes hovedsakelig vertens immunreaksjon mot infiserte hepatocytter, ikke direkte omfattende virusmediert cytolyse. Dette forklarer delvis hvorfor rask viruseliminasjon ikke alltid betyr mildere sykdom, og hvorfor alvorlighetsgraden påvirkes av alder, immunstatus og underliggende leverfunksjon [1].

Aminotransferasene stiger ofte til over omtrent 17 µkat/L (1 000 U/L), iblant til flere ganger det, uten at dette i seg selv innebærer leversvikt. I en taiwansk utbruddskohort med 297 voksne, nesten utelukkende menn og for det meste personer med hiv, var medianen for høyeste ALAT 22 µkat/L hos personer med hiv og 34 µkat/L hos personer uten hiv [5]. Et fallende ALAT-nivå kan gjenspeile tilfriskning, men ved samtidig stigende INR, bilirubin eller laktat kan det i stedet skyldes en minkende mengde fungerende hepatocytter. Syntesefunksjon, metabolisme og mental status skal derfor alltid vurderes parallelt med leverenzymnivåene.

Klinisk bilde

Typisk forløp

Sykdommen begynner ofte brått med en prodromalfase som varer fra noen dager til en uke:

• feber
• uttalt tretthet og sykdomsfølelse
• anoreksi
• kvalme og oppkast
• ubehag eller smerte under høyre kostalbue
• diaré, særlig hos barn
• hodepine, myalgi og artralgi.

Deretter følger ofte mørk urin, avfarget avføring, kløe og ikterus. Feber og gastrointestinale symptomer kan avta når ikterus inntrer. Klinisk undersøkelse kan vise ikterus, leverforstørrelse og ømhet under høyre kostalbue. Splenomegali, utslett og lymfadenopati forekommer, men er mindre typiske.

Det kliniske bildet er tydelig aldersavhengig. Omkring 70 prosent av infeksjonene hos barn yngre enn 6 år er asymptomatiske, og ikterus er uvanlig. Hos eldre barn og voksne er de fleste infeksjoner symptomatiske, og mer enn 70 prosent utvikler ikterus [3]. Hos voksne kan aminotransferasene bli svært høye og sykdomsfølelsen uttalt, også når prognosen er god [6].

Symptomene bedres vanligvis i løpet av noen uker. Leverprøvene normaliseres oftest innen 2–3 måneder, men full restitusjon kan ta opptil 6 måneder [3].

Alvorlig akutt leverskade og akutt leversvikt

Akutt leversvikt defineres av:

• akutt leverskade hos en person uten kjent cirrose
• INR minst 1,5 på grunn av nedsatt leverfunksjon
• en viss grad av hepatisk encefalopati [7,8].

En pasient med koagulopati, men uten encefalopati, har alvorlig akutt leverskade, men ikke akutt leversvikt. Tilstanden kan raskt progrediere.

Tidlige tegn på forverring er nyoppstått søvnforstyrrelse, irritabilitet, treghet, konsentrasjonsvansker, desorientering eller asterixis. Senere kan agitasjon, somnolens og koma tilkomme. Hypoglykemi, laktatstigning, nyresvikt, sirkulasjonspåvirkning og stigende ammoniakk er ytterligere alarmsignaler.

Akutt leversvikt forekommer hos mindre enn 1 prosent av alle HAV-infeksjoner. Risikoen øker med alder, kronisk leversykdom, immunsuppresjon og betydelig komorbiditet [1,6]. Absolutt ALAT- eller ASAT-nivå kan ikke alene brukes til å vurdere risikoen.

Kolestatisk hepatitt

Et kolestatisk forløp kjennetegnes av langvarig ikterus og kløe, ofte med bilirubin over 170 µmol/L, tilsvarende 10 mg/dL, og symptomer som vedvarer i minst 12 uker. Feber, diaré, vekttap og uttalt tretthet kan forekomme [9].

Kolestasen går som regel spontant tilbake og betyr ikke at infeksjonen er blitt kronisk. Ved langtrukket forløp må likevel galleveisobstruksjon, legemiddelutløst leverskade, annen viral hepatitt og autoimmun leversykdom vurderes på nytt.

