Rome IV-kriterier for ruminasjonssyndrom

Klinisk bakgrunn

Ruminasjonssyndrom er en atferdsmediert forstyrrelse i tarm-hjerne-aksen der gjentatt, kraftløs regurgitasjon av nylig inntatt mat oppstår som følge av en ubevisst, subtil sammentrekning av buk- og interkostalmuskulatur som øker det intragastriske trykket og snur trykkgradienten mellom magesekk og øsofagus [1,2]. Fordi regurgitasjonen mangler kvalme og brekninger og ofte opphører når mageinnholdet blir surt, forveksles tilstanden rutinemessig med gastroøsofageal refluks, gastroparese, akalasi eller bulimi [2,3]. Diagnostisk forsinkelse er derfor lang, og pasienter gjennomgår ofte gjentatte endoskopier, pH-målinger og utprøvinger med protonpumpehemmer før riktig diagnose stilles [2].

Rome IV-kriteriene for ruminasjonssyndrom ble publisert i 2016 som en del av en revisjon av Gastroduodenal Disorders i Rome Foundation [1]. De har som mål å muliggjøre en rent klinisk diagnose basert på symptombilde og tidsforløp, uten krav til invasiv utredning, og dermed skille ruminasjonssyndrom fra differensialdiagnosene ovenfor. I en metaanalyse med 114 228 deltakere ble prevalensen av ruminasjonssyndrom i henhold til Rome IV anslått til 3,7 % hos voksne (95 % KI 2,3-5,1) og 0,4 % hos barn (95 % KI 0,2-0,6) [4].

Beregning av Rome IV

Rome IV-kriteriene for ruminasjonssyndrom er ikke en poengskala, men en sjekkliste der alle fire kriteriene må være oppfylt for at diagnosen skal stilles. Kriteriene er:

1. Vedvarende eller gjentatt regurgitasjon av nylig inntatt mat til munnen, med påfølgende utspytting eller gjentygging og nedsvelging.
2. Regurgitasjonen går ikke forut for brekninger.
3. Symptomer de siste 3 månedene, med debut minst 6 måneder før diagnose.
4. Symptomene forklares ikke fullt ut av annen medisinsk tilstand (for eksempel gastroparese, akalasi, gastroøsofageal refluks) og forekommer ikke bare under en annen funksjonell GI-sykdom.

Kriteriene er utledet av en ekspertkonsensusprosess i Rome Foundation og ble publisert i Gastroenterology 2016 [1]. I motsetning til Rome III, som krevde symptomvarighet på minst 2 måneder, innførte Rome IV et krav om symptomer de siste 3 månedene med debut minst 6 måneder før diagnose, noe som harmoniserer kriteriene med andre funksjonelle GI-syndromer innen Rome IV. Det andre kriteriet, at regurgitasjonen ikke går forut for brekninger, er det som skiller ruminasjonssyndrom fra oppkast og som klinisk er det tydeligste kjennetegnet: pasienten oppgir ofte at de "kaster opp" eller "spytter", men ved nærmere utspørring kommer det fram at det mangler foregående brekninger, kvalme eller autonom aktivering [2].

Tolkning i praksis

Siden kriteriene er binære, finnes det ingen risikobånd. Hvis alle fire kriteriene er oppfylt, stilles diagnosen ruminasjonssyndrom klinisk, og ved typisk anamnese kreves ingen ytterligere diagnostikk for å starte behandling [2,3].

Det første tiltaket ved bekreftet diagnose er diafragmal pusting, som øker tonus i den krurale diafragma og senker det intragastriske trykket [2]. I en ukontrollert studie med en kognitiv atferdsterapeutisk protokoll ble regurgitasjonsfrekvensen redusert med i gjennomsnitt 87,7 % [2]. Biofeedback og kognitiv atferdsterapi kan legges til ved utilstrekkelig effekt. Baklofen har i flere mindre studier vist seg å redusere ruminasjonsepisoder og symptomskår [2]. Et validert spørreskjema ("Rumination Questionnaire") finnes for å følge behandlingsrespons over tid [2].

