Rome IV-diagnosekriterier for syklisk oppkastsyndrom

Klinisk bakgrunn

Syklisk oppkastsyndrom er en funksjonell gastrointestinal sykdom som kjennetegnes av tilbakevendende, stereotype episoder med intenst oppkast og symptomfrie intervaller imellom. Hos voksne pasienter er gjennomsnittlig tid til diagnose cirka ti år, og i løpet av denne tiden gjennomgår mange pasienter gjentatte unødvendige utredninger og til og med kirurgiske inngrep uten at en organisk årsak påvises [2]. Utfordringen hos en pasient med episodisk oppkast er å skille syklisk oppkastsyndrom fra kronisk kvalme- og oppkastsyndrom, cannabinoid hyperemesis og andre årsaker til residiverende oppkast. Uten strukturerte kriterier risikerer pasienten enten å få en for sent stilt diagnose eller at en organisk årsak overses.

Rome IV-diagnosekriteriene ble utarbeidet av Rome Foundations ekspertpanel for gastrointestinale funksjonelle forstyrrelser og publisert i 2016 som en del av klassifikasjonen av gastroduodenale lidelser [1]. I motsetning til tidligere versjoner (Rome III) ble kriteriene for syklisk oppkastsyndrom og cannabinoid hyperemesis presisert som separate enheter, og kravet om fravær av organisk årsak består som et overordnet vilkår.

Beregning av Rome IV-diagnosekriterier

Kalkulatoren er en konjunktiv sjekkliste: alle obligatoriske kriterier må være oppfylt for at diagnosen skal kunne stilles. Det generelle prinsippet kan oppsummeres slik:

$$\text{CVS} = \text{stereotype}_1 \land \text{varighet}_1 \land \text{frekvens}_1 \land \text{frekvens}_2 \land \text{symptomfri}_1 \land \text{varighet}_2$$

der hver variabel tilsvarer et obligatorisk kriterium med verdien Ja (1) eller Nei (0):

• Stereotype episoder: Oppkastepisodene er stereotype i debut (akutt) og varighet for den enkelte pasienten
• Varighet: Hver episode varer mindre enn 1 uke
• Frekvens (år): $\geq$3 avgrensede episoder i løpet av det siste året
• Frekvens (måneder): $\geq$2 episoder i løpet av de siste 6 månedene, med minst 1 ukes mellomrom
• Symptomfrihet: Ikke oppkast mellom episodene, men mildere symptomer mellom syklusene er tillatt
• Tidskriterium: Kriteriene skal være oppfylt de siste 3 månedene med symptomdebut $\geq$6 måneder før diagnose

I tillegg registreres egen eller familiær migreneanamnese som et støttende kriterium. Det er ikke obligatorisk og påvirker ikke om diagnosekriteriene anses som oppfylt eller ikke. Migreneanamnese er vanlig hos pasienter med syklisk oppkastsyndrom og kan støtte diagnosen, men er verken nødvendig eller tilstrekkelig [2].

Kriteriene ble utarbeidet av en ekspertkomité i Rome Foundation og er konsensusbaserte, ikke statistisk utledet fra en bestemt kohort [1]. De ble publisert i 2016 som en del av den overordnede revisjonen av Rome-kriteriene, der gastroduodenale lidelser ble delt inn i fire kategorier: funksjonell dyspepsi, rapesyndrom, kvalme- og oppkastlidelser (med underkategoriene kronisk kvalme- og oppkastsyndrom, syklisk oppkastsyndrom og cannabinoid hyperemesis) samt ruminasjonssyndrom [1].

Tolkning i praksis

Siden kalkulatoren er en binær sjekkliste, finnes det bare to utfall:

Når kriteriene er oppfylt, bør utredningen rettes mot å utelukke organiske årsaker ved hjelp av basal diagnostikk (laboratorieprøver, ultralyd abdomen, eventuelt endoskopi). Tilsynelatende unødvendig avansert bildediagnostikk bør unngås når anamnese og basale funn støtter diagnosen [2]. Behandlingsstrategien omfatter profylaktisk medikasjon, vanligvis amitriptylin som førstevalg, med topiramat eller aprepitant som alternativer. Ved akutte anfall kan ondansetron, triptaner eller aprepitant brukes for å avbryte episoden [4].

Støttende faktorer som taler for syklisk oppkastsyndrom framfor cannabinoid hyperemesis er fravær av kronisk cannabisbruk, migreneanamnese, psykiatrisk komorbiditet og rask ventrikkeltømming ved undersøkelse av ventrikkeltømming [2]. Samtidig har cirka 60 % av pasientene med syklisk oppkastsyndrom, i likhet med pasienter med cannabinoid hyperemesis, et tvangspreget bruk av varme dusjer eller bad for å lindre symptomene, og derfor er dette ikke differensierende [2].

Validering og ytelse

Rome IV-diagnosekriteriene for syklisk oppkastsyndrom er konsensuskriterier og ikke en statistisk prediksjonsmodell. Det finnes derfor ingen tradisjonelle ytelsesmål som c-statistikk, sensitivitet eller spesifisitet for selve kriteriesystemet.

