🇸🇪 Rome IV-kriterier for ruminasjonssyndrom

Klinisk bakgrund

Ruminationssyndrom är en beteendemedierad störning i tarm–hjärn-axeln där återkommande, kraftlös regurgitation av nyligen intagen föda uppstår till följd av en omedveten, subtil sammandragning av bukväggs- och interkostalmuskulatur som ökar det intragastriska trycket och vänder tryckgradienten mellan magsäck och esofagus [1,2]. Eftersom regurgitationen saknar kväljningar och illamående och ofta upphör när magsäcksinnehållet blir surt, förväxlas tillståndet rutinmässigt med gastroesofageal reflux, gastropares, akalasi eller bulimi [2,3]. Den diagnostiska dröjsmålet är därför lång, och patienter genomgår ofta upprepade endoskopier, pH-mätningar och provokatörer med protonpumpshämmare innan den korrekta diagnosen ställs [2].

Rome IV-kriterierna för ruminationssyndrom publicerades 2016 som en del av en revidering av Gastroduodenal Disorders inom Rome Foundation [1]. De syftar till att möjliggöra en rent klinisk diagnos baserad på symtombild och tidsförlopp, utan krav på invasiv utredning, och därmed skilja ruminationssyndrom från differentialdiagnoserna ovan. I en metaanalys med 114 228 deltagare uppskattades prevalensen av ruminationssyndrom enligt Rome IV till 3,7 % hos vuxna (95 % KI 2,3–5,1) och 0,4 % hos barn (95 % KI 0,2–0,6) [4].

Beräkning av Rome IV

Rome IV-kriterierna för ruminationssyndrom är inte en poängskala utan en checklista där alla fyra kriterierna måste vara uppfyllda för att diagnosen ska ställas. Kriterierna är:

1. Ihållande eller återkommande regurgitation av nyligen intagen föda till munnen, med efterföljande utspottning eller omtuggning och nedsväljning.
2. Regurgitationen föregås inte av kväljningar.
3. Symtom under de senaste 3 månaderna, med debut minst 6 månader före diagnos.
4. Symtomen förklaras inte fullt ut av annat medicinskt tillstånd (t.ex. gastropares, akalasi, gastroesofageal reflux) och förekommer inte enbart under en annan funktionell GI-sjukdom.

Kriterierna härleds ur en expertkonsensusprocess inom Rome Foundation och publicerades i Gastroenterology 2016 [1]. Till skillnad från Rome III, som krävde symtomduration på minst 2 månader, införde Rome IV ett krav på symtom under de senaste 3 månaderna med debut minst 6 månader före diagnos, vilket alignerar kriterierna med andra funktionella GI-syndrom inom Rome IV. Det andra kriteriet, att regurgitationen inte föregås av kväljningar, är det som skiljer ruminationssyndrom från kräkningar och som kliniskt är det tydligaste kännetecknet: patienten uppger ofta att de "kräks" eller "spottar", men vid förhöjning framkommer att det saknas föregående kväljning, illamående eller autonom aktivering [2].

Tolkning i praktiken

Eftersom kriterierna är binära finns inga riskband. Om alla fyra kriterierna är uppfyllda ställs diagnosen ruminationssyndrom kliniskt, och vidtypisk anamnes krävs ingen ytterligare diagnostik för att påbörja behandling [2,3].

Den första handvalsåtgärden vid bekräftad diagnos är diafragmalandning, som ökar den crurala diafragmans tonus och sänker det intragastriska trycket [2]. I en icke-kontrollerad studie med en kognitivt-beteendeterapeutisk protokoll minskade regurgitationsfrekvensen i genomsnitt med 87,7 % [2]. Biofeedback och kognitiv beteendeterapi kan adderas vid otillräcklig effekt. Baclofen har i flera mindre studier visats minska ruminationsepisoder och symtomskattning [2]. En validerad frågeformulär ("Rumination Questionnaire") finns för att följa behandlingsrespons över tid [2].

