EGSYS-score for synkope

Klinisk bakgrunn

Synkope er et vanlig symptom i akuttmottaket, og den kliniske utfordringen er å skille pasienter med kardial årsak, som kan trenge akutt utredning og innleggelse, fra dem med refleksmediert eller annen godartet årsak. Anamnese og klinisk status gir ofte holdepunkter, men enkeltfunn har moderat diskriminerende evne. EGSYS-skåren ble utviklet nettopp for å strukturere den initiale vurderingen og samle de kliniske variablene som best skiller kardial synkope fra andre årsaker, allerede før avansert utredning er igangsatt.

Skåren er et diagnostisk, ikke et prognostisk, instrument. Formålet er å anslå sannsynligheten for at årsaken til synkopen er kardial, ikke å predikere død eller alvorlige hendelser på kort sikt. Dette skiller EGSYS fra andre synkoperegler, som San Francisco Syncope Rule, som først og fremst tar sikte på å predikere alvorlige utfall.

Beregning av EGSYS

EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) beregnes som summen av seks kliniske variabler, der fire bidrar positivt og to negativt:

$$\text{EGSYS} = 3 \times (\text{Avvikende EKG og/eller hjertesykdom}) + 4 \times (\text{Palpitasjoner før synkope}) + 3 \times (\text{Synkope ved anstrengelse}) + 2 \times (\text{Synkope i liggende}) - 1 \times (\text{Autonome prodromalsymptomer}) - 1 \times (\text{Utløsende/predisponerende faktorer})$$

Hver variabel er binær (Ja = 1, Nei = 0). Poengintervallet strekker seg fra $-2$ til $+12$.

Variablene som gir negative poeng, autonome prodromalsymptomer (kvalme/oppkast) og utløsende/predisponerende faktorer (varmt miljø, langvarig ståing, frykt/smerte/følelsesmessig påkjenning), er typiske for refleksmediert synkope. Fravær av dem styrker mistanken om kardial årsak, og derfor trekkes de fra skåren.

Utledningsstudien ble gjennomført som en prospektiv kohortstudie ved 14 allmennsykehus i Italia [1]. Til sammen 516 fortløpende pasienter med uforklart synkope ble henvist akutt til akuttmottakene. Kohorten ble delt i en utledningskohort på 260 pasienter, der de prediktive variablene ble identifisert og poengsettingen utviklet, og en valideringskohort på 256 pasienter, der modellen ble testet. Diagnostikken fulgte ESCs retningslinjer for synkope, og utfallet var diagnosen kardial synkope, fastslått etter fullført utredning. I løpet av en gjennomsnittlig oppfølging på 614 dager ble også dødeligheten registrert.

I utledningskohorten identifiserte en skår på 3 eller høyere kardial synkope med høy sensitivitet (95 prosent i utledningskohorten, 92 prosent i valideringskohorten), men moderat spesifisitet (henholdsvis 61 og 69 prosent) [1]. Pasienter med skår 3 eller høyere hadde også betydelig høyere dødelighet i oppfølgingsperioden: 17 prosent mot 3 prosent i utledningskohorten og 21 prosent mot 2 prosent i valideringskohorten, begge med p < 0,001 [1].

Tolkning i praksis

Terskelen på 3 poeng er den etablerte grenseverdien som brukes både i utledningsstudien og i etterfølgende valideringer. Skåren tolkes som et sannsynlighetsanslag, ikke som en sikker diagnose.

En skår under 3 utelukker ikke kardial synkope med sikkerhet. Sensitiviteten er høy, men ikke perfekt, og klinisk vurdering av pasientens helhetsbilde må alltid veie med. Omvendt gjelder at en skår på 3 eller høyere ikke bekrefter kardial årsak, ettersom spesifisiteten er moderat. Falskt positive resultater forekommer, særlig hos eldre pasienter med avvikende EKG av annen årsak enn den som utløste synkopen.

Validering og ytelse

Den eksterne valideringen av EGSYS er begrenset, men stemmer i hovedsak med utledningsstudien. I en prospektiv validering ved tre universitetssykehus i Teheran ble 198 pasienter med synkope inkludert, hvorav 115 (58 prosent) hadde kardial årsak [2]. Arealet under ROC-kurven var 0,82 for den univariate og 0,81 for den multivariate modellen, noe som indikerer god diskriminerende evne [2]. Ved terskelen 3 poeng var sensitiviteten henholdsvis 86 prosent (univariat) og 91 prosent (multivariat), og spesifisiteten 68 og 57 prosent [2]. Sensitiviteten ligger altså noe lavere enn i utledningskohorten, mens spesifisiteten er i samme størrelsesorden.