Residiverende hepatitt

Omkring 3–20 prosent får ifølge eldre og heterogene materialer et bifasisk eller polyfasisk forløp. Etter innledende bedring kommer symptomer, ikterus og stigning i leverprøver tilbake, ofte innen noen uker. Residivet er vanligvis mildere, men mer kolestatisk enn den første episoden [10].

Virus kan igjen skilles ut i avføringen under residivet. Pasienten skal derfor betraktes som potensielt smittsom, og smittevern eller sykehushygiene kontaktes for ny vurdering. Prognosen er nesten alltid god, og full restitusjon er regelen.

Ekstrahepatiske manifestasjoner

Akutt nyreskade er den viktigste ekstrahepatiske komplikasjonen og kan skyldes dehydrering, hyperbilirubinemi, sirkulasjonspåvirkning, immunmediert nyreskade eller multiorgansvikt. Nyrefunksjonen skal følges ved moderat eller alvorlig hepatitt, også hos pasienter uten kjent nyresykdom [11].

Sjeldne rapporterte manifestasjoner omfatter:

• akalkuløs kolecystitt
• pankreatitt
• pleura- eller perikardvæske
• hemolytisk anemi eller annen benmargspåvirkning
• kryoglobulinemi, purpura og vaskulitt
• glomerulonefritt
• reaktiv artritt
• mononevritt og Guillain-Barrés syndrom
• myokarditt.

Når slike manifestasjoner dominerer, bør alternative eller samtidige diagnoser aktivt søkes [6].

Spesielle pasientgrupper

Hos personer med hiv har studier vist et mer langtrukket forløp og lengre tid til normalisering. I en utbruddskohort hadde personer med hiv lavere maksimal ALAT og mindre koagulopati, men oftere forsinket tilheling enn personer uten hiv. Velkontrollert hiv med effektiv antiretroviral behandling var assosiert med raskere restitusjon [5].

Hepatitt A under svangerskap er som regel selvbegrensende og må ikke forveksles med hepatitt E, som kan gi et betydelig alvorligere svangerskapsforløp. Infeksjon i andre og tredje trimester er i en retrospektiv kasuistikkserie satt i sammenheng med prematur fødselsstart og prematur fødsel [12]. Friske gravide som er eksponert, tilbys hepatitt A-vaksine som profylakse på samme måte som andre friske personer [2]. Behandlingen av HAV er støttende, med nøye kontroll av væskebalanse, glukose og koagulasjon samt obstetrisk vurdering ved alvorlig sykdom [13].

Utredning og diagnostikk

Innledende vurdering

Anamnesen skal fastslå symptomdebut, ikterusdebut og mulige eksponeringer i løpet av de foregående 15–50 dagene. Spør særlig om:

• reise og besøk hos slekt eller venner i endemisk område
• sykdomstilfeller i husstanden, i barnehage eller på arbeidsplassen
• seksuell eksponering, inkludert oral-anal kontakt
• rusbruk og delt injeksjonsutstyr
• bostedsløshet eller opphold i trangbodde miljøer
• inntak av skalldyr, frosne bær eller mat knyttet til kjent utbrudd
• legemidler, paracetamol, naturlegemidler og kosttilskudd
• alkoholbruk
• graviditet
• tidligere leversykdom, hepatitt B eller C, hiv og immunsuppresjon
• tidligere hepatitt A-vaksinasjon eller gjennomgått infeksjon.

Klinisk undersøkelse skal omfatte vitale parametere, hydreringsgrad, ikterus, abdominalstatus og tegn på kronisk leversykdom. Mental status skal dokumenteres eksplisitt og følges over tid. Diskrete kognitive endringer kan være det første tegnet på akutt leversvikt.

