🚫 Hjertesvikt med lett redusert ejeksjonsfraksjon

Definisjon og klassifikasjon

Hjertesvikt med lett redusert ejeksjonsfraksjon (HFmrEF) er et klinisk syndrom definert ved kombinasjonen av symptomer og/eller tegn på hjertesvikt og en venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) på 41–49 %. Tilstanden befinner seg i et mellomområde mellom hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF), definert ved en LVEF ≤40 %, og hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF), definert ved en LVEF ≥50 %.

Klassifikasjon etter ejeksjonsfraksjon er klinisk nyttig, men bør ikke oppfattes som en serie fullstendig avgrensede sykdommer. Hjertesvikt forekommer over hele spekteret av LVEF, og ekkokardiografisk måling er beheftet med betydelig variasjon. HFmrEF kan derfor representere flere klinisk forskjellige forløp:

• En pasient med forbedring av LVEF fra en tidligere verdi under 40 %.

• En pasient med reduksjon av LVEF fra en tidligere verdi på minst 50 %.

• En pasient med vedvarende lett redusert systolisk funksjon.

Denne dynamiske karakteren gjør tidligere bildediagnostikk særlig viktig ved tolkning av en aktuell LVEF på 41–49 %.

Diagnostisk fenotype

I motsetning til HFpEF er objektive holdepunkter for strukturell eller funksjonell hjerteabnormalitet eller forhøyede nivåer av natriuretiske peptider ikke obligatoriske ved HFmrEF når den kliniske diagnosen hjertesvikt er sikker og LVEF-målingen er pålitelig. Slike funn øker likevel den diagnostiske sikkerheten.

Symptomer alene er ikke tilstrekkelig. Anemi og pulmonal, renal, tyreoidea- eller leversykdom kan gi et tilsvarende symptombilde; i fravær av hjertedysfunksjon oppfyller disse tilstandene ikke definisjonen av hjertesvikt. De kan imidlertid forekomme samtidig med hjertesvikt og forverre syndromet.

Epidemiologi og klinisk fenotype

Hjertesvikt med LVEF over 40 %—som omfatter HFmrEF og HFpEF—utgjør omtrent halvparten av pasientene med symptomatisk hjertesvikt. Disse pasientene har betydelig morbiditet og mortalitet, til tross for ofte høy byrde av ikke-kardiovaskulære komorbiditeter.

HFmrEF har kliniske kjennetegn som i gjennomsnitt ligner mer på HFrEF enn på HFpEF. Pasientene er oftere menn og yngre enn pasienter med HFpEF og har større sannsynlighet for koronarsykdom, som foreligger hos omtrent 50–60 % av pasientene. Atrieflimmer og ikke-kardiovaskulære komorbiditeter forekommer derimot sjeldnere enn ved HFpEF.

Den kliniske populasjonen er heterogen fordi HFmrEF-området omfatter både pasienter med bedring av systolisk funksjon og pasienter med forverring fra tidligere bevart LVEF. Denne heterogeniteten er relevant for valg av behandling og prognose.

Patofysiologi

Den definerende fysiologiske abnormaliteten er hjertesvikt med lett nedsatt systolisk funksjon i venstre ventrikkel. Syndromet er grunnleggende et uttrykk for nedsatt hjertefunksjon, der hjertet ikke kan opprettholde en blodstrøm som står i forhold til kroppens behov, eller bare kan gjøre det på bekostning av forhøyede fylningstrykk.

Stuvning og forhøyede fylningstrykk gir det karakteristiske kliniske syndromet med tungpust, tretthet og ødemer. De underliggende mekanismene er ikke ensartede i HFmrEF-populasjonen. Noen pasienter har en patofysiologisk profil som ligger nærmere HFrEF, mens andre har trekk som overlapper med HFpEF, blant annet unormal relaksasjon og fylling av venstre ventrikkel.

Hypertensjon og diabetes kan bidra til utvikling av hjertesvikt ved både bevart og lett redusert EF, og fedme anerkjennes i økende grad som en mulig medvirkende faktor. Koronarsykdom er særlig relevant ved HFmrEF og kan utgjøre et viktig substrat for dysfunksjon i venstre ventrikkel.

Ettersom LVEF kan bedres eller forverres over tid, bør fenotypen forstås som et punkt på et kontinuum snarere enn som en permanent biologisk kategori. Serielle vurderinger kan derfor avdekke klinisk viktig endring i systolisk funksjon.

