🚫 Vasovagal synkope: diagnostikk, tilt-table-testing og behandling

Definisjon og patofysiologi

Vasovagal synkope er en form for nevrogen reflekssynkope som inngår i den bredere gruppen av reflekssyndromer, sammen med karotissinussyndrom og situasjonssynkope. Tilstanden oppstår som følge av autonom dysregulering i et strukturelt normalt hjerte, og kjennetegnes av en forbigående tap av bevisstheten som skyldes hypotensjon og/eller bradykardi.

Den patofysiologiske mekanismen er knyttet til en manglende effektiv refleksrespons på postural endring, venøs pooling (blodansamling) eller eksterne stimuli. Vasovagal synkope utløses klassisk etter inntak av oppreist stilling, eller etter smertefulle stimuli og emosjonell stress. Fysiologisk respons involverer en omfordeling av blodvolum og økt ventrikulær kontraktilitet. En overdreven aktivering av en sentral refleks fører til et stereotypisk responsmønster: først en økt hjertefrekvens, etterfulgt av et blodtrykksfall, og deretter en reduksjon i hjertefrekvensen som er karakteristisk for nevral mediert hypotensjon. Dette resulterer i redusert hjerteminuttvolum og en paradoksal vasodilatasjon med hypotensjon, og i mange tilfeller bradykardi.

De fleste tilfeller av vasovagal synkope innebærer en blanding av hypotensjon og bradykardi (mixed type). I noen tilfeller kan imidlertid pasienten ha en primært kardioinhibitorisk respons med uttalt bradykardi. Den kardioinhibitoriske komponenten skyldes i hovedsak sinusbradykardi, men forbigående AV-blokk kan også forekomme. Vasovagal synkope er svært utbredt, og rapporteres å ha inntruffet hos over 40 % av kvinner og 30 % av menn ved 60 års alder.

Klinisk bilde og symptomer

Sykdommen debuterer ofte med prodromalsymptomer. Pasientene opplever typisk svettesekresjon (diaphoresis), en følelse av varme og kvalme. I tillegg kan svimmelhet og palpitasjoner opptre ved overgang til oppreist stilling. Enkelte pasienter kan oppleve symptomer som ikke er direkte relatert til postural endring, slik som generell svakhet, fatigue, intolleranse for anstrengelse, skjelving, tåkesyn og kognitive symptomer ("brain fog").

Vasovagal synkope kan utløses av spesifikke provoserende faktorer som frykt, smerte, angst, intens emosjonell påkjenning, syn av blod, ubehagelige synsinntrykk og lukter, samt ortostatisk stress. Situasjonssynkope er en underkategori som utløses av spesifikke handlinger eller stimuli, for eksempel hoste, nysing, latter, vannlating, svelging, defekasjon eller postprandielt.

Vurdering og klinisk undersøkelse

Målet med den initielle evalueringen av pasienter med synkope er å fastslå om bevissthetstapet skyldtes en ekte synkope, å identifisere årsaken, og å vurdere risikoen for fremtidige episoder og alvorlig skade.

Den kliniske vurderingen bør starte med en grundig anamnese, inkludert detaljert spørsmål til eventuelle øyenvitner, samt en komplett somatisk og nevrologisk undersøkelse. Blodtrykk og hjertefrekvens bør måles i liggende stilling og etter 3 minutter i stående stilling for å avdekke ortostatisk hypotensjon.

Det er viktig å identifisere høyrisikofaktorer i anamnesen, som inkluderer nyoppstått brystsmerte, magesmerter, tungpustethet eller hodepine; synkope under anstrengelse eller i liggende stilling; plutselig debut av palpitasjoner etterfulgt av synkope; samt kjent alvorlig koronarsykdom eller strukturell hjertesykdom. Høyrisikofunn ved den kliniske undersøkelsen omfatter uforklart systolisk blodtrykk under 90 mmHg, mistanke om gastrointestinal blødning, vedvarende bradykardi (under 40 slag/minutt) og en udiagnostisert systolisk bilyd.

Diagnostikk

Elektrokardiogram (EKG)

Et 12-avlednings EKG bør utføres ved mistanke om synkope forårsaket av arytmi eller underliggende hjertesykdom. Relevante EKG-funn inkluderer bradyarytmier eller takyarytmier, AV-blokk, akutt myokardiskemi, gammel myokardinfarkt, lang QT-intervall og grenblokk (bundle branch block).