Laboratorieprøver

Ved mistenkt akutt hepatitt A anbefales innledningsvis:

• ALAT, ASAT, ALP, GT og bilirubin med konjugert fraksjon
• PT-INR, albumin
• blodstatus med trombocytter
• natrium, kalium, kreatinin, urea og glukose
• CRP
• venøs eller arteriell blodgass med laktat ved påvirket allmenntilstand
• anti-HAV IgM
• HBsAg og anti-HBc IgM
• anti-HCV, supplert med HCV-RNA når akutt hepatitt C er mulig
• anti-HEV IgM og helst HEV-RNA ved relevant klinikk eller uklar akutt hepatitt
• hivtest etter vanlig samtykke og risikovurdering
• paracetamolkonsentrasjon ved alvorlig hepatitt, uklar anamnese eller mulig overdose.

Ved alvorlig sykdom suppleres utredningen med ammoniakk, fosfat, magnesium, blodkulturer ved feber eller sirkulasjonspåvirkning samt hyppigere kontroll av glukose, INR, kreatinin, laktat og blodgass.

Serologisk diagnostikk

Anti-HAV IgM er førstevalgsprøven ved akutt hepatitt A. Antistoffet blir hos de fleste påviselig omkring symptomdebut, når sitt høyeste nivå i løpet av den første måneden og blir vanligvis negativt innen 6 måneder. En tidlig negativ prøve utelukker ikke infeksjon. Ved sterk klinisk og epidemiologisk mistanke bør prøven gjentas etter noen dager [3].

Anti-HAV IgG eller total anti-HAV viser immunitet etter tidligere infeksjon eller vaksinasjon, men skiller ikke sikkert mellom disse. En positiv totaltest sammen med negativ IgM taler for tidligere immunitet, ikke aktuell hepatitt A.

IgM-testing skal rettes mot pasienter med klinisk mistenkt akutt hepatitt [3]. Screening av asymptomatiske personer gir lav positiv prediktiv verdi [3]. Falskt positiv anti-HAV IgM forekommer hos personer uten tegn på nylig infeksjon [3]. I et beskrevet tilfelle med akutt Epstein-Barr-virusinfeksjon (EBV) ble både HAV-serologi og autoantistoffer forbigående positive og normaliserte seg uten spesifikk behandling [14].

Ved atypisk klinikk, svak IgM-reaktivitet eller manglende epidemiologisk sammenheng bør laboratoriet kontaktes. Gjentatt serologi og HAV-RNA i serum eller avføring kan da styrke eller svekke diagnosen. HAV-RNA brukes først og fremst ved utbruddsoppklaring, molekylær typing og diagnostisk uklare tilfeller, ikke som rutineprøve.

Bildediagnostikk

Ultralyd av lever og galleveier er ikke nødvendig for å bekrefte en typisk serologisk verifisert hepatitt A. Undersøkelsen er indisert ved:

• uttalt eller langvarig kolestase
• kraftige fokale magesmerter
• mistenkt galleveisobstruksjon eller kolecystitt
• uklar diagnose
• tegn på portal hypertensjon eller tidligere ukjent kronisk leversykdom.

Funn som fortykket galleblærevegg, perikolecystisk væske og hepatomegali kan forekomme reaktivt ved akutt hepatitt. Disse funnene skal ikke alene føre til kolecystektomi eller antibiotikabehandling uten støtte i det samlede kliniske bildet.

Leverbiopsi

Leverbiopsi er nesten aldri nødvendig ved ukomplisert hepatitt A. Den kan vurderes i spesialisthelsetjenesten når diagnosen forblir uklar, særlig ved mistenkt autoimmun hepatitt, legemiddelindusert leverskade eller vedvarende avvikende leverprøver. Ved koagulopati skal transjugulær metode brukes dersom biopsi er nødvendig.

Vurdering av alvorlighetsgrad og behandlingsnivå

I en mindre studie av HAV-relatert alvorlig akutt leverskade progredierte omkring 9 prosent til akutt leversvikt. Høyt ammoniakknivå hadde sammenheng med progresjon, men grunnlaget er for lite til å bruke én enkelt terskelverdi som beslutningskriterium [15].