Klinisk presentasjon og symptomer

HFmrEF presenterer seg med typiske manifestasjoner av hjertesvikt:

• Tungpust

• Tretthet

• Perifere eller systemiske ødemer

• Andre symptomer og tegn som kan tilskrives stuvning eller redusert hjertefunksjon

Tegn kan mangle ved tidlig sykdom og kan også mangle hos pasienter som får effektiv behandling. Fravær av tegn utelukker derfor ikke HFmrEF.

Den kliniske presentasjonen kan påvirkes betydelig av samtidige tilstander. Atrieflimmer, koronarsykdom, hypertensjon, diabetes, fedme og andre komorbiditeter kan bidra til symptomene, vanskeliggjøre vurderingen og øke den samlede risikoen. Ikke-kardiovaskulære sykdommer—inkludert anemi og pulmonal, renal, tyreoidea- eller leversykdom—kan etterligne eller forverre hjertesviktsymptomer.

HFmrEF kan påvises både ved ambulant kronisk hjertesvikt og ved en dekompensert presentasjon. Kildematerialet gir ikke et detaljert symptombasert skille mellom disse kliniske situasjonene eller spesifikke terskelverdier for akuttbehandling.

Utredning og klinisk undersøkelse

Utredningen begynner med å bekrefte et hjertesviktsyndrom, ikke bare med å påvise en LVEF i området 41–49 %. Den kliniske vurderingen bør avklare om symptomer og/eller tegn er forenlige med stuvning eller redusert hjertefunksjon, og bør ta hensyn til alternative og samtidige årsaker til tungpust, tretthet og ødemer.

Kliniske funn kan mangle, særlig ved tidlig sykdom eller optimalt behandlet sykdom. Klinisk mistanke bør derfor ikke avvises fordi det ikke påvises tydelig stuvning ved undersøkelsen.

Vurderingen bør også søke etter holdepunkter for strukturell hjertesykdom og samtidige tilstander. Funn som støtter HFmrEF, omfatter:

• Økt venstre atriestørrelse

• Venstre ventrikkelhypertrofi

• Ekkokardiografiske tegn til nedsatt eller unormal fylling av venstre ventrikkel

• Kliniske holdepunkter for koronarsykdom eller atrieflimmer

Den underliggende etiologien bør utredes systematisk. Det tilgjengelige kildematerialet angir at denne utredningen inngår i bredere diagnostiske forløp for hjertesvikt, men gir ikke den fullstendige etiologiske utredningsprotokollen.

Diagnostikk

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er den vanligste metoden for måling av LVEF og er sentral for å etablere HFmrEF. En verdi på 41–49 %, i nærvær av symptomer og/eller tegn på hjertesvikt, oppfyller definisjonens EF-komponent.

Ekkokardiografi bidrar også til å identifisere funn som støtter diagnosen, blant annet:

• Venstre ventrikkelhypertrofi

• Økt venstre atriestørrelse

• Unormal fylling av venstre ventrikkel eller andre mål forenlige med forhøyede fylningstrykk

• Strukturell hjertesykdom

Variasjonen som er forbundet med ekkokardiografisk måling av EF, bør erkjennes, særlig når verdien ligger nær en klassifikasjonsgrense. Tolkningen styrkes ved gjennomgang av tidligere undersøkelser og vurdering av endringens retning over tid.

Kardial magnetresonans og nukleære teknikker

Når ekkokardiografi ikke gir en pålitelig vurdering av EF, kan kardial magnetresonanstomografi benyttes. Nukleære teknikker beskrives som et alternativ, men er sjelden nødvendige.

Andre diagnostiske metoder

Kildematerialet identifiserer flere metoder som er relevante ved utredning av pasienter med HFpEF og HFmrEF, blant annet mer detaljert ekkokardiografisk vurdering, kardial magnetresonans, arbeidsbelastnings- eller diastolisk stresstest, invasiv hemodynamisk vurdering og kardiopulmonal arbeidsbelastningstest. Materialet gir imidlertid ikke tilstrekkelige prosedyrekriterier eller terskelverdier til å definere rutinemessig bruk spesifikt ved HFmrEF.