En systematisk oversikt i JAMA i 2019, som sammenstilte 11 studier av klinisk undersøkelse ved mistenkt kardial synkope, inkluderte to prospektive valideringer av EGSYS [3]. Forfatterne fant at en skår under 3 var assosiert med lavere sannsynlighet for kardial synkope, med sensitivitet 89 til 91 prosent og spesifisitet 69 til 73 prosent, svarende til en negativ sannsynlighetskvotient på 0,12 til 0,17 [3]. Oversikten støtter altså at EGSYS først og fremst er sterk som utelukkende instrument: en lav skår reduserer sannsynligheten for kardial synkope betydelig.

I en retrospektiv sammenligning av EGSYS og OESIL-skåren på 153 pasienter i Tsjekkia fant man at begge poengsystemene kunne skille kardial fra ikke-kardial synkope med statistisk signifikant forskjell mellom gruppene [4]. Forfatterne anbefalte EGSYS for akutt håndtering fordi den kombinerte høy sensitivitet med god spesifisitet.

Kalibrering er ikke rapportert systematisk i noen av de tilgjengelige studiene, noe som utgjør et hull i dokumentasjonen.

Begrensninger

EGSYS ble utviklet for pasienter som oppsøker akuttmottak med synkope, og der årsaken innledningsvis er uklar. Skåren gjelder ikke for pasienter der anamnese eller initial undersøkelse allerede gir en klar diagnose, og den er ikke validert for barn. En studie av EGSYS i poliklinisk sammenheng, der pasientene allerede hadde gjennomgått medisinsk vurdering før poengsettingen, viste markant lavere sensitivitet (48 prosent) ved terskelen 3, mens spesifisiteten steg til 78 prosent [5]. Dette tyder på at instrumentet taper verdi når pretestsannsynligheten allerede er justert gjennom tidligere utredning.

De negative poengtrinnene for autonome prodromalsymptomer og utløsende faktorer bygger på tilstedeværelse av bestemte symptomer (henholdsvis kvalme/oppkast og varmt miljø, langvarig ståing, frykt/smerte/følelsesmessig påkjenning). Fravær av disse symptomene gir 0 poeng, ikke minuspoeng, noe som innebærer at en pasient uten verken kardiale tegn eller refleksmedierte prodromer kan havne på null poeng, en grenseverdi der tolkningen blir usikker.

En viktig fallgruve er at variabelen "Avvikende EKG og/eller hjertesykdom" er slått sammen. Et avvikende EKG av ikke-kardial årsak, for eksempel uspesifikke ST-T-forandringer hos en eldre pasient, kan gi 3 poeng og dermed drive skåren opp til terskelen for kardial synkope uten at sannsynligheten faktisk er forhøyet. Vurderingen av EKG krever klinisk tolkning og bør ikke poengsettes mekanisk uten kontekst.

Det finnes ingen publiserte kalibreringsdata, og den eksterne valideringen er geografisk begrenset til Iran, Tsjekkia og Portugal. Overførbarheten til skandinaviske populasjoner er ikke direkte prøvd.

Kilder

1. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, m.fl. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94(12):1620-6. PMID: 18519550
2. Kariman H, Harati S, Safari S, m.fl. Validation of EGSYS Score in Prediction of Cardiogenic Syncope. Emerg Med Int 2015;2015:515370. PMID: 26649200
3. Albassam OT, Redelmeier RJ, Shadowitz S, m.fl. Did This Patient Have Cardiac Syncope?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321(24):2448-2457. PMID: 31237649
4. Plasek J, Doupal V, Fürstova J, m.fl. The EGSYS and OESIL risk scores for classification of cardiac etiology of syncope: comparison, revaluation, and clinical implications. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2010;154(2):169-73. PMID: 20668500
5. de Sousa Bispo J, Azevedo P, Mota T, m.fl. EGSYS score for the prediction of cardiac etiology in syncope: Is it useful in an outpatient setting? Rev Port Cardiol 2020;39(5):255-261. PMID: 32534800