flowchart TD
A["Mistenkt akutt hepatitt:<br>anti-HAV IgM, INR,<br>glukose, kreatinin,<br>mental status"] --> C["IgM positiv og<br>forenlig klinikk?"]
C -->|Nei| D["Gjenta IgM,<br>vurder HAV-RNA,<br>utred andre årsaker"]
C -->|Ja| G["Meld, kontakt<br>smittevern, profylakse<br>til kontakter"]
G --> H["Encefalopati og<br>INR minst 1,5?"]
H -->|Ja| I["Akutt leversvikt:<br>ring leversenter<br>umiddelbart"]
H -->|Nei| J["INR minst 1,5?"]
J -->|Ja| K["Alvorlig akutt leverskade:<br>legg inn, kontakt<br>leversenter tidlig"]
J -->|Nei| L["Stigende INR,<br>hypoglykemi,<br>nyrepåvirkning,<br>dehydrering<br>eller risikofaktorer?"]
L -->|Ja| M["Legg inn,<br>kontakt hepatolog"]
L -->|Nei| N["Poliklinisk,<br>ny kontroll innen<br>noen dager"]

Håndtering ved mistenkt akutt hepatitt A: serologisk bekreftelse, smittevern og valg av behandlingsnivå ut fra encefalopati, INR og organpåvirkning.

Differensialdiagnoser

Akutt hepatitt A kan ikke sikkert skilles fra annen akutt viral eller toksisk hepatitt bare ut fra symptomer og leverprøver.

Hepatitt E er en særlig viktig differensialdiagnose i Europa og kan forekomme uten reise. Hos immunsupprimerte kan HEV gi kronisk infeksjon og rask fibroseutvikling, i motsetning til HAV [16].

Behandling

Ukomplisert hepatitt A

Det finnes ingen godkjent spesifikk antiviral behandling. Håndteringen er støttende [17,18]:

• oppmuntre til regelmessig væskeinntak
• gi små, energirike måltider etter toleranse
• behandle kvalme ved behov
• korriger elektrolyttforstyrrelser og hypoglykemi
• unngå alkohol til symptomer og leverprøver er normalisert
• seponer ikke-nødvendige legemidler og naturlegemidler som kan belaste leveren
• unngå fysisk trening ved uttalt sykdomsfølelse, men ikke forordne sengeleie rutinemessig
• vurder ernæringsbehov ved langtrukken kolestase eller vekttap.

Fettrestriksjon har ingen etablert terapeutisk effekt. Pasienten kan spise normal kost etter toleranse. Paracetamol trenger ikke å forbys kategorisk etter tilfriskning, men bør unngås eller brukes restriktivt i den akutte fasen, særlig ved alvorlig leverskade, alkoholoverforbruk eller usikker total døgndose. NSAID-er bør unngås ved koagulopati, nyrepåvirkning eller dehydrering.

Kortikosteroider anbefales ikke rutinemessig ved kolestatisk eller residiverende hepatitt A. Eldre kasuistikkserier beskriver raskere symptomlindring [10], men spontan bedring er vanlig, og kontrollerte data mangler. Ifølge eldre data fremskynder kortikosteroider tilbakegangen av kolestasen, men kan disponere for residiv [9]. Eventuell bruk bør begrenses til eksepsjonelt alvorlig, langvarig kolestase etter fornyet differensialdiagnostikk og hepatologisk vurdering.

Indikasjoner for sykehusbehandling

Legg inn eller vurder sterkt innleggelse ved:

• manglende evne til å holde på væske eller føde
• klinisk dehydrering
• hypoglykemi
• stigende INR eller INR minst 1,5
• mental påvirkning eller mistenkt encefalopati
• akutt nyreskade eller elektrolyttforstyrrelse
• uttalt eller raskt tiltakende bilirubinstigning
• mistenkt bakteriell komplikasjon
• graviditet med moderat eller alvorlig sykdom
• kronisk leversykdom
• høy alder eller betydelig hjerte- og karsykdom, diabetes eller immunsuppresjon
• utilstrekkelige sosiale forutsetninger for trygg oppfølging.

Ved personoverførte utbrudd har kronisk ikke-viral leversykdom, tidligere hepatitt B, diabetes og hjerte- og karsykdom vært assosiert med økt mortalitet. Initial MELD minst 30, lavt trombocyttall og høy ASAT/ALAT-ratio var ytterligere risikomarkører [19]. Slike observasjonsdata skal ikke brukes som eneste transplantasjonskriterier, men begrunner lav terskel for eskalert behandling.