Biomarkører og laboratoriefunn

Natriuretiske peptider støtter diagnosen HFmrEF. De angitte grenseverdiene i retningslinjene er:

• BNP ≥35 pg/mL

• NT-proBNP ≥125 pg/mL

Forhøyede konsentrasjoner av natriuretiske peptider gjør HFmrEF mer sannsynlig, men er ikke obligatoriske når den kliniske diagnosen hjertesvikt er sikker og LVEF er målt pålitelig.

Tolkningen av natriuretiske peptider bør skje i sammenheng med hele den kliniske vurderingen. Kildematerialet påpeker spesifikt at ikke-kardiovaskulære sykdommer kan gi symptomer som ligner hjertesvikt, og at de kan forekomme samtidig med eller forverre hjertesvikt. Det gir ikke en fullstendig redegjørelse for hvordan de enkelte komorbiditetene påvirker konsentrasjonen av natriuretiske peptider.

Andre laboratorieprøver, biomarkørterskler og kontrollintervaller er ikke spesifisert i det tilgjengelige materialet.

Behandling og oppfølging

Generelle prinsipper

Behandlingen bør rette seg både mot stuvning og mot de kardiovaskulære tilstandene som bidrar til syndromet. HFmrEF har historisk hatt et begrenset prospektivt, randomisert kunnskapsgrunnlag som utelukkende er rettet mot denne fenotypen. Behandlingsanbefalingene er derfor mindre entydige enn ved HFrEF og bygger delvis på subgruppeanalyser og evidens fra tilgrensende EF-kategorier.

Den terapeutiske tilnærmingen bør ta hensyn til:

• Aktuelle symptomer og stuvning

• Tidligere LVEF og utviklingen av ventrikkelfunksjonen

• Koronarsykdom

• Atrieflimmer

• Hypertensjon

• Diabetes

• Fedme og andre komorbiditeter

• Pasientens respons på og toleranse for behandlingen

Diuretika

Diuretika er fortsatt den viktigste behandlingen for å kontrollere stuvning ved HFmrEF. De brukes for å redusere væskeoverbelastning og tilhørende symptomer. Kildematerialet angir ikke spesifikke diuretika, doseringsregimer, titreringsplaner eller krav til laboratorieoppfølging.

Diuretikabehandlingen er primært rettet mot symptomatisk avsvelling og bør integreres med behandling av den underliggende hjertesykdommen og komorbiditetene.

Sykdomsmodifiserende behandling

Evidens tyder på at noen behandlinger som er etablert ved HFrEF, også kan være til nytte for pasienter med HFmrEF, særlig for dem som ligger nærmere området med redusert EF. Behandlingene som er identifisert, omfatter:

• Angiotensinkonverterende enzymhemmere

• Angiotensinreseptorblokkere

• Betablokkere

• Mineralkortikoidreseptorantagonister

• Sakubitril/valsartan

Kunnskapsgrunnlaget beskrives ikke som tilstrekkelig robust til å støtte sterke, fenotypespesifikke anbefalinger for hver behandling hos alle pasienter med HFmrEF. Behandlingsbeslutninger bør derfor individualiseres, med særlig oppmerksomhet på pasientens kliniske fenotype og tidligere eller aktuell LVEF.

Natrium-glukose-kotransportør-2-hemmere

Natrium-glukose-kotransportør-2-hemmere har vist nytte over hele spekteret av ejeksjonsfraksjon. Det tilgjengelige materialet angir at effekten ikke avtar når EF øker, og at disse legemidlene nå bør betraktes som standardbehandling ved hjertesvikt, inkludert HFpEF og HFmrEF.

Kildematerialet angir ikke legemiddelspesifikke doser, renale terskelverdier eller praktiske instruksjoner for oppstart og oppfølging.

Sakubitril/valsartan og blokkering av renin–angiotensinsystemet

Pasienter med HFmrEF kan ha nytte av behandlinger som brukes ved HFrEF, inkludert blokkering av renin–angiotensinsystemet og sakubitril/valsartan. Evidensen er særlig relevant for overlappet mellom HFmrEF og HFrEF, men materialet angir ikke legemiddeldoser, måldoser eller sammenlignende behandlingsalgoritmer.

Betablokkere og mineralkortikoidreseptorantagonister

Betablokkere og mineralkortikoidreseptorantagonister inngår blant behandlinger som kan vurderes ved HFmrEF på grunnlag av evidens ekstrapolert fra andre EF-kategorier. Det tilgjengelige materialet angir ikke seleksjonskriterier, dosering eller krav til oppfølging.