Ved usikker diagnose kan postprandial høyoppløselig impedansmanometri (HRIM) bekrefte ruminasjonssyndrom. Pasienten spiser et måltid og overvåkes i opptil 60 minutter. Diagnostisk er en betydelig øsofageal trykkstigning over 30 mmHg (kalt R-bølge), forårsaket av sammentrekning av buk- og interkostalmuskulatur umiddelbart etter svelging og før retrograd flyt [2]. Ambulatorisk pH-impedansmåling alene har ikke tilstrekkelig sensitivitet til å skille ruminasjonssyndrom sikkert fra GERD, men kombinasjon med manometri øker sikkerheten [2].

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene er konsensusbaserte og ikke en statistisk prediksjonsmodell; det finnes ingen AUC eller c-statistikk å oppgi. I den systematiske oversikten av Haworth mfl. ble prevalens beregnet på grunnlag av Rome IV-kriteriene i tverrsnittsstudier med validerte spørreskjemaer, og prevalensen var konsekvent høyere hos voksne enn hos barn [4]. Hos voksne var ruminasjonssyndrom uavhengig assosiert med kvinnelig kjønn (OR 1,4), angst (OR 2,3) og depresjon (OR 1,8) [4].

Kriterienes kliniske spesifisitet avhenger først og fremst av nøyaktig selvrapporterte symptomer og utelukkelse av differensialdiagnoser. I en oversikt framheves det at ruminasjonssyndrom ofte forveksles med GERD, gastroparese og akalasi, og at diagnostisk forsinkelse kan utgjøre flere år [3]. HRIM har i ukontrollerte serier vist seg i stand til å bekrefte diagnosen hos pasienter der de kliniske kriteriene ikke strekker til, med R-bølge over 30 mmHg som objektiv markør [2]. pH-impedansmåling kan påvise økte proksimale refluksepisoder og postprandiale tidlige ikke-sure refluksepisoder hos pasienter med ruminasjonssyndrom, men mangler sensitivitet for å skille pålitelig fra GERD [2].

Begrensninger

Kriteriene gjelder voksne og barn med typisk anamnese. Ved samtidig spiseforstyrrelse i henhold til DSM-5 skal ruminasjonssyndrom ikke diagnostiseres etter Rome IV, men tilstanden klassifiseres da som "rumination disorder" innen kriteriene for spiseforstyrrelser; avgrensningen krever psykiatrisk vurdering [4]. Kriteriene gjelder heller ikke for pasienter med mekanisk obstruksjon, gastroparese eller akalasi der regurgitasjonen er en direkte følge av motilitetsforstyrrelsen, siden kriterium 4 uttrykkelig utelukker disse tilstandene.

Den vanligste feilanvendelsen er å forveksle ruminasjonssyndrom med GERD og dermed forlenge unødvendig utredning og behandling med protonpumpehemmer. En grundig anamnese som kartlegger fraværet av brekninger, fraværet av kvalme, at regurgitasjonen er kraftløs og at den opphører når innholdet blir surt, identifiserer de fleste tilfeller [2,3]. Hvis kriteriene ikke er fullt ut oppfylt, eller ved samtidig refluksykdom, kan manometrisk bekreftelse med HRIM utføres før valg av behandling.

Et ytterligere problem er at ruminasjonssyndrom kan forekomme sammen med supragastrisk raping, der sistnevnte kan utløse bukpressing som i sin tur trigger ruminasjon [2]. Begge tilstandene kan og bør likevel identifiseres og behandles parallelt.

Kilder

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, Malagelada JR, Suzuki H, Tack J, Talley NJ. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1380-1392. PMID: 27147122
2. Liu K, Walsh E, Katzka D, Bredenoord AJ, Clarke M, Guadagnoli L, Blumenfeld L, Yadlapati R. Diagnostic and Management Review of Gastric and Supragastric Belching, Aerophagia, and Rumination Syndrome. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2026. PMID: 40848911
3. Pomenti S, Katzka DA. Current state of rumination syndrome. Diseases of the Esophagus 2024;37(9):doae041. PMID: 38741462
4. Haworth JJ, Treadway S, Hobson AR. The prevalence of rumination syndrome and rumination disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurogastroenterology and Motility 2024;36(7):e14793. PMID: 38563201