H2FPEF-score for hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon

Klinisk bakgrunn

Diagnosen hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF) er særlig vanskelig hos euvolemiske pasienter med anstrengelsesdyspné, men uten tydelige tegn til stuvning ved status, røntgen thorax eller biomarkører. Referansestandarden er invasiv hemodynamisk arbeidsbelastning med høyre hjertekateterisering, der hjertesvikt defineres som et pulmonalt kapillærtrykk (PCWP) i hvile ≥15 mmHg eller et PCWP under arbeid ≥25 mmHg [1]. Ettersom kateterisering er ressurskrevende og ikke kan tilbys alle pasienter med uforklart dyspné, trengs et ikke-invasivt verktøy som kan estimere sannsynligheten for HFpEF og dermed styre beslutningen om videre utredning. H₂FPEF-skåren ble utviklet for å fylle dette tomrommet og erstatte tidligere ekspertkonsensusalgoritmer som manglet empirisk validering [1].

Beregning av H₂FPEF

Skåren er en vektet additiv modell med seks variabler, hentet fra anamnese, medisinliste og standard ekkokardiografi:

$$\text{H}$$2\text{FPEF} = 2 \cdot H{\text{BMI}} + 1 \cdot H_{\text{med}} + 3 \cdot F + 1 \cdot P + 1 \cdot E + 1 \cdot F_{\text{fill}}

der:

• $H_{\text{BMI}} = 1$ hvis kroppsmasseindeks >30 kg/m² (Heavy), ellers 0
• $H_{\text{med}} = 1$ hvis ≥2 antihypertensive legemidler (Hypertensive), ellers 0
• $F = 1$ hvis atrieflimmer (paroksysmal eller persisterende), ellers 0
• $P = 1$ hvis ekkoestimert pulmonalarterietrykk (systolisk) >35 mmHg (Pulmonary hypertension), ellers 0
• $E = 1$ hvis alder >60 år (Elder), ellers 0
• $F_{\text{fill}} = 1$ hvis ekko E/e'-ratio >9 (Filling pressure), ellers 0

Skåren strekker seg fra 0 til 9. Atrieflimmer veier tyngst (3 poeng), fedme gir 2 poeng, og de øvrige variablene gir 1 poeng hver. Vektingen er basert på betakoeffisientene i den multivariable logistiske regresjonen i utledningskohorten [1].

Utledningskohorten besto av 414 konsekutive pasienter som ble henvist til Mayo Clinic, Rochester, for invasiv arbeidshemodynamikk på grunn av uforklart dyspné mellom 2006 og 2016 [1]. Av disse hadde 267 HFpEF, og 147 utgjorde kontroller med normale hemodynamikkverdier i hvile og under arbeid, noe som gir en HFpEF-prevalens på 64 %. Eksklusjonskriteriene omfattet ejeksjonsfraksjon <50 %, signifikant klaffesykdom, pulmonal arteriell hypertensjon, konstriktiv perikarditt, primær kardiomyopati og hjertetransplanterte pasienter [1]. En separat testkohort på 100 konsekutive pasienter (61 med HFpEF) ble brukt til intern validering [1].

Tolkning i praksis

Skåren oversettes til tre sannsynlighetsbånd med ulik klinisk handling:

Sannsynligheten øker trinnvis med skåren: oddsen for HFpEF fordobles for hvert poengtrinn (OR 1,98, 95 % KI 1,73–2,30) [1]. NT-proBNP tilfører ingen ytterligere diskriminerende informasjon utover skåren og skal ikke legges til som et sjuende trinn [1].

Validering og ytelse

I utledningskohorten ble det oppnådd en AUC på 0,841 (95 % KI 0,802–0,881), med opprettholdt ytelse i den uavhengige testkohorten (AUC 0,886) [1]. Bootstrap-validering med 1000 replikater ga en optimismekorrigert AUC på 0,838, noe som tyder på lav overtilpasning [1]. Kalibreringen var god, med nært samsvar mellom modellforutsagte og observerte HFpEF-prevalenser per poengverdi (Hosmer-Lemeshow p >0,1) [1]. Skåren overgikk både 2007- og 2016-utgaven av ESCs konsensusalgoritmer signifikant (AUC-differanse henholdsvis +0,169 og +0,173, begge p <0,0001) [1].