Behandling av assosiert sykdom

Den høye forekomsten av koronarsykdom og hyppige tilstedeværelsen av hypertensjon, diabetes, fedme og atrieflimmer gjør behandling av assosiert sykdom til en viktig del av oppfølgingen. Disse tilstandene kan bidra til utvikling og progresjon av HFmrEF og øke pasientens samlede risiko.

Spesifikke anbefalinger for revaskularisering, rytmebehandling, antikoagulasjon, blodtrykksmål, vektbehandling eller diabetesbehandling er ikke angitt i kildematerialet og kan derfor ikke utdypes her.

Retningslinjeorientert behandlingssammendrag

Det retningslinjebaserte terapeutiske standpunktet kan oppsummeres slik:

Det er ikke angitt spesifikke legemiddeldoser, behandlingsrekkefølge eller styrke- og evidensgrader for anbefalingene i kildematerialet.

Prognose

HFmrEF er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. I ambulante populasjoner er mortaliteten i gjennomsnitt lavere enn ved HFrEF og ligner mer på den som observeres ved HFpEF. HFmrEF bør likevel ikke betraktes som en godartet tilstand eller som en tilstand med lav risiko.

Blant pasienter som er innlagt med dekompensert hjertesvikt, er langtidsutfallene dårlige på tvers av EF-kategoriene. Det tilgjengelige materialet angir at reinnleggelse etter utskrivning og langtidsmortalitet er tilsvarende høy ved HFpEF og HFrEF, og viser utfallsdata med sammenlignbar femårsmortalitet og reinnleggelsesbyrde på tvers av grupper med redusert, grenseland/lett redusert og bevart EF. Pasienter med bevart eller lett redusert EF kan ha en større byrde av ikke-kardiovaskulære komorbiditeter, noe som bidrar til ikke-kardiovaskulære reinnleggelser og dødsfall.

Prognosen påvirkes av pasientens kliniske forløp. HFmrEF som skyldes bedring fra tidligere redusert EF, er klinisk forskjellig fra HFmrEF som skyldes forverring fra tidligere bevart funksjon, selv om kildematerialet ikke angir separate utfallsestimater for disse gruppene.

Oppfølging

Oppfølgingen bør omfatte ny vurdering av symptomer, stuvning, behandlingsrespons og ventrikkelfunksjon. Fordi HFmrEF kan gjenspeile bedring fra eller forverring til en annen EF-kategori, er serielle ekkokardiografiske undersøkelser og gjennomgang av tidligere LVEF klinisk viktig ved endring i symptomer eller når behandlingsbeslutninger avhenger av fenotypen.

Den videre oppfølgingen bør også omfatte tilstander som bidrar til HFmrEF og prognosen, særlig koronarsykdom, hypertensjon, diabetes, fedme, atrieflimmer og andre komorbiditeter. Kildematerialet identifiserer tverrfaglig behandling, oppfølging ved kronisk hjertesvikt og biomarkøroppfølging som komponenter i retningslinjebasert behandling, men gir ikke en detaljert oppfølgingsplan eller spesifikke kontrollintervaller.

Hovedpunkter

• HFmrEF defineres ved symptomer og/eller tegn på hjertesvikt med en LVEF på 41–49 %.

• Forhøyede nivåer av natriuretiske peptider, økt venstre atriestørrelse, venstre ventrikkelhypertrofi og unormal fylling av venstre ventrikkel støtter diagnosen, men er ikke obligatoriske når den kliniske diagnosen og LVEF-målingen er sikre.

• HFmrEF er en heterogen og dynamisk fenotype som kan representere bedring fra HFrEF eller forverring fra HFpEF.

• Koronarsykdom er vanlig, mens atrieflimmer og ikke-kardiovaskulær komorbiditet forekommer sjeldnere enn ved HFpEF.

• Diuretika brukes for å kontrollere stuvning.

• Behandlinger som brukes ved HFrEF—inkludert blokkering av renin–angiotensinsystemet, betablokkere, mineralkortikoidreseptorantagonister og sakubitril/valsartan—kan være til nytte for utvalgte pasienter.

• SGLT2-hemmere bør vurderes som standardbehandling over hele EF-spekteret ved hjertesvikt.

• Til tross for generelt lavere mortalitet enn ved HFrEF i ambulante kohorter, er HFmrEF forbundet med betydelig morbiditet, mortalitet og risiko for reinnleggelse.