Epidemiologiske studier som har anvendt Rome IV-kriteriene, gir likevel noe informasjon om kriterienes ytelse. En tverrsnittsstudie med 5931 voksne i befolkningen i USA, Canada og Storbritannia fant at 2,2 % oppfylte kriteriene for funksjonelle oppkastlidelser, der syklisk oppkastsyndrom var vanligere i USA (2 %) enn i Canada (0,7 %) og Storbritannia (1 %) [3]. En større global studie med 54 127 deltakere i 26 land fant en samlet prevalens av syklisk oppkastsyndrom på 0,3 %, høyest i Brasil (1 %) og med null rapporterte tilfeller i Japan og Tyskland [5]. Denne store variasjonen mellom land tyder på at kriteriene anvendes ulikt avhengig av populasjon, og at en klinikk med lav bevissthet om syndromet sannsynligvis går glipp av tilfeller.

Blumentrath m.fl. konstaterte at det eneste pålitelige kriteriet for å skille cannabinoid hyperemesis fra syklisk oppkastsyndrom er fullstendig og varig symptomfrihet etter at cannabisbruken er avsluttet, noe som innebærer at selve Rome IV-kriteriene ikke kan skille disse to enhetene hos pasienter med pågående cannabisbruk [2]. Opplysninger om sensitivitet og spesifisitet mangler i litteraturen fordi kriteriene er ment som diagnostiske, ikke prediktive.

Begrensninger

Cannabinoid hyperemesis. Rome IV-kriteriene kan ikke skille syklisk oppkastsyndrom fra cannabinoid hyperemesis hos pasienter som bruker cannabis. Kliniske kjennetegn som tvangspreget varm badning, magesmerter og symptommønster overlapper mellom de to syndromene [2]. Det eneste sikre differensieringskriteriet er varig symptomfrihet etter at cannabisbruken er avsluttet, noe som krever oppfølging. Screening for cannabisbruk bør derfor alltid utføres.

Organiske årsaker. Rome IV-kriteriene forutsetter at organiske årsaker til oppkastepisodene er utelukket eller ikke er sannsynlige. En pasient som oppfyller alle kriteriene, kan ha en underliggende årsak som ikke er identifisert, og derfor bør basal diagnostikk (laboratorieprøver, ultralyd abdomen, eventuelt endoskopi) utføres ved førstegangsutredningen [2].

Konsensusbaserte kriterier. Siden kriteriene er ekspertkonsensus og ikke statistisk utledet, mangler det ekstern validering i tradisjonell forstand. Ingen publisert studie har systematisk testet kriterienes sensitivitet og spesifisitet mot en gullstandard. Kriterienes reproduserbarhet mellom vurderere og over tid er ikke formelt studert.

Tidskravet. Rome IV krever at kriteriene har vært oppfylt de siste 3 månedene med symptomdebut $\geq$6 måneder før diagnose. Dette utelukker pasienter med nyoppståtte symptomer og kan forsinke diagnosen hos pasienter med kort sykdomsvarighet.

Pediatrisk populasjon. Rome IV har separate kriterier for barn og ungdom, som skiller seg fra voksenkriteriene på enkelte punkter, og kalkulatoren skal ikke brukes på barn.

Migrene. Egen eller familiær migreneanamnese støtter diagnosen, men er ikke et krav. Fravær av migreneanamnese utelukker ikke syklisk oppkastsyndrom, noe som ikke alltid er kjent blant ikke-spesialister.

Svensk kontekst

Rome IV-kriteriene er utviklet internasjonalt, men har tilknytning til svensk forskning. Törnblom og Simrén ved Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, var medforfattere av den epidemiologiske studien som anvendte Rome IV-kriteriene for funksjonelle oppkastlidelser og som bekreftet at prevalensen i Storbritannia lå rundt 1 % [3]. Syklisk oppkastsyndrom er trolig underdiagnostisert også i svensk helsetjeneste, og kriteriene kan med fordel brukes strukturert for å forkorte den diagnostiske forsinkelsen. Ved diagnostisk usikkerhet er henvisning til gastroenterolog med interesse for funksjonelle tarmsykdommer begrunnet, særlig fordi behandlingsstrategien skiller seg fra konvensjonell antiemetisk terapi [4].

Kilder

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL m.fl. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1380-1392. PMID: 27147122
2. Blumentrath CG, Dohrmann B, Ewald N. Cannabinoid hyperemesis and the cyclic vomiting syndrome in adults: recognition, diagnosis, acute and long-term treatment. German Medical Science 2017;15:Doc06. PMID: 28400711
3. Aziz I, Palsson OS, Whitehead WE m.fl. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Associations for Rome IV Functional Nausea and Vomiting Disorders in Adults. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17(5):878-886. PMID: 29857155
4. Venkatesan T, Levinthal DJ, Tarbell SE m.fl. Guidelines on management of cyclic vomiting syndrome in adults by the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association. Neurogastroenterology and Motility 2019;31 Suppl 2:e13604. PMID: 31241819
5. Izagirre A, Sarasqueta C, Flores-Arriaga J m.fl. Worldwide Prevalence and Description of Cyclic Vomiting Syndrome According to the Results of the Rome Foundation Global Epidemiology Study. American Journal of Gastroenterology 2025;120(5):1108-1115. PMID: 39319824