Bildediagnostikk

Ekkokardiografi bør utføres hos pasienter med kjent hjertesykdom, eller hvis det påvises avvik ved fysisk undersøkelse eller EKG. Ekkokardiografiske diagnoser som kan forårsake synkope inkluderer aortastenose, hypertrofisk kardiomyopati, hjertesvulster, aortadisseksjon og perikardtamponade. Ekkokardiografi spiller også en rolle i risikostratifikasjon for plutselig hjertedød basert på venstre ventrikels ejeksjonsfraksjon (LVEF). Skikthjerte-MR, CT og PET kan vurderes for vevskarakterisering ved spesifikke patologier assosiert med ledningsforstyrrelser, spesielt hos pasienter under 60 år.

Elektrofysiologi og overvåking

Invasive elektrofysiologiske studier (EPS) er indisert hos pasienter med strukturell hjertesykdom og EKG-abnormiteter der ikke-invasive undersøkelser ikke har gitt diagnose. Siden testen har lav sensitivitet og spesifisitet, bør den kun utføres ved høy pretest-sannsynlighet.

For pasienter med høy sannsynlighet for livstruende arytmi (f.eks. alvorlig koronarsykdom, strukturell hjertesykdom, ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi, trifascikulært hjerteblokk, lang QT, Brugada-syndrom, synkope under anstrengelse eller familiær forekomst av plutselig hjertedød), anbefales sykehusbasert overvåking. Kontinuerlig ambulatorisk EKG-overvåking anbefales ved hyppige episoder (daglig eller nesten daglig). For pasienter med mistenkte arytmier med lav risiko for plutselig hjertedød, benyttes loop recorders. Eksterne loop recorders benyttes ved episodefrekvens over én per måned, mens implanterbare loop recorders (ILR) benyttes ved sjeldnere episoder (mindre enn én gang i måneden) der omfattende utredning ikke har funnet årsaken. Overvåkingsvarigheten bør ideelt sett være minst dobbelt så lang som den interepisodiske tiden.

Tilt-table-testing

Tilt-table-testing (TTT) er en verdifull diagnostisk test for å bekrefte mistanke om nevral mediert synkope (NMS) når diagnosen er uavklart etter initiell evaluering. Testen er også av verdi for å diagnostisere psykogen pseudosynkope, samt for å avdekke ortostatisk hypotensjon og overdreven ortostatisk takykardi.

Pasienten plasseres i ryggleie på et vippebord, og etter en horisontal stabiliseringsfase på minst 20 minutter, vippes pasienten opp til en vinkel på 60–80 grader (oftest 70 grader) i 30–45 minutter. Fysiologisk respons gir en initiell økning i hjertefrekvens, etterfulgt av blodtrykksfall og deretter reduksjon i hjertefrekvens. Positive responser kan inndeles i kardioinhibitorisk, vasodepressor og blandet type. Induksjon av reflekshypotensjon/bradykardi uten reproduksjon av selve synkopen peker mot NMS, men er en mindre spesifikk respons. En positiv test er mest meningsfull når den reproducerer pasientens spontane symptomer. Testen har ingen verdi for å vurdere effekten av behandling for NMS.

Testens sensitivitet kan økes ved bruk av provoserende legemidler, men dette går på bekostning av spesifisiteten. Uten farmakologisk provokasjon er spesifisiteten estimert til 90 %. Følgende provokasjonsmetoder anses som diagnostisk likeverdige:

• Nitroglyserin: Sublingual nitroglyserin (spray eller tablett) i fast dose 300–400 µg administreres etter 20 minutter i oppreist stilling. Dette er enkelt å administrere og foretrkkes ofte.

• Isoproterenol: Intravenøs infusjon som startes på 1 µg/min og økes i trinn på 0,5 µg/min til symptomer oppstår, eller til en maksimal dose på 4 µg/min gis. Alternativt kan infusjonen økes fra 1 til 3 µg/min for å øke hjertefrekvensen til 25 % over baseline.

TTT er positiv hos to tredjedeler til tre fjerdedeler av pasienter som er mottakelige for nevral mediert synkope. Testen er reproduserbar hos ca. 80 %, men har en falsk-positiv rate på 10–15 %.

Kontraindikasjoner for TTT inkluderer alvorlig koronarsykdom med proximale koronarstenoser, kjent alvorlig cerebrovaskulær sykdom, alvorlig mitralklaffstenose og obstruksjon av venstre ventrikkels utløp (som aortastenose og hypertrofisk kardiomyopati).

