Wells-score for lungeemboli

Klinisk bakgrunn

Lungeemboli kan ikke skilles sikkert fra andre årsaker til akutt dyspné eller brystsmerter med anamnese og klinisk undersøkelse alene. Samtidig er bildediagnostikk (CT av lungearteriene, CTPA) ressurskrevende, innebærer stråledose og kontrastrisiko, og har en høy andel negative undersøkelser. Wells-skåren fyller en funksjon som justering av sannsynligheten før test: den stratifiserer pasientene i risikogrupper, slik at en negativ D-dimer i lavrisikogruppen trygt kan utelukke lungeemboli uten videre utredning, mens høyrisikopasienter går direkte til bildediagnostikk [1]. Uten et strukturert anslag over pretestsannsynligheten blir D-dimer vanskelig å tolke, ettersom spesifisiteten er lav og verdien helt avhenger av pretestsannsynligheten.

Beregning av Wells

Skåren beregnes som summen av sju variabler:

$$\text{Wells} = 3,I_{\text{DVT}} + 3,I_{\text{PE mest sannsynlig}} + 1{,}5,I_{\text{HF}>100} + 1{,}5,I_{\text{imm/kirurgi}} + 1{,}5,I_{\text{tidligere PE/DVT}} + 1,I_{\text{hemoptyse}} + 1,I_{\text{malignitet}}$$

der hver $I$ har verdien 0 eller 1, og høyeste mulige skår blir 12,5.

Variablene er: Kliniske tegn på DVT (3 p), Lungeemboli er den mest sannsynlige diagnosen (3 p), Hjertefrekvens >100/min (1,5 p), Immobilisering ≥3 dager eller kirurgi innen 4 uker (1,5 p), Tidligere lungeemboli eller DVT (1,5 p), Hemoptyse (1 p) og Malignitet behandlet innen 6 måneder eller palliativ (1 p).

Utledningskohorten besto av pasienter med mistenkt lungeemboli i en prospektiv multisenterstudie i Canada [1]. Av 40 kliniske variabler ble sju valgt ut ved logistisk regresjon på 80 % av kohorten; de resterende 20 % ble brukt til intern validering. To klassifikasjonssystemer ble utviklet: ett tredelt (lav, intermediær, høy sannsynlighet) og ett todelt (lungeemboli henholdsvis sannsynlig og ikke sannsynlig). I utledningsmaterialet hadde 7,8 % av pasientene med skår ≤4 lungeemboli, men dersom D-dimer samtidig var negativ, sank andelen til 2,2 % (95 % KI 1,0–4,0) i utledningsdatasettet og 1,7 % i valideringsdatasettet [1]. Denne kombinasjonen forelå hos 46 % av pasientene.

Tolkning i praksis

Wells-skåren kan tolkes etter to systemer, og begge er akseptert i kliniske retningslinjer:

I det tredelte systemet gjelder lav sannsynlighet ved <2 poeng, intermediær ved 2–6 og høy ved >6. I det todelte systemet klassifiseres ≤4 som "lungeemboli ikke sannsynlig" og >4 som "lungeemboli sannsynlig". Det todelte systemet er enklere å bruke i en diagnostisk algoritme og er det vanligste i europeisk praksis: skår ≤4 kombinert med negativ D-dimer utelukker lungeemboli uten bildediagnostikk, og skår >4 fører direkte til CTPA uavhengig av D-dimer [1]. Ved intermediær sannsynlighet i det tredelte systemet kan en aldersjustert D-dimer-terskel (alder × 10 µg/L for pasienter >50 år) øke andelen pasienter der bildediagnostikk kan unngås [5].

Validering og ytelse

I en systematisk oversikt med 29 studier og 31 215 pasienter var den poolede forekomsten av lungeemboli 6 % i lavrisikogruppen, 23 % i den intermediære gruppen og 49 % i høyrisikogruppen for det tredelte Wells-systemet [2]. For det todelte systemet var forekomsten henholdsvis 8 % og 34 %.