Akutt leversvikt

Ved mistenkt akutt leversvikt skal levertransplantasjonssenter kontaktes umiddelbart, før fullstendig etiologisk utredning er ferdig. Transport skal ikke forsinkes i påvente av flere leverprøver. EASLs retningslinje fra 2017 understreker tidlig overflytting, fordi forverring med encefalopati, sirkulasjonssvikt, nyresvikt og hjerneødem kan skje raskt [7].

Innledende håndtering omfatter:

• intensiv overvåking av bevissthetsnivå, glukose, INR, kreatinin, laktat, blodgass og elektrolytter
• sikring av adekvat sirkulasjon og organperfusjon
• kontinuerlig glukosetilførsel ved tilbakevendende hypoglykemi
• tidlig infeksjonsdiagnostikk ved feber, hypotensjon eller uforklart forverring
• å unngå sederende legemidler med mindre de er nødvendige for luftveishåndtering
• intubasjon ved høygradig encefalopati eller truet luftvei
• tidlig kontinuerlig nyreerstatningsbehandling ved nyresvikt, alvorlig acidose, væskeoverbelastning eller uttalt hyperammonemi
• fortløpende transplantasjonsvurdering.

Profylaktisk tilførsel av plasma anbefales ikke bare for å normalisere INR. INR er en viktig trendmarkør, og blødningsrisikoen er ikke proporsjonal med INR-verdien. Plasma og trombocytter gis ved klinisk blødning eller før utvalgte invasive prosedyrer etter individuell vurdering [8].

Acetylcystein er studert ved akutt leversvikt som ikke skyldes paracetamol. En randomisert studie hos voksne fant bedre transplantasjonsfri overlevelse ved encefalopati grad I–II, men ikke ved grad III–IV, og ingen sikker bedring av total overlevelse [20]. En Cochrane-oversikt vurderte evidensen som lav og utilstrekkelig for sikre konklusjoner [21]. Acetylcystein kan derfor vurderes tidlig ved akutt leversvikt i henhold til leversenterets protokoll, særlig når paracetamoleksponering ikke sikkert kan utelukkes, men det erstatter ikke transplantasjonsvurdering.

Hos barn med akutt leversvikt som ikke skyldes paracetamol, bedret acetylcystein ikke overlevelsen etter 1 år i en randomisert placebokontrollert studie med 184 barn. Transplantasjonsfri overlevelse etter 1 år var lavere enn med placebo, 35 mot 53 prosent [22]. Acetylcystein bør derfor ikke gis rutinemessig til barn med akutt leversvikt som ikke skyldes paracetamol. Ved mulig paracetamoleksponering gjelder vanlig antidotbehandling.

Prognostisk vurdering

King's College-kriteriene, MELD, SOFA og dynamiske modeller kan støtte vurderingen, men har begrenset sensitivitet og skal ikke erstatte klinisk skjønn. Ved akutt leversvikt som ikke skyldes paracetamol, inngår blant annet svært høy INR, høy alder, lang tid fra ikterus til encefalopati og kombinasjonen av stigende bilirubin og koagulopati i prognostiske modeller. Encefalopatigrad, vasopressorbehov, laktat, ammoniakk og nyresvikt er viktige fortløpende risikomarkører [8].

Smittevern og posteksponeringsprofylakse

Tiltak rundt indekstilfellet

Hepatitt A er en allmennfarlig sykdom med plikt til smittesporing etter den svenske smittevernloven (smittskyddslagen). Melding sendes via SmiNet. Kontakt straks smittevernlegen (smittskyddsläkaren) per telefon for samråd om utredning og tiltak. Smittesporing inngår i behandlende leges ansvar og skal startes snarest. Den bør prioritere personer som har hatt nær kontakt i den smittsomme perioden, fra to uker før symptomdebut til én uke etter ikterusdebut [23].