Vid osäker diagnos kan postprandiell högupplös impedansmanometri (HRIM) bekräfta ruminationssyndrom. Patienten äter en måltid och monitoreras under upp till 60 minuter. Diagnostiskt är en signifikant esofageal tryckstegring över 30 mmHg (kallad R-våg), orsakad av sammandragning av bukväggs- och interkostalmuskulatur omedelbart efter sväljning och före retrograd flöde [2]. Ambulatorisk pH-impedansmätning ensam har inte tillräcklig sensitivitet för att säkert skilja ruminationssyndrom från GERD, men kombination med manometri ökar säkerheten [2].

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna är konsensusbaserade och inte en statistisk prediktionsmodell; det finns ingen AUC eller c-statistik att redovisa. I den systematiska översikten av Haworth m.fl. beräknades prevalens baserat på Rome IV-kriterierna i tvärsnittsstudier med validiserade frågeformulär, och prevalensen var konsekvent högre hos vuxna än hos barn [4]. Hos vuxna var ruminationssyndrom oberoende associerat med kvinnligt kön (OR 1,4), ångest (OR 2,3) och depression (OR 1,8) [4].

Den kliniska specificiteten hos kriterierna är i första hand beroende av noggrant självrapporterade symtom och uteslutande av differentialdiagnoser. I en översikt framhålls att ruminationssyndrom ofta förväxlas med GERD, gastropares och akalasi, och att diagnostisk dröjsmål kan uppgå till flera år [3]. HRIM har i okontrollerade serier visats kunna bekräfta diagnosen hos patienter där de kliniska kriterierna inte räcker till, med R-våg över 30 mmHg som objektiv markör [2]. pH-impedansmätning kan påvisa ökade proximala refluxepisoder och postprandiella tidiga icke-sura refluxhändelser hos patienter med ruminationssyndrom, men saknar sensitivitet för att pålitligt skilja från GERD [2].

Begränsningar

Kriterierna gäller för vuxna och barn med typisk anamnes. Vid samtidig ätstörning enligt DSM-5 skall ruminationssyndrom inte diagnostiseras enligt Rome IV, utan tillståndet klassificeras då som "rumination disorder" inom ätstörningskriterierna; gränsdragningen kräver psykiatrisk bedömning [4]. Kriterierna gäller inte heller för patienter med mekanisk obstruktion, gastro pares eller akalasi där regurgitationen är en direkt följd av motilitetsstörningen, eftersom kriterium 4 uttryckligen utesluter dessa tillstånd.

Den vanligaste fellämpningen är att förväxla ruminationssyndrom med GERD och därmed förlänga onödig utredning och protonpumpshämmare. En noggrant tagen anamnes som kartlägger frånvaron av kväljningar, frånvaron av illamående, det kraftlösa i regurgitationen och upphörandet när innehållet blir surt, identifierar de flesta fall [2,3]. Om kriterierna inte fullt ut uppfylls eller vid samtidig refluxsjukdom kan manometrisk bekräftelse med HRIM utföras innan behandlingsval.

Ett ytterligare problem är att ruminationssyndrom kan samexistera med supragastrisk rapning, där den senare kan utlösa bukpressning som i sin tur triggar rumination [2]. Båda tillstånden kan och bör dock identifieras och behandlas parallellt.

Källor

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, Malagelada JR, Suzuki H, Tack J, Talley NJ. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1380–1392. PMID: 27147122
2. Liu K, Walsh E, Katzka D, Bredenoord AJ, Clarke M, Guadagnoli L, Blumenfeld L, Yadlapati R. Diagnostic and Management Review of Gastric and Supragastric Belching, Aerophagia, and Rumination Syndrome. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2026. PMID: 40848911
3. Pomenti S, Katzka DA. Current state of rumination syndrome. Diseases of the Esophagus 2024;37(9):doae041. PMID: 38741462
4. Haworth JJ, Treadway S, Hobson AR. The prevalence of rumination syndrome and rumination disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurogastroenterology and Motility 2024;36(7):e14793. PMID: 38563201