En metaanalyse på individuelle pasientdata basert på 16 studier og 28 305 pasienter viste at Wells-skåren kombinert med D-dimer hadde en c-statistikk på 0,73 (95 % KI 0,70–0,75) for å predikere lungeemboli, mot 0,79 (95 % KI 0,76–0,81) ved strukturert klinisk anslag av pretestsannsynligheten [3]. En nyutviklet modell med objektive variabler og et interaksjonsledd for alder og D-dimer nådde c-statistikk 0,87 (95 % KI 0,85–0,89) med god kalibrering (O:E-forhold 0,99) [3].

I en nettverksmetaanalyse med 40 studier og 37 027 pasienter var det tredelte Wells-systemet adekvat for å utelukke lungeemboli (negativ likelihood ratio LR− 0,34, 95 % kredibelt intervall 0,25–0,45), mens det todelte systemet presterte markant dårligere (LR− 0,56, 95 % KI 0,45–0,68) [4]. Samme analyse fant at revidert Genève-skår var overlegen Wells når det gjaldt å tildele pasienter riktig til bildediagnostikk snarere enn D-dimer (LR+ 6,65 mot 5,59; diagnostisk oddsforhold 8,03 mot 7,40) [4].

I en direkte sammenlignende studie av 300 fortløpende pasienter var det ingen statistisk sikker forskjell i diskriminerende evne (AUC) mellom Wells-skåren og revidert Genève-skår, og ingen pasient med lav eller intermediær Wells-skår kombinert med normal D-dimer fikk venøs tromboembolisme i løpet av tre måneders oppfølging [6].

En metaanalyse på individuelle pasientdata med 7 268 pasienter fra seks prospektive studier viste at Wells ≤4 kombinert med negativ D-dimer hadde en sviktrate (oversett lungeemboli ved tre måneder) under 3 % i alle undersøkte undergrupper, inkludert pasienter ≥75 år og pasienter med malignitet [5]. Effektiviteten, altså andelen pasienter der bildediagnostikk kunne unngås, var 28 % med fast D-dimer-terskel (≤500 µg/L) og 33 % med aldersjustert terskel [5].

Begrensninger

Den mest omdiskuterte svakheten ved Wells-skåren er variabelen lungeemboli er den mest sannsynlige diagnosen, som krever en subjektiv klinisk vurdering [3, 4]. Denne vurderingen varierer mellom vurderende leger og er vanskelig å standardisere, og det er grunnen til at nyere modeller utelater den [3]. Den subjektive komponenten er også en forklaring på at revidert Genève-skår, som utelukkende bygger på objektive variabler, presterer minst like godt og i enkelte henseender bedre [4].

Utledningskohorten besto hovedsakelig av polikliniske pasienter i Canada. Ytelsen i materiale fra sengeposter er lavere, og særlig effektiviteten synker, ettersom D-dimer oftere er forhøyet hos inneliggende pasienter av andre grunner [5].

Wells-skåren er ikke utviklet for gravide kvinner, som ble ekskludert i utledningsmaterialet og i de fleste valideringsstudiene [3]. Hos gravide pasienter anbefales vanligvis bildediagnostikk ved klinisk mistanke uavhengig av skår, eventuelt med D-dimer i lavrisikotilfeller avhengig av lokal praksis.

Skåren må ikke forveksles med risikostratifisering etter påvist lungeemboli (PESI, sPESI), som handler om prognose og behandlingsintensitet snarere enn om diagnostikk. Wells-skåren er et pretestinstrument og angir ikke diagnostisk sikkerhet på egen hånd.

Kilder

1. Wells PS m.fl. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83(3):416–20. PMID: 10744147
2. Ceriani E m.fl. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010;8(5):957–70. PMID: 20149072
3. van Es N m.fl. Diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prediction model based on a patient data meta-analysis. Eur Heart J 2023;44(32):3073–3081. PMID: 37452732
4. Etemadi A m.fl. Comparative diagnostic accuracy of pre-test clinical probability scores for the risk stratification of patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. BMC Pulm Med 2025;25:162. PMID: 40200307
5. van Es N m.fl. Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165(4):253–61. PMID: 27182696
6. Klok FA m.fl. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2008;6(1):40–4. PMID: 17973649