Behandlende lege skal fastsette individuelt utformede forholdsregler, gi dem skriftlig og helst også muntlig og dokumentere dem i journalen. I den smittsomme perioden skal en pasient med risikoyrke ikke arbeide, barn i førskolealder skal ikke være i barnehage, og pasienten skal følge særskilte hygienerutiner. Risikoyrke omfatter yrkesmessig tilberedning eller håndtering av uemballerte næringsmidler, yrkesmessig pleie av spedbarn og pleie av personer med sterkt nedsatt immunforsvar. Den som arbeider med uemballerte næringsmidler, er ifølge EF-forordning 852/2004 forpliktet til umiddelbart å varsle sin arbeidsgiver. Symptomfrie eksponerte kontakter med risikoyrke eller barnehageopphold kan etter den svenske smittevernloven utestenges eller omplasseres, i samråd med smittevernlegen [23].

Pasienten skal få tydelige hygieneråd:

• grundig håndvask med såpe og vann etter toalettbesøk og før matlaging
• eget håndkle om mulig
• rengjøring av toalett og kontaktflater
• unngå å lage mat til andre i den smittsomme perioden
• unngå seksuell aktivitet som innebærer risiko for fekal-oral kontakt
• følg de forholdsreglene som legen har gitt.

Alkoholbasert hånddesinfeksjon erstatter ikke håndvask når hendene kan være fekalt kontaminert. I helsetjenesten gjelder basale smittevernrutiner. Tiltak mot kontaktsmitte er særlig viktige ved diaré, inkontinens, bleiebarn eller manglende evne til å ivareta egen hygiene.

Hvilke kontakter trenger profylakse?

Posteksponeringsprofylakse vurderes først og fremst for:

• husstandskontakter
• seksualpartnere
• personer som har delt rusmidler eller injeksjonsutstyr
• nære omsorgskontakter ved bleieskift eller toaletthjelp
• barnehagekontakter etter smittevernets risikovurdering
• innlagte pasienter som har delt sykerom og toalett med indekstilfellet
• personer som er eksponert for mat håndtert av et smittsomt tilfelle, dersom smittevernet vurderer eksponeringen som betydelig.

Sekundærsmitte fra næringsmiddelarbeidere er generelt uvanlig [3]. Omfattende profylakse til restaurantgjester er derfor sjelden begrunnet bare ut fra at et tilfelle har arbeidet med næringsmidler. Risikovurderingen påvirkes av om personen har håndtert uemballert mat eller mat etter tilberedning, hvor lenge og i hvilket volum, om hygienerutinene har sviktet og om arbeidet har skjedd i den mest smittsomme perioden [2,24]. I Sverige har profylakse som regel blitt tilbudt kontakter på samme arbeidsplass når indekstilfellet arbeider med næringsmidler. Restaurantgjester kan oftest ikke identifiseres og har derfor sjelden fått profylakse [2].

Valg av profylakse

Profylakse skal gis så snart som mulig og senest innen 14 dager etter siste relevante eksponering. Effekten etter mer enn 14 dager er ikke etablert [25].

Tabellen viser posteksponeringsprofylakse per kontaktgruppe ifølge veiledningen fra svenske Folkhälsomyndigheten, oppdatert 2026 [2].

Tabellen nedenfor viser dose og administrasjon av preparatene. De monovalente hepatitt A-vaksinene i Sverige er utskiftbare mellom dosene [2].

Kombinasjonsvaksine mot hepatitt A og B skal ikke brukes som posteksponeringsprofylakse [2,3]. Profylaksen er kostnadsfri etter den svenske smittevernloven, men den andre dosen betaler pasienten selv [2].

Siden 2025 finnes det ikke noe immunglobulin med indikasjonen profylakse mot hepatitt A registrert i EU, fordi Beriglobin ikke lenger produseres. GamaSTAN kan forskrives som lisenslegemiddel, men tilgangen varierer. Finnes det ikke immunglobulin, gis bare vaksine, og kontakten oppfordres til å søke helsehjelp ved symptomer. Behandlende lege kan i enkelttilfeller velge et annet immunglobulinpreparat. Regional rutine og smittevernlegens vurdering styrer forordningen [2].