En multisentervalidering publisert i 2022 inkluderte 736 pasienter fra seks sentre i USA, Nederland, Danmark og Australia, med invasiv arbeidshemodynamikk som referansestandard [2]. HFpEF-prevalensen var 76 %. H₂FPEF oppnådde en AUC på 0,845 (95 % KI 0,810–0,875) og var signifikant overlegen HFA-PEFF-algoritmen (AUC 0,710, differanse −0,134, p <0,001) [2]. Den falskt negative raten ved lave poengverdier var 25 % for H₂FPEF sammenlignet med 55 % for HFA-PEFF [2].

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2026 sammenstilte ti studier og fant en samlet sensitivitet på 0,76 (95 % KI 0,56–0,87) og en samlet spesifisitet på 0,72 (95 % KI 0,59–0,82) for H₂FPEF, med AUC-verdier fra 0,74 til 0,886 [3]. Heterogeniteten var betydelig (I² = 84 % for sensitivitet). Et nøkkelfunn var at prevalensen av atrieflimmer i studiepopulasjonen forklarte 89,3 % av variansen i sensitivitet: i populasjoner med atrieflimmerprevalens over 50 % lå sensitiviteten over 99 %, mens den i populasjoner med lavere atrieflimmerprevalens sank til 58–84 % [3]. Dette gjenspeiler at atrieflimmer er den tyngst veiende variabelen i skåren. Studier med invasiv hemodynamikk som referansestandard viste høyere AUC (0,85) enn studier med klinisk diagnose som referanse (0,76) [3].

I en japansk prospektiv kohortstudie som omfattet 356 stabile polikliniske pasienter med kardiovaskulære risikofaktorer (gjennomsnittsalder 73,2 år, gjennomsnittsskår 3,1) predikerte H₂FPEF-skåren framtidige hjertesviktrelaterte hendelser (innleggelse eller kardiovaskulær død) i løpet av en oppfølging på i gjennomsnitt 517 dager, med en AUC på 0,77–0,78 [4]. Dette viser at skåren også har prognostisk verdi, selv om den primært er utviklet som et diagnostisk verktøy.

Begrensninger

Skåren gjelder bare pasienter med bevart ejeksjonsfraksjon (≥50 %) og uforklart anstrengelsesdyspné. Den skal ikke brukes hos pasienter med HFrEF, signifikant klaffesykdom, pulmonal arteriell hypertensjon, konstriktiv perikarditt eller primær kardiomyopati, ettersom disse tilstandene ble ekskludert i utledningskohorten [1].

Alle variabler er dikotomisert, noe som medfører informasjonstap. En pasient med BMI 31 får de samme 2 poengene som en med BMI 45, og en pasient med E/e'-ratio 9,1 får samme 1 poeng som en med E/e' 20. Den kontinuerlige versjonen av modellen presterte marginalt bedre (AUC-differanse +0,022, p = 0,03), men er mindre klinisk håndterlig [1].

De ekkokardiografiske variablene (PASP og E/e') er operatøravhengige og kan variere mellom undersøkere og apparater. PASP estimeres indirekte via hastigheten i trikuspidalregurgitasjonen og kan være vanskelig å måle hos pasienter uten tydelig regurgitasjon. E/e'-ratioen har begrenset pålitelighet ved atrieflimmer og ved vanskelig behandlbar hypertensjon med venstre ventrikkelhypertrofi.

Den store heterogeniteten i sensitivitet mellom studier, drevet av atrieflimmerprevalens, innebærer at skåren fungerer best i populasjoner der atrieflimmer er vanlig [3]. I populasjoner med lav atrieflimmerprevalens synker sensitiviteten betydelig, noe som øker risikoen for falskt negative resultater.

Intermediær skår (2–5) utgjør det største problemområdet: her kan skåren verken bekrefte eller utelukke HFpEF med tilstrekkelig sikkerhet, og ytterligere objektiv testing er indisert [1]. Å behandle en intermediær skår som om den var diagnostisk, er den vanligste feilen i klinisk bruk.

Kilder

1. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861–870. PMID: 29792299
2. Reddy YNV, Kaye DM, Handoko ML, m.fl. Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Among Patients With Unexplained Dyspnea. JAMA Cardiology. 2022;7(9):891–899. PMID: 35830183
3. Estes-Schmalzl KJ, Wolden M, Lefebvre KM. Diagnostic Accuracy of H₂FPEF and HFA-PEFF Algorithms for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF): A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Practice and Research. 2026;48(1):9–18. PMID: 41908354
4. Suzuki S, Kaikita K, Yamamoto E, m.fl. H₂FPEF Score for Predicting Future Heart Failure in Stable Outpatients With Cardiovascular Risk Factors. ESC Heart Failure. 2020;7(1):65–74. PMID: 31967406