Biomarkører og laboratoriefunn

Baseline laboratorieprøver er sjelden nyttige for å identifisere årsaken til synkope. Blodprøver bør kun tas ved mistanke om spesifikke tilstander, slik som myokardinfarkt, anemi og sekundær autonom svikt. Ved mistanke om spesifikke årsaker til bradykardi, kan målrettede laboratorieprøver være indisert, for eksempel thyroidfunksjonstester, Lyme-titer, digitalisnivå, kalium, kalsium og pH.

Behandling og håndtering, både akutt og langsiktig

Behandlingen av vasovagal synkope er primært forebyggende og langsiktig, da selve episoden er selvbegrensende. Førstevalg i behandlingen er livsstilstiltak. Farmakologisk behandling har i varierende grad effekt, og ingen behandling er pålitelig effektiv for flertallet av pasienter.

Livsstil og ikke-farmakologisk behandling

• Livsstilsendringer: Pasientopplæring, trygghetsskapende informasjon og unngåelse av utløsende faktorer er grunnleggende. Økt salt- og væskeinntak kan anbefales (med mindre det er kontraindisert).

• Fysiske mottrykksmanøvre: Anbefales for pasienter med vasovagal synkope og langvarig prodromalfase.

• Tilt-trening: Kan benyttes ved residiverende vasovagal synkope.

• Kompresjonsstrømper: Lårhøye støttestrømper kan være til hjelp for å motvirke venøs pooling.

• Trening: For pasienter med postural takykardisyndrom (POTS), som er en variant av en nevrokardiogen refleks, kan strukturerte utholdenhets- og styrketreningsprogrammer, startet med øvelser i liggende stilling, være nyttige i håndteringen.

Legemidler

Farmakologisk behandling kan vurderes ved hyppige episoder, selv om effekten ofte er begrenset. Følgende medikamenter har vært benyttet, alene eller i kombinasjon:

• Betablokkere

• Midodrin

• Fludrokortison

• Disopyramid

• Teofyllin

• Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI)

Pacemakerbehandling

Hos pasienter med en primært kardioinhibitorisk respons med uttalt bradykardi, kan pacemakerbehandling være aktuelt. En positiv kardioinhibitorisk respons under TTT forutsier med høy sannsynlighet asystolisk spontansynkope. Dobbeltkamre-pacing (DDD) foretrekkes generelt fremfor enkamre-pacing i høyre ventrikkelen for å motvirke blodtrykksfall og forhindre symptomresidiv. DDD-pacing benyttes ofte med en funksjon for rask pacing ved frekvensfall (rate-drop response). Små studier har indikert færre synkoperesidiv med DDD lukk-sløyfe-stimulering sammenlignet med konvensjonell DDD, men det foreligger foreløpig ingen formell anbefaling gitt mangelen på parallelle studier.

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Retningslinjene (ESC og ACC/AHA/HRS) legger vekt på en strukturert utredningsvei. Initiell evaluering med anamnese, klinisk undersøkelse og EKG er en Klasse I-anbefaling. Dersom den initielle evalueringen ikke gir en klar diagnose, bør målrettet testing vurderes (Klasse IIa). Dersom evalueringen indikerer reflekssynkope, bør TTT vurderes i en utvalgt gruppe pasienter (Klasse IIa).

For pasienter med strukturell hjertesykdom bør andre kardiovaskulære årsaker (som asystole og takyarytmier) utelukkes før en positiv TTT anses som diagnostisk for NMS. TTT er også indisert for å vurdere om NMS kan påvirke valg av behandling hos pasienter der årsaken til synkopen allerede er antatt fastslått (f.eks. asystole).

Nedenfor er et utvalg av spesifikke retningslinjeanbefalinger oppsummert:

Prognose og oppfølging

Selv om vasovagal synkope og beslektede autonome syndromer ikke er livstruende, kan tilstandene medføre betydelig nedsatt livskvalitet. Prognosen er i stor grad avhengig av underliggende tilstander. Hos pasienter med strukturelt normalt hjerte er risikoen for alvorlige hendelser lav, men episoden kan medføre fallskader. Oppfølging bør sikre adekvat hydrering og etterlevelse av livsstilsråd, samt evaluere behov for videre utredning dersom episoden endrer karakter, for eksempel ved debut av brystsmerter, anstrengelsesutløst synkope eller manglende prodromalfase. Kildematerialet dekker ikke spesifikke tidsintervaller for poliklinisk kontroll.