I en randomisert studie av mottakelige husstands- og barnehagekontakter i alderen 2–40 år utviklet 4,4 prosent symptomatisk hepatitt A etter vaksine sammenlignet med 3,3 prosent etter immunglobulin (relativ risiko 1,35, 95 % KI 0,70–2,67). Studiens forhåndsdefinerte kriterium for ikke-underlegenhet ble oppfylt, men ifølge forfatterne kan den noe høyere andelen hos vaksinerte gjenspeile en reell, moderat forskjell i effekt som kan ha klinisk betydning i visse situasjoner. Vaksine gir dessuten langvarig beskyttelse [29]. Eldre studier støtter immunglobulinets forebyggende effekt, men evidensen er preget av heterogene studier og høy risiko for bias [30].

Vaksinasjonsserien bør senere fullføres i henhold til gjeldende preparatomtale for langvarig beskyttelse. Den andre dosen er ikke nødvendig for den umiddelbare posteksponeringseffekten. Hos personer med hiv, immunsuppresjon eller kronisk leversykdom kan vaksinasjonsresponsen være dårligere, noe som er grunnen til at immunglobulin legges til, når det er tilgjengelig, etter betydelig eksponering [2,3].

Oppfølging og prognose

Poliklinisk oppfølging

En pasient som håndteres poliklinisk, bør få en planlagt klinisk kontroll og laboratoriekontroll innen noen dager. Kortere intervall kreves ved stigende bilirubin, innledende INR-påvirkning, komorbiditet eller usikker klinisk utvikling.

Følg i første rekke:

• symptomer og væskeinntak
• mental status
• PT-INR
• bilirubin
• ALAT og ASAT
• kreatinin og elektrolytter
• glukose ved moderat eller alvorlig sykdom.

Aminotransferaser trenger ikke å kontrolleres daglig hos en stabil pasient. INR, bilirubin og klinisk tilstand styrer behandlingsnivået. Pasienten skal søke akutt hjelp ved tiltakende tretthet med mental påvirkning, uttalt søvnighet, forvirring, blødning, gjentatte oppkast, redusert urinproduksjon eller manglende evne til å drikke.

Når kan oppfølgingen avsluttes?

Oppfølgingen kan vanligvis avsluttes når pasienten er klinisk restituert, bilirubin og INR er normalisert og aminotransferasene tydelig nærmer seg normalområdet. Full normalisering kan ta flere måneder.

Vedvarende avvikende leverprøver etter 3–6 måneder bør føre til at diagnosen vurderes på nytt. HAV blir ikke kronisk. Vurder da blant annet hepatitt E, hepatitt B eller C, autoimmun hepatitt, legemiddelutløst leverskade, galleveissykdom og tidligere ukjent metabolsk eller kronisk leversykdom.

Prognose

Prognosen er svært god for immunkompetente barn og yngre voksne uten leversykdom. De fleste blir helt restituert uten strukturell leverskade. Gjennomgått infeksjon gir varig anti-HAV IgG og beskyttelse mot reinfeksjon [1].

Høyere alder øker både liggetid og mortalitet. I en nasjonal kohort av sykehusinnlagte pasienter økte dødsrisikoen tydelig etter 40 års alder og var høyest hos personer over 60 år og pasienter med cirrose [31]. Dette begrunner lavere terskel for innleggelse og hyppigere laboratoriekontroll hos eldre personer, selv om de innledende symptomene virker moderate.

Pasienter som har kommet seg etter akutt leversvikt uten transplantasjon, kan få full leverfunksjon, men trenger innledningsvis hepatologisk oppfølging. Etter levertransplantasjon styres langtidsprognosen først og fremst av transplantasjonsforløpet og immunsuppresjonen, ikke av vedvarende HAV-infeksjon.

Kilder

1. Van Damme P et al. Hepatitis A virus infection. Nature Reviews Disease Primers 2023. PMID: 37770459
2. Folkhälsomyndigheten. Skydd mot hepatit A: pre- och postexpositionsprofylax. Artikelnummer 26120. 2023, uppdaterad 2026-06-05. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/s/skydd-mot-hepatit-a/
3. Nelson NP et al. Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020. MMWR Recommendations and Reports 2020. PMID: 32614811
4. Andani A et al. Hepatitis A occurrence and outbreaks in Europe over the past two decades: A systematic review. Journal of Viral Hepatitis 2023. PMID: 36825922
5. Lee YL et al. Less Severe but Prolonged Course of Acute Hepatitis A in Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infected Patients Compared With HIV-Uninfected Patients During an Outbreak: A Multicenter Observational Study. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29672699
6. Jeong SH, Lee HS. Hepatitis A: clinical manifestations and management. Intervirology 2010. PMID: 20068336
7. European Association for the Study of the Liver et al. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. Journal of Hepatology 2017. PMID: 28417882
8. Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Seminars in Liver Disease 2022. PMID: 36001996
9. Schiff ER. Atypical clinical manifestations of hepatitis A. Vaccine 1992. PMID: 1475999
10. Glikson M et al. Relapsing hepatitis A. Review of 14 cases and literature survey. Medicine 1992. PMID: 1312659
11. Andrievskaya M, Lenhart A, Uduman J. Emerging Threat: Changing Epidemiology of Hepatitis A and Acute Kidney Injury. Advances in Chronic Kidney Disease 2019. PMID: 31202389
12. Elinav E et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenterology 2006. PMID: 16618407
13. Seto MT, Cheung KW, Hung IFN. Management of viral hepatitis A, C, D and E in pregnancy. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2020. PMID: 32305262
14. Valota M, Thienemann F, Misselwitz B. False-positive serologies for acute hepatitis A and autoimmune hepatitis in a patient with acute Epstein-Barr virus infection. BMJ Case Reports 2019. PMID: 31079040
15. Roy A et al. Determinants, profile and outcomes of hepatitis A virus-associated severe acute liver injury in adults. Indian Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38664345
16. Chauhan A, Webb G, Ferguson J. Clinical presentations of Hepatitis E: A clinical review with representative case histories. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2019. PMID: 30808575
17. Abutaleb A, Kottilil S. Hepatitis A: Epidemiology, Natural History, Unusual Clinical Manifestations, and Prevention. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389358
18. Gabrielli F et al. Treatment Options for Hepatitis A and E: A Non-Systematic Review. Viruses 2023. PMID: 37243166
19. Hofmeister MG et al. Factors Associated With Hepatitis A Mortality During Person-to-Person Outbreaks: A Matched Case-Control Study-United States, 2016-2019. Hepatology 2021. PMID: 33217769
20. Lee WM et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology 2009. PMID: 19524577
21. Siu JT, Nguyen T, Turgeon RD. N-acetylcysteine for non-paracetamol (acetaminophen)-related acute liver failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33294991
22. Squires RH et al. Intravenous N-acetylcysteine in pediatric patients with nonacetaminophen acute liver failure: a placebo-controlled clinical trial. Hepatology 2013. PMID: 22886633
23. Smittskyddsläkarföreningen. Smittskyddsblad, läkarinformation: Hepatit A. Gäller från 2025-06-24. https://slf.se/smittskyddslakarforeningen/app/uploads/2025/06/hepatit-a-lakarinformation-2025-06-24.pdf
24. Tricco AC et al. A review of interventions triggered by hepatitis A infected food-handlers in Canada. BMC Health Services Research 2006. PMID: 17156461
25. Nelson NP et al. Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2018. PMID: 30383742
26. Havrix 720 ELISA U och Havrix 1440 ELISA U. Produktresumé, FASS, datum för översyn 2025-10-02. https://fass.se/health/product/20240917000098/smpc
27. Vaqta 25 E och Vaqta 50 E. Produktresumé, FASS, datum för översyn 2025-10-16. https://fass.se/health/product/20011102000403/smpc
28. Avaxim. Produktresumé, FASS, datum för översyn 2025-08-06. https://fass.se/health/product/19970228000046/smpc
29. Victor JC et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17947390
30. Liu JP, Nikolova D, Fei Y. Immunoglobulins for preventing hepatitis A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19370595
31. Chen CM et al. Hospitalization and mortality due to hepatitis A in Taiwan: a 15-year nationwide cohort study. Journal of Viral Hepatitis 2016. PMID: 27386835